Form Mini-CEX

Evaluator: ________________________________ Tanggal: ________________________________

Nama Mahasiswa: ___________________________
Masalah Pasien / Dx medis:
Setting: ○ Bangsal Anak ○ Bangsal Maternitas ○ Bangsal Medikal Bedah ○ UGD
○ ICU ○ PICU ○ ICCU ○ Keluarga ○ Bangsal Jiwa ○ Gerontik
Pasien: Usia: _______ Jenis kelamin: __________ ○ Baru ○ Follow up
Tingkat ketergantungan: ○ Rendah ○ Moderate ○ Tinggi
Focus: ___________________________________________________________________________

Komponen Nilai
Keterampilan komunikasi terapeutik:
- memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
- kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat .............
dan adekuat
- kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai terhadap reaksi verbal maupun non verbal pasien
Keterampilan pemeriksaan fisik:
- efisiensi
- kelogisan
..............
- kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
- kemampuan memberikan penjelasan kepada pasien (sensitive terhadap kenyamanan pasien)
- kesopanan
Profesionalisme/kualitas kemanusiaan:
- menunjukkan sikap hormat
- kesensitifan terhadap penyakit atau penderitaan klien
- empati
- membangun sikap percaya ..............
- kepercayaan diri
- perilaku yang menunjukkan nilai-nilai etik
- kemampuan melihat kerangka kerja yang legal di tempat itu
- kemampuan melihat keterbatasan
Putusan klinis/intervensi keperawatan:
- kemampuan membuat diagnosis yang tepat dan membuat perencanaan yang sesuai
..............
- kemampuan menentukan order atau pemeriksaan diagnosis yang diperlukan
- kemampuan mempertimbangkan keuntungan dan resiko
Kemampuan memberi konsultasi:
- memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
- kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat ..............
dan adekuat
- kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai terhadap reaksi verbal maupun non verbal pasien
Organisasi/efisiensi:
- struktur dan keruntutan tindakan
- keefektifan waktu/tindakan ..............
- keefektifan alat
- keefektifan tempat
Kompetensi klinis keperawatan secara umum:
- kemampuan mendemonstrasikan kemampuan putusan klinis yang memuaskan
- kemampuan mensintesis
- kemampuan merawat
- efektifitas ..............
- efisiensi
- penggunaan alat yang sesuai
- keseimbangan antara manfaat dan resiko
- kesadaran akan keterbatasan diri
RATA-RATA NILAI .............

Keterangan nilai
< 55 55 – 59 60 – 64 65 - 69 70 - 74 > 75
E D BC B AB A
Waktu pelaksanaan mini-CEX: Observasi: ____menit Memberi feedback:____menit
Komentar:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
____________________________________ _______________________________________
Tandatangan ko-Ners Tanda tangan evaluator