Lampiran 5 Seleksi Calon Anggota Komnas HAM 2022-2027

SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS

PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nana Supriyana

Tempat dan tanggal lahir : Serang, 09 Agustus 1997
NIK : 3604100908970833
Alamat : Kp. Pipitan rt 05 rw 02 kelurahan pipitan kecamatan
walantaka kota serang banten

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan anggota dan/atau pengurus

partai politik, serta tidak berafiliasi dengan partai politik manapun.

Saya bersedia didiskualifikasi dari proses seleksi Calon Anggota Komnas HAM Periode
2022–2027 apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di Serang, 10 Februari 2022

Yang membuat pernyataan
(meterai 10.000)

(Nana Supriyana)