UNIVERSITAS BALIKPAPAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
ttd
Nama Lengkap
Catatan:
* pilih salah satu
Bagi Orang Tua/Wali yang tidak mengizinkan untuk mengikuti PTM Terbatas, mohon
melampirkan berkas kelengkapan yang menjadi dasar tidak diberikannya izin tersebut.