SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas pada masa
Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di Universitas PGRI Palembang Tahun Akademik
2021/2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :

Menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia*) untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka

(PTM) Terbatas pada masa Pandemi Covid-19 yang akan dilaksanakan di Universitas
PGRI Palembang Tahun Akademik 2021/2022, dan tidak akan menyalahkan atau
menuntut kepada pihak Universitas dalam bentuk apapun jika terdapat konsekuensi
yang timbul sebagai akibat dari kegiatan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Palembang, 2021

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000

(.................................) (........................................)

Keterangan : *) Coret salah satu