Laporan Kasus

VESIKOLITHIASIS

Disusun Oleh :
dr. Farida Chandradewi

Pembimbing :
dr. M. Rajab, Sp.B

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
SUMATERA SELATAN
TAHUN 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul “VESIKOLITHIASIS” dibuat sebagai salah satu

syarat Internsip Dokter Indonesia periode November 2017 – November 2018.
Nama : dr. Farida Chandradewi
Wahana Internsip : RSUD Kabupaten lahat
Laporan ini telah disetujui

Pembimbing Penulis

dr. M. Rajab, Sp.B dr. Farida Chandradewi

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT karena berkat dan rahmat-
Nya saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
“VESIKOLITHIASIS”. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu
tugas dalam menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia periode November
2017 – November 2018. Penyusun ingin menyampaikan terima kasih kepada:
1. dr. M. Rajab, Sp.B sebagai pembimbing laporan kasus.
2. dr. Zen Syukri sebagai pembimbing dokter internsip.
3. dr. Patsiwi Ramadhani sebagai pembimbing dokter internsip.
4. Pasien dan keluarga pasien sebagai sumber ilmu dalam penulisan ini.
5. Keluarga dan teman-teman yang selalu memberi dukungannya hingga
laporan kasus ini terselesaikan.

Penyusun sangat menyadari bahwa laporan kasus yang saya susun ini
sangatlah jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saran dan masukan yang
membangun sangatlah diharapkan. Semoga laporan kasus ini dapat berguna
bagi kita semua.

Pembimbing Penulis

dr. M. Rajab, Sp.B dr. Farida Chandradewi

iii
 BERITA ACARA DISKUSI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 7 Januari 2018, telah didiskusikan portofolio oleh:
Nama Presentan : dr. Farida Chandradewi
Judul : Vesikolithiasis
Nama Pendamping : dr. Zen Syukri / dr. Patsiwi Ramadhani
Nama Wahana : Kabupaten Lahat
No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1. dr. Farida Chandradewi 1. ..............................................

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing,

dr. M. Rajab, Sp.B

iv
 BERITA ACARA DISKUSI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 7 Januari 2018, telah didiskusikan portofolio oleh:
Nama Presentan : dr. Farida Chandradewi
Judul : Vesikolithiasis
Nama Pendamping : dr. Zen Syukri / dr. Patsiwi Ramadhani
Nama Wahana : Kabupaten Lahat

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1. dr. Farida Chandradewi 1. ..............................................

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

dr. Patsiwi Ramadhani

v
 DAFTAR ISI

Cover........................................................................................................... i
Lembar Pengesahan................................................................................... ii
Kata Pengantar.......................................................................................... iii
Berita Acara Diskusi Portofolio................................................................ iv
Daftar Isi..................................................................................................... vi
Bab I Status Pasien.................................................................................... 1
Bab II Analisis Kasus................................................................................. 10
Lembar Diskusi.......................................................................................... 12

vi
 BAB I
STATUS PASIEN

I.1 IDENTIFIKASI
Nama : NI
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Muara Cawang
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
MRS : 29 April 2018

I.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
BAK menetes.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak sekitar 1 tahun yang lalu os mengeluh nyeri pinggang kiri
hilang timbul, mual (-), muntah (-), demam (-). Nyeri dirasa berkurang
setiap kali os berobat dan terus berulang. BAB dan BAK biasa.
Sejak sekitar 1 bulan ini nyeri dirasakan di perut bawah disertai
BAK menetes dan tidak lampias. Keluhan BAK tersebut dirasakan hilang
timbul. BAK merah (-), berpasir (-), sulit memulai BAK (-), sering BAK
malam hari (-), nyeri saat BAK (-), BAB biasa. Kemudian os berobat ke
IGD RSUD Lahat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan yang sama sebelumya (-)
Riwayat operasi (-)

1
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat mengalami keluhan yang sama (-).

Riwayat Obat:
(-)

Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan tertentu.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 April 2018, pukul 07:00
WIB.
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20x/ menit
Nadi : 84x/ menit, reguler, kuat, isi & tegangan cukup
Suhu : 36,70C

Pemeriksaan Umum
 Kepala

- Mata : Palpebra edema (-/-), kelopak mata tertinggal (-/-),

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), gerak bola mata baik
(+/+)

- Hidung : Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-),

pernafasan cuping hidung (-), edema konka (-/-),
penciuman baik, sekret (-)

2
 - Telinga : Bentuk normal, simetris, nyeri tekan tragus (-/-),
liang lapang (+/+), serumen (-/-)

- Mulut : Bibir sianosis (-), simetris, pucat (-), mukosa

basah, perdarahan gusi (-), lidah tremor (-), lidah
kotor (-), stomatitis

- Tenggorokan : Uvula ditengah, tonsil hiperemis (-), T1-T1, faring

hiperemis (-)

 Leher : JVP 5-2 cmH2O, trakea di tengah, pembesaran

KGB leher (-) , pembesaran tiroid (-)
 Thorax
o Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
 Palpasi : pulsasi ictus cordis dalam batas normal
 Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, gallop (-),
murmur (-)

 Paru-paru
 Paru depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan
dinamis, retraksi interkostal (-), dinamis, retraksi interkostal (-),
retraksi suprasternal (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
retraksi supraklavikula (-) supraklavikula (-)
Palpasi nyeri tekan (-), stem fremitus nyeri tekan (-), stem fremitus
simetris simetris
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara nafasbronkovesikuler (+) Suara dasar bronkovesikuler (+)
Wheezing (-), Wheezing (-),

3
 Ronki (-) Ronki (-)

 Paru belakang
Kanan Kiri
Inpeksi Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan
dinamis. Retraksi interkostal (-) dinamis. Retraksi interkostal (-)
Palpasi nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
stem fremitus normal stem fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi suara dasar vesikuler suara dasar vesikuler.
wheezing (-), wheezing(-),
ronchi (-) ronchi (-)

 Abdomen
 Inspeksi : tampak datar, darm steifung (-), darm
contour (-), bulging suprapubik (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen,
nyeri ketok CVA (-/-)
 Palpasi : lemas, nyeri tekan suprapubik (+),
ballotement (-/-)

 Ekstremitas : Akral hangat , edema

Kekuatan , sensorik baik

4
I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin (29 April 2018)
Parameter Hasil Nilai rujukan

WBC (103/mm3) 14,7 3.5-10.0

RBC (106/mm3) 4,86 3.50 – 5.50

HGB (gr/dl) 13,8 11.0 – 15.0

HCT (%) 42 35 - 55

PLT (103/mm3) 254 158 - 458

MCV (µm3) 86,5 80.0 – 99.0

MCH (pg) 28,4 26.0 – 32.0

MCHC (gr/dl) 32,8 32.0 – 36.0

RDW (%) 13,5 11.5 – 14.5

MPV ( µm3) 9,9 7.4 – 10.4

GolDar A

Lym 3,1 0.5 – 5.0

Gran 10,4 1.2 – 8.0

Kimia darah (29 April 2018)

Glukosa sewaktu: 142 mg/dl
Ureum: 50 mg/dl
Kreatinin: 2,1 mg/dl
Asam Urat: 5,7 mg/dl
SGOT 28 U/L
SGPT 35 U/L
Kolesterol Total 92 mg/dl

5
 Rontgent BNO: Tampak bayangan radioopak berbentuk bulat pada
proyeksi buli setinggi sakrum hingga coccygis.

1.5 DIAGNOSA KERJA

Vesikolithiasis

I.6 PENATALAKSANAAN
- IVFD RL:D5% = 1:1 gtt XX/m makro
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
- Inj. Metronidazole 3x500 mg IV
- Inj. Ranitidin 2x25 mg IV
- Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
- Inj. Furamin 2x1 amp
- Pro Rekonstruksi Kandung Kemih

I.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

6
1.8 FOLLOW UP
Tanggal 1 Mei 2018
S : nyeri luka post op (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg N: 82x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,7’C

Urin Output: 1000cc/14 jam, kuning jernih

Drain: 5 cc/24 jam, merah transparan

A : Post rekonstruksi kandung kemih H-1

P:
- IVFD RL:D5% = 1:1 gtt XX/m makro
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
- Inj. Metronidazole 3x500 mg IV
- Inj. Ranitidin 2x25 mg IV
- Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
- Inj. Furamin 2x1 amp
- Mobilisasi mika-miki, duduk

Tanggal 2 Mei 2018

S : nyeri luka post op (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg N: 84x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,7’C

Urin Output: 1000cc/14 jam, kuning jernih

Drain: 1 cc/24 jam, merah transparan

A : Post rekonstruksi kandung kemih H-2

7
P:
- IVFD RL:D5% = 1:1 gtt XX/m makro
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
- Inj. Metronidazole 3x500 mg IV
- Inj. Ranitidin 2x25 mg IV
- Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
- Inj. Furamin 2x1 amp
- Mobilisasi jalan

Tanggal 3 Mei 2018

S : nyeri luka post op (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg N: 88x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,7’C

Urin Output: 1200cc/20 jam, kuning jernih

Drain: - cc/24 jam

A : Post rekonstruksi kandung kemih H-3

P:
- IVFD RL:D5% = 1:1 gtt XX/m makro
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
- Inj. Metronidazole 3x500 mg IV
- Inj. Ranitidin 2x25 mg IV
- Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
- Inj. Furamin 2x1 amp

Tanggal 4 Mei 2018

S : keluhan (-)

O : KU : tampak sakit ringan

8
 Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg N: 82x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,7’C

Urin Output: 1700cc/24 jam, kuning jernih

Drain: - cc/24 jam

A : Post rekonstruksi kandung kemih H-4

P:
- Os boleh pulang
- Kontrol ulang ke poli bedah setelah obat habis

9
 BAB II
ANALISIS KASUS

Pasien datang ke IGD RSUD Lahat tanggal 29 April 2018 pukul

16.00 WIB dengan keluhan BAK menetes yang mulai dirasakan sejak sekitar 1
bulan yang lalu. Os datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang dan
kesadaran compos mentis (E4M6V5). Dari pemeriksaan jalan napas tidak
dijumpai kelainan dan keluhan karena os dapat bernapas baik dengan jumlah
napas 20x/menit yang berarti os tidak mengalami dispneu. Dari pemeriksaan
sirkulasi didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg dan nadi 84x/menit reguler
kuat dengan isi dan tegangan yang cukup sehingga bermakna os tidak
mengalami gangguan sirkulasi.

Keluhan os berawal dari nyeri pinggang kiri hilang timbul yang

dirasakan sekitar 1 tahun yang lalu. Os sering berobat dan keluhan dirasa
berkurang setiap berobat namun kemudian nyeri muncul kembali sehingga os
berobat berulang kali. Nyeri pinggang yang dirasakan os dapat berupa nyeri
kolik yang berasal dari renal, namun belum menunjukkan gejala pada BAK
dicurigai karena renal yang terganggu hanya sebelah dan belum ada luka pada
mukosa.

Semenjak 1 bulan ini, nyeri mulai dirasakan pada perut bawah

disertai gangguan BAK menetes dan tidak lampias. Os mengaku keluhan
tersebut dirasakan hilang timbul. Hal ini menunjukkan adanya gejala suatu
obstruksi yang parsial dan tidak menetap atau gejala infeksi saluran kemih.
Gejala infeksi saluran kemih seperti sering BAK malam hari dan nyeri saat
BAK tidak ada sehingga gejala ISK tidak mendominasi. Os mengaku tidak
terdapat BAK merah dan berpasir menunjukkan gejala yang mengarah pada
obstruksi karena batu masih kurang jelas, namun keluhan obstruksi yang
parsial dan tidak menetap mengarah pada obstruksi karena batu buli.

10
 Pemeriksaan darah rutin os menunjukkan leukositosis degan
peningkatan granulosit yang berarti terdapat proses infeksi akut bakteri. Dari
pemeriksaan Rontgent BNO dijumpai bayangan radioopak berbentuk bulat
pada proyeksi buli setinggi sakrum hingga coccygis. Dari anamnesa hingga
pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosa vesikolithiasis yang disertai
kecurigaan infeksi saluran kemih sebagai dampak dari stasis benda asing pada
saluran kemih.

Terlihatnya batu sebagai bayangan radioopak pada rontgent

menyingkirkan batu asam urat dan batu struvit. Vesikolithiasis dapat terbentuk
akibat adanya infeksi saluran kemih, lamanya stasis urin, kelainan anatomis
pada mukosa vesika urinaria, dan benda asing seperti sisa dari operasi. Os
mengaku tidak pernah menjalani operasi sebelumnya dan tidak pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya, sehingga etiologi paling mungkin
adalah lamanya stasis urin akibat kebiasaan menahan BAK. Adapun dari
perjalanan penyakitnya, nyeri pinggang yang dirasakan sebelumnya dapat
menunjukkan kolik renal ec nefrolithiasis yang kemungkinan turun menjadi
vesikolithiasis dan karena batu tidak cukup kecil untuk keluar melalui uretra,
batu menetap di vesika urinaria dan terus membentuk lapisan-lapisan baru dan
makin membesar hingga akhirnya menyebabkan klinis nyeri pada perut bawah
dan menghambat pengeluaran BAK.

Terapi pada pasien ini adalah pemberian cairan infus untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan akses obat, antibiotik spektrum luas yaitu ceftriaxon 2x1
gr, antibiotik anaerob yaitu metronidazole 3x500 mg, anti mual yaitu rainitidin
2x50 mg, dan analgetik yaitu ketorolac 3x30 mg. Setelah itu dilakukan operasi
rekonstruksi kandung kemih sekaligus untuk membebaskan vesikolithiasis.
Setelah operasi, dilakukan observasi pada output urin, drain, dan mobilisasi.
Pada pasien ini tidak ditemukan masalah selama observasi post operasi,
diperbolehkan pulang pada hari keempat post operasi.

11
LEMBAR DISKUSI

12