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¿YO SOY YO?

Francisco de Sande Díaz


Servicio de Psiquiatría
CHUB
Objetivos
► Presentación y discusión del caso
ƒ Evolución,
ƒ posibilidades terapéuticas,
ƒ significado síntomas …
► Epilepsia
y alteraciones cognitivas
► Tumor disembrioplásico
Caso clínico I
► Motivo de Consulta:
► Solicitud de valoración psiquiátrica, a
petición de la madre, porque lo encuentra
“triste, decaído”.
Caso clínico II
► Antecedentes personales somáticos:
ƒ desviación del tabique nasal
ƒ estrabismo
ƒ epilepsia temporal>lobectomía temporal anterior
ƒ Luxación recidivante del hombro durante crisis epilépticas.
ƒ No Hábitos tóxicos.

► Antecedentes familiares:
ƒ abuela materna “depresión, hipocondría”.
ƒ Tía materna en tratamiento por “depresiones”.
ƒ Bisabuela con trastorno psiquiátrico NE.
ƒ Madre en tratamiento para epilepsia postraumática.
ƒ Primos diagnosticados de epilepsia.
Caso clínico III
► Menor de dos hermanos. Cuatro años de
diferencia entre ambos.
► No son referidas problemas durante el embarazo y
parto.
► Dos años; la madre nota que “su desarrollo no era
igual al de los otros niños”
► Entre los cuatro y los doce años diagnosticado de:
ƒ epilepsia sensitivo motora,
ƒ crisis de ausencias,
ƒ atrofia subcortical,
ƒ dislalia/dislexia.
Caso clínico IV
► 16 años valoración psicopedagógica -a petición
de Centro y padres-, dado el bajo rendimiento
escolar.
► Se diagnostica de un coeficiente intelectual
límite-normal bajo medido con WISC (Escala
de Inteligencia Weshsler para niños).
(cuadro)
Estudio psicométrico
WISC CI VERBAL: 79
CI MANIPULATIVO: 87
CI TOTAL 81

PICQ-VAYER Coordinación manual: 11 años


PSICOMOTRICIDAD C. Dinámica: 11
Equilibración: 10,5
Rapidez: 10,5
Organización del espacio: 11
Lateralidad:diestro
BENDER Normal-bajo. (11)
Atención-memoria
Personalidad Si anomalías. Tranquilo, comunicativo,
Proyectivos introvertido, pco control emocional, aceptado por
los demás, adaptado. Celoso y envidioso de su
hermana
Caso V
► 16 y los 17 años:
ƒ Neurología por cefaleas.
ƒ Psiquiatría: tratamiento psicofarmacológico con
haloperidol que la familia no administra, tras
hacer ciertas referencias de tipo persecutorio.
► 18 años:
ƒ psicólogo particular por presentar problemas en
los procesos de aprendizaje y en “la esfera de
desarrollo personal”.
Caso VI
► 23 años:
ƒ intervenido quirúrgicamente, realizándose
lobectomía temporal derecha por epilepsia
refractaria a tratamiento. Se constata en la
anatomía patológica tumor neuroepitelial
disembrioplásico
Caso VII
► Comenzó seguimiento por psiquiatría en Marzo de 2001.
► Primera entrevista fue realizada sin el paciente, sólo la
madre.
ƒ La madre reconoce la sobreprotección paternal.
► Sucesivas entrevistas, con el paciente, se objetiva;
ƒ Contacto psicótico, con una actitud tensa y suspicaz.
ƒ Discurso laxo y con cierto grado de disgregación. Tendencia al
relleno en el lenguaje y tangencialidad. Concreto con dificultades en
la abstracción.
ƒ Se aprecia, en la exploración del curso y contenido del pensamiento,
paranoidismo, autorreferencialidad y bloqueos.
ƒ Destaca también una importante irritabilidad y alta sensibilidad al
rechazo y a la crítica.
ƒ Así mismo el paciente muestra una llamativa autoexigencia la cual
es planteada como una posible introyección de la exigencia paterna.
ƒ Ausencia de conciencia de limitaciones o déficit.
ƒ Síntomas de carácter obsesivo con ciertos rituales,
fundamentalmente de lavado que provocan un mayor
enlentecimiento psicomotor.
Caso VIII
► Esiniciado tratamiento con risperidona
(3mg/d) siendo diagnosticado de trastorno
psicótico.
Caso IX
► Junio 2001 es valorado por el psiquiatra de
la empresa para la cual trabaja:
ƒ cambios orgánicos de la personalidad y
sintomatología psicótica relacionada con la
lesión cerebral.
ƒ “cierto grado de inmadurez y actitudes
desafiantes y manipuladoras con características
funcionales y relacionadas con el manejo
conductual de la familia”.
Caso X [evolución]
► Seguido por el servicio de Neurología:
ƒ sucesivos ajustes de tratamiento antiepiléptico debido al mantenimiento de
crisis convulsivas.
► En posteriores revisiones durante este año se observa mejoría
sintomática tanto de la sintomatología psicótica como conductual.
► Aceptable rendimiento laboral, trabajando en la misma empresa del
padre, aunque verbaliza quejas de falta de tiempo para terminar las
tareas encomendadas “porque tardo 25 minutos en lo que otros tardan
cinco”.
► A nivel social mantiene relación con su grupo de amigos habitual
aunque con cierto distanciamiento afectivo.
► En ocasiones presenta marcadas actitudes de desinhibición conductual
con descontextualización de sus actos en determinadas situaciones.
► Realiza algunas actividades de carácter socializador como grupos de
teatro.
► Construye puzzles para mejorar la función práxica.
Caso XI [evolución]
► Se aplica PIEN-Test Barcelona;
ƒ disminución del lenguaje oral elaborado y provocado. También a
nivel escrito.
ƒ Dificultades en la atención visual, coordinación vasomotora y en la
coordinación bilateral.
ƒ Déficit en la memoria verbal inmediata, diferida y remota (Pc 10).
Aprendizaje memorístico Pc 60. Memoria visual: Pc 30.
ƒ La capacidad de abstracción y asociación se encuentra por debajo
del percentil 10
ƒ La capacidad de cálculo en torno al 20.
► Con 26 años se añade al tratamiento psicofarmacológico
sertralina (100mg/d) debido a la persistencia de
sintomatología obsesiva. Posteriormente es retirada dada
la escasa eficacia y el aumento de inquietud psicomotriz.
Caso XII [evolución]
► La evolución fluctuante alternándose periodos de aumento de alteraciones
psicopatológicas y conductuales con periodos en los que el comportamiento se
acomoda de manera correcta a las situaciones.
► Conductas de desinhibición social y sexual, sin adecuación al entorno, con
ausencia de capacidad para captar el significado social de sus actos.
ƒ La mayoría de estos hechos son negados por el paciente en un principio para
posteriormente reconocerlos pero racionalizándolos.
► Conductas compulsivas con rituales de limpieza,…
► Pobre control de impulsos llegando a producirse lesiones (luxación del hombro,
esguince de tobillo) si bien existen periodos de mayor enlentecimiento
psicomotor.
► Progresivamente más marcado el déficit atencional, con bloqueos del
pensamiento, retardo en las respuestas, pararrespuestas…
► La capacidad de comprensión del lenguaje es pobre resultando muy difícil la
interpretación del paraverbal.
► La adaptación a nuevas situaciones es pobre.
Caso XIII [evolución]
► Presencia de “voces fuera de mi cabeza que me llaman y me recuerdan
lo que he hecho”.
ƒ Previamente soliloquios y puntualmente pseudoalucinaciones auditivas en
forma de voces.
► Síntomas afectivos:
ƒ llanto frecuente, tristeza, baja autoestima, pérdida de esperanza,
sentimientos de soledad.
► Quejas del paciente hacia los padres y el grado de exigencia de éstos
sobre su funcionamiento.

► Pérdida del contacto social con amistades

► Pierde el trabajo y se gestiona la Incapacidad Laboral Absoluta.

► Los padres inician tratamiento psicoterapéutico de apoyo y en pareja.

► Realización de SPECT cerebral. Los padres no accedieron a la misma.


Caso XIV [evolución]
► Varios intentos de tratamiento psicofarmacológico con
respuesta parcial (risperidona, quetiapina, amisulpride,
aripiprazol, sertralina, citalopram, clonazepam).

► Varias iniciativas desde el punto de vista psicoterapéutico;


ƒ manejo de habilidades sociales,
ƒ terapia cognitivo- conductual.
ƒ acude a varios dispositivos de apoyo (Centro de Rehabilitación
Psicosocial, ASPACEBA, ASPAINBA).
biológico

social
psicológico
Patogenia Sintomática
EPILEPSIA TEMPORAL
SÍNTOMAS PSICÓTICOS LOBECTOMÍA
PSICOSIS INJERTADA

RELACIÓN PATERNO-FILIAL
SÍNTOMAS AFECTIVOS DETERIORO PSICO-SOCIAL
CONCIENCIA DEL PROCESO
EPILEPSIA
LOBECTOMÍA

EPILEPSIA TEMPORAL
SÍNTOMAS OBSESIVOS DETERIORO COGNOSCITIVO
CAPACIDAD INTELECTUAL
RELACIÓN PATERNO-FILIAL
Patogenia Sintomática

CRISIS EPILÉPTICAS*
DESINHIBICIÓN SEXUAL CAPACIDAD INTELECTUAL
LOBECTOMÍA

TRASTORNO DEL LENGUAJE CAPACIDAD INTELECTUAL


LOBECTOMÍA

CAPACIDAD INTELECTUAL
PÉRDIDA DEL CONTROL
LOBECTOMÍA (frontalización)
DE IMPULSOS
EPILEPSIA
TUMOR NEUROEPITELIAL
DISEMBRIOPLÁSICO
► Inicialmente descritos en 1988 por Daumas-Duport,
► Jóvenes en general (niños o adolescentes),
► clínica común de historia prolongada de crisis epilépticas
complejas y rebeldes al tratamiento habitual ,
► localización supratentorial de las lesiones, en su mayoría
en el lóbulo temporal,
► con un excelente curso clínico postoperatorio, aún a pesar
de extirpaciones incompletas.
► Morfológicamente se caracterizan por una arquitectura
multinodular, polimorfismo celular debido a la presencia
heterogénea de diversos tipos celulares, y frecuente
asociación a displasia cortical.
Secuelas tras lobectomía
► Audición:
área cortical receptora auditiva primaria. Es más grande y desarrollada
en el lado izquierdo
► Lenguaje:
el hemisferio dominante (si hay una dominancia clara) desempeña un
papel importante en el lenguaje, el cálculo, la orientación izquierda-
derecha y la interpretación del lenguaje escrito gracias al área de
Wernicke. Una lesión o resección dentro de esta última conduce a una
alteración del lenguaje mixta (expresiva y receptiva) que ha sido
atribuida a su desconexión del área de Broca.
► Visión:
las lesiones o resecciones del lóbulo temporal no dominante resultan
en una incapacidad medible de la memoria viso-espacial y de la
función cognitiva.
► Memoria:
el lóbulo temporal dominante tiene un papel básico en la memoria
verbal, y el no dominante, en la memoria viso-espacial.
Secuelas tras lobectomía
► La distribución espacial y el número de sitios del
lenguaje en el hemisferio dominante en pacientes
con focos críticos en el lóbulo temporal dominante
se correlaciona de forma inversamente
proporcional con la inteligencia, el lenguaje, los
resultados de memoria verbal y la educación.
► Tipos específicos de epilepsia del lóbulo temporal,
relacionada con la localización, están más
cercanamente asociados con el riesgo de
resultados adversos del lenguaje, luego de
lobectomía temporal anterior ,que con otras
variaciones quirúrgicas.
Secuelas tras lobectomía
► Psicosis y cirugía de epilepsia
► La prevalencia de psicosis en cirugía de
epilepsia es alta.
► No se espera que la intervención quirúrgica
altere la historia natural de la psicosis
epiléptica en los adultos.
► Psicosis preoperatoria 7%-16%
► Postoperatoria 10%-28%.
Secuelas tras lobectomía
► Alteraciones psicosociales
► El 35% de los pacientes con buen control de las crisis,
evaluados cuatro años después de la lobectomía temporal,
reportaron problemas familiares posquirúrgicos, mientras el
20% informaron dificultades comportamentales en la
adaptación a un estilo de vida libre de crisis.
► Los hombres con epilepsia refractaria con inicio alrededor
de los once años tienen menores tasas de matrimonio.
► Se ha sugerido que la razón por la cual se encuentra
menor tasa de matrimonios en hombres y mujeres con
epilepsia de inicio en la primera década de la vida puede
ser el producto de reacciones parentales ante el
diagnóstico, pues estas últimas pueden llevar a
sobreprotección y aislamiento social del niño.
Secuelas tras lobectomía
► Conducta sexual;
Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal presentan
disminución de la libido, defectos del despertar fisiológico y
disfunción sexual.
► El seguimiento a cinco años de los pacientes que se han
sometido a cirugía de epilepsia del lóbulo temporal
refractaria al tratamiento muestra que esta última tiene un
impacto positivo sobre el aspecto laboral, el conducir y las
independencias del hogar y económica.
► No se requiere que el paciente esté totalmente libre de
crisis para alcanzar cambios positivos en el desempeño
psicosocial
Secuelas tras lobectomía
Deterioro cognitivo y afectivo
► El control de las crisis luego de la cirugía no tiene un efecto
significativo sobre el funcionamiento cognitivo.
► Tras el tratamiento quirúrgico, el funcionamiento cognitivo subjetivo en
pacientes con epilepsia temporal está influido por factores como los
rasgos neuróticos de personalidad.
► Hay que tener en cuenta factores psicológicos, como la ansiedad y la
depresión, que se han asociado repetitivamente con quejas de
problemas de memoria.

► Las quejas de memoria permanecen estables o disminuyen en el


postoperatorio, mientras el desempeño en tareas de memoria de
material específico declina.
► Los análisis han mostrado que la dosificación de la medicación, la
frecuencia de las convulsiones y la depresión son predictivos de las
quejas posquirúrgicas de memoria, mientras que el tamaño de la
resección y la edad no lo fueron.
Secuelas tras lobectomía
► Elpronóstico psiquiátrico de pacientes epilépticos
luego de una lobectomía temporal anterior es
mejor en pacientes sin historia de enfermedad
mental o con trastornos mentales menores.
► La psicopatología más grave vista en los
pacientes con epilepsia está constituida por la
psicosis y la depresión. Aproximadamente el 67%
de los candidatos para lobectomía temporal
anterior reportaron problemas comportamentales
prequirúrgicos como depresión, ansiedad o
tendencias suicidas (20%) y psicosis(16%).
Demencia asociada a Epilepsia
► Problemas nmésicos y de lenguaje
► Epilepsias de larga evolución
► Hª de crisis frecuentes
► Farmacorresistentes
► Relación con:
ƒ Hipoxia
ƒ Traumatismos Craneoencefálicos
► Daño estructural en el hipocampo
Funciones cognitivas afectadas e la epilepsia
Función cognitiva Función afectada Función no afectada

Inteligencia CI Varias

Atención Simple Atención compleja


Tiempo de reacción

Memoria Memoria y aprendizaje Memoria remota


verbal, memoria no
verbal

Lenguaje Anomia, fluencia Comprensión,


verbal, lectura repetición, escritura

Ejecutiva Formación de Control de impulsos


conceptos,
perseveración

Visuoespaciales No afectadas la La mayoría


mayoría
Funciones cognitivas afectadas e la epilepsia

► CI bajo ► Lenguaje
ƒ Encefalopatía, S. West, S. Lennox- ƒ Epilepsia temporal izquierda----
Gastaut déficit comprensión auditiva,
ƒ Crisis generalizadas anomia
ƒ Status epiléptico ƒ Crisis P-C temporal derecha----
ƒ Edad temprana de comienzo afec. elementos prosódicos
ƒ Descargas subclínicas frecuentes ► Funciones ejecutivas
► Déficit atención y memoria (capacidad adaptativa, abstracción,
ƒ Descargas EEG velocidad de procesamiento mental,
personalidad, conducta social)
► Memoria ƒ C. generalizadas
ƒ Focalidad temporal ƒ Status epiléptico
ƒ Crisis generalizadas frecuentes
► Funciones perceptivas
ƒ Edad temprana
ƒ Duración alta de las crisis (tiempo de reacción)
ƒ Lesión estructural concomitante ƒ Crisis temporales derechas o
izquierdas
ƒ Status epiléptico

Alteraciones cognitivas asociadas a fármacos antiepilépticos


RELACIÓN FAMILIAR
► AltaEmoción expresada:
► Altonivel de exigencia
► Sobreproteccionismo
► Minimización de la gravedad del proceso (resistencias)
► Hermana ausente
► Probable carácter obsesivo/perfeccionista del
padre
► Ocultación del problema
► Ausencia de límites
► Sobrecarga [cronicidad, falta de respuesta,
deterioro]