Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA

UNIVERSITAS BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap :…
Nomor Telepon/HP :…
Alamat :…
Hubungan Keluarga dengan Mahasiswa :…

selaku Orang Tua/Wali dari:


Nama Lengkap :…
NPM :…
Semester :…
Program Studi :…

Menyatakan bahwa saya MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN * mahasiswa yang tersebut di


atas untuk mengikuti PTM Terbatas di Universitas Balikpapan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan, … Maret 2022


Orang Tua/Wali Mahasiswa,

ttd

Nama Lengkap

Catatan:
* pilih salah satu
Bagi Orang Tua/Wali yang tidak mengizinkan untuk mengikuti PTM Terbatas, mohon
melampirkan berkas kelengkapan yang menjadi dasar tidak diberikannya izin tersebut.

Anda mungkin juga menyukai