Lampiran 2 Seleksi Calon Anggota Komnas HAM 2022-2027

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN IDENTITAS

1 Nama lengkap Nana Supriyana

2 Tempat Lahir / Tanggal Lahir Serang, 09 Agustus 1997

3 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *)

4 Agama Islam
5 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

6 a. Jalan Kp. Pipitan Rt 05 Rw 02

7 b. Kelurahan / Desa Pipitan

Alamat
8 c. Kecamatan Walantaka
rumah
9 d. Kabupaten / Kota Serang
10 e. Propinsi Banten

11 Nomor Telepon 085280811714

12 Alamat Email Nanasupriyana18@gmail.com

13 Pekerjaan saat ini Guru

14 Nomor KTP 3604100908970833

15 Nomor NPWP 94.719.899.0-401.000
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Nomor STTB/Tanda Nama Kepala

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Sekolah/Direktur
Tahun /Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD MI DARUSSALAM 28001898 SERANG ZAENUDIN, A.Md
PIPITAN

2 SLTP SMPN 08 KOTA DN-30 DI 0001347 SERANG Drs. H. ABDUL

SERANG RAHMAN

3 SLTA SMK PGRI 1 LISTRIK DN–30 Mk 0001633 SERANG Drs. AGUNG

KOTA SERANG ARTIYONO, M.si

4 S1 UNIVERSITAS PENDIDIKAN 832012020000045 SERANG DR. DASE ERWIN

SUTAN AGENG VOKASIONAL JUANSYAH,
TIRTAYASA TEKNIK S.Pd., M.Pd.
ELEKTRO

5 S2
6 S3

1
 Lampiran 2 Seleksi Calon Anggota Komnas HAM 2022-2027

2. Kursus/Pelatihan di Dalam dan Luar Negeri

Waktu Tgl/Bln/Thn
No. Nama/Kursus/Pelatihan Nomor Sertifikat Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn
1 2 3 4 5 6

Pemasangan 2014 Serang

instalasi sesuai PUIL
2011
Programming PLC 2017 Cilegon
SIEMENS
Pengenalan 2019 Serang
Peralatan Kontrol di
Industri Migas
Petugas Keselamatan 2021 Serang
Konstruksi

III. RIWAYAT PEKERJAAN DAN PENGALAMAN ORGANISASI

1. Riwayat Pekerjaan

No. Nama Pekerjaan Jabatan Instansi Waktu

1 2 3 4 5

PT. GRAND MAGANG Perusahaan

PINTALAN
PT. INDONESIA MAGANG Perusahaan
NIPPON SEIKI
PT. SULFINDO MAGANG Perusahaan
ADIUSAHA

2. Pengalaman Organisasi Sosial

Kedudukan
No. Nama Organisasi Waktu Tempat
dalam Organisasi Sosial
1 2 3 4 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

2
 Lampiran 2 Seleksi Calon Anggota Komnas HAM 2022-2027

V. PENGALAMAN DI BIDANG HAK ASASI MANUSIA

Institusi /
No. Jabatan Tahun Keterangan
Organisasi
1 2 3 4 5

VI. KARYA TULIS/MAKALAH/KEGIATAN YANG BERKAITAN DENGAN HAK ASASI

MANUSIA DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

No. Karya Tulis/Kegiatan Waktu Keterangan (tautan)

1 2 3 4

VII. REFERENSI TOKOH MASYARAKAT

Sebutkan 2 (dua) nama tokoh masyarakat yang dapat dikontak oleh Panitia
Seleksi untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.

No. Nama Organisasi/Institusi Alamat Email dan Kontak Keterangan

1 2 3 4 5

VIII. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tempat Tanggal Tanggal

No. Nama Pekerjaan
lahir lahir Perkawinan
1 2 3 4 5 6

2. A n a k
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6

3
 Lampiran 2 Seleksi Calon Anggota Komnas HAM 2022-2027

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / usia Pekerjaan

1 2 3 4

Sarwani 02-01-1963 Pensiunan Karyawan

Siti Aminah 22-08-1967 Ibu Rumah Tangga

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / usia Pekerjaan

1 2 3 4

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia diproses secara
hukum dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Serang, 10 Februari 2022

Yang membuat,

Meterai 10.000

(Nana Supriyana)