ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DI

RS TK.II DUSTIRA CIMAHI

Dosen Koordinator : Lilis Rohayani, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Dosen Pembimbing :
Dr Iin Inayah,S.Kp.,M.Kep
Ira Mahera, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Diajukan untuk memenuhi tugas Mata kuliah Keperawatan Manajemen

Disusun Oleh :
Kelompok 3
Moch. Kamal Abdillah 214121134 Yoannita Suryani 214121123
Nurul Kusuma Wardani 214121097 Mafulatul Zanah 214121113
Ajeng Irfa Nyda 214121023 Mia Rahmawati 214121016
Rita Rizky Setiyani 214121098 Tita Hartati 214121027
Sartono 214121137 Irpan Nugraha 214121115
Dian Putriani 214121105 Isra Nurjana 214121139
Saepul 214121138

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2022
TGL TGL
RUANGAN PARAF CI NILAI PARAF DOSEN NILAI RATA-
RATA

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : An A
Umur : 7 bulan
Tgl Lahir : 15-07-2021
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Blok Jambu galanggang batujajar
RM : 652658
Ruangan : Melati
Tanggal Pengkajian : 26/02/2022
Tanggal Masuk : 26/02/2022
Diagnosa Medis : bronkhitis + diare akut
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : blok jambu galanggang batujajar
Hubungan Dengan Klien : Ayah Kandung
B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien demam sejak 5 hari yang lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang
klien datang ke UGD dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu,
demam dirasakan terus menerus, keluhn disertai dengan batuk
berdahak, BAB Banyak dan cair lebih dari 5x, muntah , terjadi
penurunan nafsu makan
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan sebelum nya belum pernah mengalami penyakit
yang sama dan belum pernah di rawat di RS.
4. Perkembangan
a. Motorik halus
Orang tua anak mengatakan jika anaknya sudah dapat meraih
dengan tangan kanan dan tangan kiri
b. Motorik kasar
-
c. Kemampuan berbahasa
Ibu dari an A mengatakan jika anaknya sudah bisa mengatakan
mama dan baba.
d. Perkembangan sosial
-
5. Riwayat imunisasi
a. Jenis imunisasi dasar/ulang
Bulan
Imunisasi
1 2 3 4 5 6 7
Polio 0 1 2 3
BCG 1
DPT 1 2 3
HiB 1 2 3
Rotavirus 1 2 3
Influenza 1
MR/MMR
 Lainnya

b. Kapan dan dimana di berikan

Di posyandu
6. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit turunan seperti hipertensi, DM dan tidak ada
penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/AIDS.
7. Reaksi hospitalisasi
Klien tampak tenang dan lesu
8. Pola kegiatan sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola makan dan minum
a. Makan
Jenis ASI EKSLUSIF ASI EKSLUSIF
Frekuensi Tidak ada pantangan
Pantangan Tidak ada keluhan Tidak ada pentangan
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
Diet Tidak ada
b. Minum Air putih,
Jenis Tidak ada pantangan Air putih,
Frekuensi Tidak ada keluhan Tidak ada pantangan
Pantangan Tidak ada keluhan
Keluhan
Pola istirahat/ Tidur
a. Tidur malam
Frekuensi 5-6 jam 6-7 jam
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Tidur siang
Frekuensi 1-2 jam 2-3 jam
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x/hari 4x/hari
Konsistensi Lunak Lunak, cair
Keluhan Tidak ada keluhan diare
b. BAK
 Frekuensi 5-6 x/hari 5-6/hari
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Personal hygiene
a. Gosok gigi 2 x/hari 1x/hari
b. Mandi 2 x/hari 1x/seka
c. Keramas 2x/minggu Belum keramas
d. Kebersihan kuku bersih Bersih
Pola aktivitas
a. Olahraga 1x seminggu Belum olahraga
b. Bermain Bermain taip hari Belum bermain

9. Pengkajian Fisik (Biologis)

a. Tanda vital :
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 39,7C
R : 22x/menit
SpO2 : 98%
b. Antropometri
BB : 7,1
TB :
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala

Wajah klien tampak tenang dan lesu, Kelengkapan dan kesimetrisan

mata (+), Kelopak mata edema (-), Ptosis (-), Peradangan (-), Luka
(-), Benjolan (-), bulu mata tidak rontok, Konjunctiva anemis, sklera
tidak ikterik, warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya miosis,
pupil isokor.
2) Telinga
Bentuk, ukuran dan tidak ada kelainan, lesi (-), nyeri tekan (-),
peradangan(-), penumpukan serumen(-), membran timpani warna
dan transparansi normal, perdarahan (-), perforasi (-).
3) Hidung
 Bentuk tulang dan septum nasal tidak ada pembengkakan,
perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-), Pembesaran/polip
(-), PCH(-)
4) Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, jaringan parut (-),
perubahan warna (-), massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pemb.
Kelenjar tiroid (-), posisi trakea simetris, pembesaran vena jugularis
(-).

5) Mulut dan kerongkongan

Tidak ada kelainan bentuk/bibir sumbing, warna bibir pucat, mukosa
bibir kering, caries (-), kotoran (-), gingivitis (-), warna lidah merah
muda, perdarahan (-), abses (-). Benda asing di orofaring (-).
6) Dada
Bentuk dada normal chest, ruas tulang belakang normal, retraksi
intercosta dan suprasternal (-), sternomastoid (-), pernafasan cuping
hidung (-), pola nafas normal, cianosis (-), batuk (+), Vocal fremitus
sama, Area paru sonor, Vesikuler (bersih), bronchial (bersih),
bronkovesikuler (bersih), terdapat suara tambahan ronchi. Tidak ada
keluhan
7) Abdomen
Bentuk abdomen normal, massa (-), bentuk abdomen simetris,
Bising Usus 12 x/menit, tidak ada nyeri tekan, nyeri lepas tekan (-),
nyeri menjalar kontralateral (-), Bunyi tympani, keluarga klien
mengatakan klien BAB terus dan cair
8) Punggung
Tidak ada kelainan dan tidak ada keluhan
9) Genetalia
Tidak terkaji
10) Anus
 Tidak terkaji.
11) Ekstermitas
a) Ekstermitas atas
Otot kanan dan kiri (simetris), akral hangat, deformitas(-),

Fraktur (-). Oedem (-) kekuatan otot , terpasang infus di

tangan kanan,CRT<3 detik.
b) Ekstermitas bawah
Klien mengatakan nyeri di area persendian skala nyeri 4 (0-10)
nyeri dirasakan apabila digerakan, Otot kanan dan kiri (simetris),

deformitas(-), Fraktur (-). Oedem (-) kekuatan otot ,CRT<2

detik.
12) Diagnosa Medis
Bronchitis dan diare akut
c. Terapi medis
Nama Obat Rute Dosis Keterangan
Cefotaxime Iv 2x200 mg Obat antibiotic
Digunakan untuk
menvegah/mengobati
berbagai infeksi
bakteri
KAEN 1B Iv 20cc/jam untuk terapi
pengganti cairan
selama dehidrasi
(kehilangan cairan)
secara akut.
Paracetamol drip IV 3x70 mg Obat untuk
meredakan demam,
dan nyeri
 Ambroxol Syr PO 3x 0,2 cc Obat untuk
meredakan batuk dan
pengencer dahak

d. Pengetahuan orang tua terhadap masalah anak

Ibu klien mengatakan khawatir dengan kondisi yang dialami oleh anaknya
e. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 9,8 g/dl 10.1-12,9
Eritrosit 4.8 10^6/uL 3,5- 5,2
Leukosit 3.10 10^3/uL 6,00-17,50
Hematokrit 32,2 % 32.0-44.0
Trombosit 153 10^3/uL 217-497
MCV,MCH,MCHC
MCV 78.6 fL 73.0-109.0
MCH 27.6 Pq 23.0-31.0
MCHC 35.2 g/dL 32.0-36.0
RDW 12.8 % 10.0-16.0
Hitungan jenis
Basofil 0.2 % 0.0-1.0
Eosinofil 2.3 % 1.0-4.0
Neutrofil segmen 51.1 % 50.0-80.0
Lomfosit 32.3 % 25.0-50.0
Monosit 14.1 % 4.0-8.0
NLR 1.58 -
Feses
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Lendir +
Darah -
Mikroskopis
Sisa makanan + +
Leukosit 1-3 -
 Eritrosit 0-1 -

f. Analisa keperawatan
Data Etiologi Masalah
Ds: Terjadi invasi saluran Hipertermi
Ibu klien mengatakan nafas atas
anaknya demam terus ↓
menerus Infeksi saluran nafas
Do: bawah
- KU Lemah ↓
- S : 39 Peradangan
-akaral teraba hangat ↓
Peningkatan
suhu tubuh
↓
Hipertemi

DS: Terjadi invasi saluran Pola nafas tidak efektif

1. Ibu klien nafas atas
mengatakan ↓
anaknya mengalami Infeksi saluran nafas
sesak bawah
DO ↓
1. Pernafasan cepat Dilatasi pembuluh
dan dangkal, Darah
2. bunyi nafas ↓
tambahan pada Eksudat masuk alveoli
paru yaitu ronchi, ↓
 3. Gangguan difusi
dalam plasma
↓
Suplai O2 dalam darah
menurun. Gejala :
sianosis,
nafas cuping hidung,
retraksi dinding dada
↓
Hipoksia
↓
hiperventilasi
↓
Dipsnea
↓
Retraksi
dinding dada,
nafas cuping
hidung
↓
Pola nafas tidak efektif

DS : Terjadi invasi saluran Diare

Klien mengatakan nafas atas
anaknya bab lebih dari ↓
3x Bakteri masuk ke
DO : saluran
1. Bab lebih dari cerna melalui sistem
3x sehari pernapasan
2. Lekosit 3,10 ↓
3. Bab cair dan Infeksi saluran
 berlendir Cerna
4. Bising usus 12 ↓
kali permenit Peningkatan
flora normal di
usus
↓
Peristaltic
usus
meningkat
↓
malabsropsi
↓
Frekuensi BAB >
3x/hari,struktur
encer
↓
Diare

g. Diagnosa keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi, kerusakan neurologis
2) Diare disebabkan oleh masalah fisiologis malabsorbsi
3) Hipertermi b/d proses infeksi Intervensi keperawatan
h. Rencana Perawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b/d
hiperventilasi, kerusakan
neurologis
Luaran Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Terapi Oksigen – 1.01026
selama 3x24 jam diharapkan Observasi :
pola napas menjadi efektif a. Monitor kecepatan aliran O2
dengan kriteria hasil : Pola b. Monitor posisi alat terapi O2
Napas : c. Monitor aliran oksigen secara periodik
a. Dispnea dari skala 2 dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
(cukup meningkat) menjadi 4 d. Monitor efektifitas terapi O2
(cukup menurun) e. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
b. Tekanan ekspirasi dari
skala 2 (cukup menurun) Terapeutik :
menjadi 4 (cukup meningkat) a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung,
c. Tekanan inspirasi dari trakea (jika perlu)
skala 2 (cukup menurun) b. Pertahankan kepatenan jalan napas
menjadi 4 (cukup meningkat) c. Siapkan dan atur peralatan pemberian
d. Pemanjangan fase O2
ekspirasi dari skala 2 (cukup d. Gunakan perangkat O2 yang sesuai
meningkat) dengan tingkat mobilitas pasien

2 Diare disebabkan oleh masalah
fisiologis malabsorbsi
menjadi 4 (cukup menurun)
5. Frekuensi napas dari skala 3
(sedang) menjadi 5
(membaik)
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam
diharapkan:eliminasi fekal
membaik (L.04033)
Dengan kriteria hasil:
1. kosistensi feses membaik
2. frekuensi defekasi
membaik
3. peristaltik usus membaik
Edukasi :
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
O2 dirumah
Kolaborasi :
a. Kolaborasi penentuan dosis O2
b. Kolaborasi penggunaan O2 saat
aktivitas dan tidur
MANAJEMEN DIARE (I.03101)
Observasi
1. Identifikasi penyebab diare (mis.
Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal)
2. Identifikasi riwayat pemberian
makanan
3. Identifikasi gejala invaginasi
4. Monitor warna, volume, frekwensi,
dan konsistensi tinja.
5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
 didaerah perineal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare
8. Monitor keamanan penyiapan
makanan
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Pasang jalur intravena
3. Berikan cairan intravena
4. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
5. Ambil sampel feses untuk kultur,
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
2. Anjurkan menghindari makanan, 
pembentuk gas, pedas, dan
mengandung lactose
 3. Anjurkan melanjutkan pemberian
ASI
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
2. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/ spasmolitik
3. Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses.

PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan
protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine
 meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
12. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan

3 Hipertermi b/d proses infeksi
Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
suhu dalam rentang normal.
Kriteria hasil:
a) Suhu tubuh dalam
rentang normal
b) Nadi dan respirasi
dalam rentang normal
c) Tidak ada
perubahan warna kulit
dan tidak pusing
sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)
Observasi
1. Identifkasi penyebab hipertermi
(mis. dehidrasi terpapar lingkungan
panas penggunaan incubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
Terapeutik
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian
7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
8. Berikan cairan oral
9. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
10. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
11. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
12. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
i. Implementasi keperawatan
No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TANDA
Keperawatan TANGAN
1 Pola nafas Sabtu Terapi Oksigen – 1.01026 S: ibu klien mengatakan anaknya
tidak efektif 26/02/22 Observasi : masih terlihat sesak
b/d Sore a. Memonitor kecepatan O:
hiperventilasi, aliran O2 1. respirasi 22x / menit
kerusakan R/: aliran O2 yaitu 2 rpm 2. diberikan oksigen melalu nasal
neurologis b. Memonitor posisi alat canul sebanyak 2 rpm
terapi O2 3. nafas masih disertai dengan
R/: alat terapi terpasang retraksi dada
c. Memonitor aliran oksigen A: Masalah belum teratasi
secara periodik dan pastikan fraksi 1. Dispnea dari skala 2 (cukup
yang diberikan cukup meningkat) menjadi 4 (cukup
R/: respirasi 22 x menit menurun)
d. Memonitor efektifitas 2. Tekanan ekspirasi dari skala 2
terapi O2 (cukup menurun) menjadi 4
R/: oksigen membantu anak (cukup meningkat)
bernafas 3. Tekanan inspirasi dari skala 2
e. Memonitor tanda-tanda (cukup menurun) menjadi 4
hipoventilasi (cukup meningkat)
R/: tidak ada tanda-tanda 4. Pemanjangan fase ekspirasi dari
Hipoventilasi skala 2 (cukup meningkat)
Terapeutik : menjadi 4 (cukup menurun)
5. Frekuensi napas dari skala 3
a. Siapkan dan atur peralatan (sedang) menjadi 5 (membaik)
pemberian O2 P: Intervensi dilanjutkan
R:/ anak menggunakan nasal Terapi Oksigen – 1.01026
cannul bayi Observasi :
b. Gunakan perangkat O2 yang a. Monitor kecepatan aliran O2
sesuai dengan tingkat mobilitas b. Monitor posisi alat terapi O2
pasien c. Monitor aliran oksigen secara
Edukasi : periodik dan pastikan fraksi yang
Mengajarkan pasien dan keluarga diberikan cukup
cara menggunakan O2 dirumah d. Monitor efektifitas terapi O2
R/: tidak terlaksana e. Monitor tanda-tanda
Kolaborasi : hipoventilasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2 Terapeutik :
R:/ dokter mengintruksikan a. Bersihkan sekret pada mulut,
pemberian oksigen 2 ml hidung, trakea (jika perlu)
b. Kolaborasi penggunaan O2 b. Pertahankan kepatenan jalan
saat aktivitas dan tidur napas
R:/ dokter mengintruksikan c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen 2 ml selama pemberian O2
tidur d. Gunakan perangkat O2 yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi :
a. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan O2 dirumah
Kolaborasi :
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2
b. Kolaborasi penggunaan O2
saat aktivitas dan tidur
2 Diare MANAJEMEN DIARE (I.03101)
disebabkan Observasi
oleh masalah 1. Mengidentifikasi penyebab 2. ibu menyusui anaknya secara
fisiologis diare
malabsorbsi R/: adanya inflamasi
2. Identifikasi riwayat
pemberian makanan
R/: pemberian ASI
3. Identifikasi gejala
invaginasi
R: tidak ada gejala
invaginasi
4. Monitor warna, volume,
frekwensi, dan konsistensi
tinja.
R: warna kuning, dengan
frekuensi 3x/ hari,
konsistensi cair
S:
1. ibu mengatakan anak masih diare
langsung
O:
1. pemberian ASI
2. tidak ada gejala invaginasi
3. warna feses kuning, dengan
frekuensi 3x/ hari, konsistensi cair
4. tidak ada ulserasi
5. cairan oral diberikan dengan
menggunakan pipet
6. anak terpasang Kn1B
A: masalah belum teratasi
1. kosistensi feses membaik
2. frekuensi defekasi membaik
3. peristaltik usus membaik
P: Intervensi dilanjutkan
5. Monitor tanda dan gejala MANAJEMEN DIARE (I.03101)
hypovolemia Observasi
R/: anak mengalami 1. Mengidentifikasi penyebab diare
dehidrasi ringan 2. Identifikasi riwayat pemberian
6. Monitor iritasi dan makanan
ulserasi kulit didaerah 3. Identifikasi gejala invaginasi
perineal 4. Monitor warna, volume,
R: tidak ada ulserasi frekwensi, dan konsistensi tinja.
7. Monitor jumlah 5. Monitor tanda dan gejala
pengeluaran diare hypovolemia
R: Tidak terkaji 6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
8. Monitor keamanan didaerah perineal
penyiapan makanan 7. Monitor jumlah pengeluaran
Terapeutik diare
1. Berikan asupan cairan oral Terapeutik
R: cairan oral diberikan 1. Berikan asupan cairan oral
dengan menggunakan pipet dengan menggunakan pipet
2. Pasang jalur intravena 2. Pasang jalur intravena
R: Tidak Terpasang 3. Berikan cairan intravena
 3. Berikan cairan intravena 4. Ambil sampel darah untuk
R: anak terpasang Kn1B pemeriksaan darah lengkap
4. Ambil sampel darah untuk dan elektrolit
pemeriksaan darah lengkap 5. Ambil sampel feses untuk
dan elektrolit kultur, jika perlu
R: anak menangis Edukasi
5. Ambil sampel feses untuk 1. Anjurkan melanjutkan
kultur, jika perlu pemberian ASI
R: keluarga memberikan
sampel feses
Edukasi
1. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
R: ibu menyusui anaknya
secara langsung
PEMANTAUAN CAIRAN S:
(I.03121) 1. Ibu
Observasi mengerti jika anaknya dilakukan
1. Monitor frekuensi dan pemantauan
 kekuatan nadi O:
R: nadi kuat 90x per menit 1. nadi kuat 90x per menit
2. Monitor frekuensi nafas 2. RR: 22 x / menit
R: 22 x / menit 3. BB: 7,1 kg
3. Monitor berat badan 4. CRT kurang dari 2 detik
R: 7,1 kg 5. Elastisitas atau turgor kulit
4. Monitor waktu pengisian sedikit kering
kapiler A: Masalah belum teratasi
R: kurang dari 2 detik P: Intervensi dilanjutkan
5. Monitor elastisitas atau PEMANTAUAN CAIRAN
turgor kulit (I.03121)
R: sedikit kering Observasi
6. Monitor jumlah, waktu dan 1. Monitor frekuensi dan kekuatan
berat jenis urine nadi
R: tidak terkaji 2. Monitor frekuensi nafas
7. Monitor kadar albumin dan 3. Monitor berat badan
protein total 4. Monitor waktu pengisian kapiler
R: tidak terkaji 5. Monitor elastisitas atau turgor
8. Monitor hasil pemeriksaan kulit
 serum (mis. Osmolaritas 6. Monitor jumlah, waktu dan berat
serum, hematocrit, natrium, jenis urine
kalium, BUN) 7. Monitor kadar albumin dan
R: tidak terkaji protein total
9. Atur interval waktu 8. Monitor hasil pemeriksaan serum
pemantauan sesuai dengan (mis. Osmolaritas serum,
kondisi pasien hematocrit, natrium, kalium,
R: Per 2 jam BUN)
Edukasi
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
R: ibu mengerti

3 Hipertermi b/d MANAJEMEN S: Ibu mengatakan anaknya terabab

proses infeksi HIPERTERMIA (I.15506) demam
Intervensi Observasi O:
keperawatan 1. Identifkasi penyebab 1. penyebab hipertermi adanya
hipertermi inflamasi
R: adanya inflamasi 2. suhu 38,5 c
2. Monitor suhu tubuh 3. minum peroral melalui pipet
R: 38,5 C 4. terpasang infus kn1b
3. Monitor kadar elektrolit 5. bagian permukaan terkipasi
R: Tidak terimplementasikan angin
4. Monitor haluaran urine 6. anak memakai pakaian yang
R: Tidak implementasi tipis
Terapeutik A: Masalah belum teratasi
1. Sediakan lingkungan yang a) Suhu tubuh dalam rentang normal
dingin b) Nadi dan respirasi dalam rentang
R: ada kipas angin di normal
ruangan c) Tidak ada perubahan warna kulit
2. Longgarkan atau lepaskan dan tidak pusing
pakaian P: Intervensi dilanjutkan
R: anak memakai pakaian MANAJEMEN HIPERTERMIA
tipis (I.15506)
3. Basahi dan kipasi Observasi
permukaan tubuh 3. Identifkasi penyebab hipertermi
R: bagian tubuh terkena (mis. dehidrasi terpapar
kipas angin lingkungan panas penggunaan
4. Berikan cairan oral
Cairan oral melalui pipet
5. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
R: tidak terimplementasi
linen tidak basah
6. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
R: tidak terimplementasi
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
R: anak dilakukan tirah baring
Kolaborasi
2. Kolaborasi cairan dan
incubator)
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor kadar elektrolit
6. Monitor haluaran urine
Terapeutik
7. Sediakan lingkungan yang
dingin
8. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
9. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
10. Berikan cairan oral
11. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
12. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
 elektrolit intravena, jika
perlu
R: Pemasangan Kn1B
13. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
14. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
2. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TANDA

Keperawatan TANGAN
1 Pola nafas Sabtu Terapi Oksigen – 1.01026 S: ibu klien mengatakan anaknya Tita
tidak efektif 26/02/22 Observasi : masih terlihat sesak
b/d Malam a. Memonitor kecepatan O:
hiperventilasi, aliran O2 1. respirasi 22x / menit
kerusakan R/: aliran O2 yaitu 2 rpm 2. diberikan oksigen melalu nasal
neurologis b. Memonitor posisi alat canul sebanyak 2 rpm
terapi O2 3. nafas masih disertai dengan
R/: alat terapi terpasang retraksi dada
c. Memonitor aliran oksigen A: Masalah belum teratasi
secara periodik dan pastikan fraksi 6. Dispnea dari skala 2 (cukup
yang diberikan cukup meningkat) menjadi 4 (cukup
R/: respirasi 22 x menit menurun)
d. Memonitor efektifitas 7. Tekanan ekspirasi dari skala 2
terapi O2 (cukup menurun) menjadi 4
R/: oksigen membantu anak (cukup meningkat)
bernafas 8. Tekanan inspirasi dari skala 2
e. Memonitor tanda-tanda (cukup menurun) menjadi 4
hipoventilasi (cukup meningkat)
R/: tidak ada tanda-tanda 9. Pemanjangan fase ekspirasi dari
Hipoventilasi skala 2 (cukup meningkat)
Terapeutik : menjadi 4 (cukup menurun)
10. Frekuensi napas dari skala 3
a. Siapkan dan atur peralatan (sedang) menjadi 5 (membaik)
pemberian O2 P: Intervensi dilanjutkan
R:/ anak menggunakan nasal Terapi Oksigen – 1.01026
cannul bayi Observasi :
c. Gunakan perangkat O2 yang a. Monitor kecepatan aliran O2
sesuai dengan tingkat mobilitas b. Monitor posisi alat terapi O2
pasien c. Monitor aliran oksigen secara
Edukasi : periodik dan pastikan fraksi yang
Mengajarkan pasien dan keluarga diberikan cukup
cara menggunakan O2 dirumah d. Monitor efektifitas terapi O2
R/: tidak terlaksana e. Monitor tanda-tanda
Kolaborasi : hipoventilasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2 Terapeutik :
R:/ dokter mengintruksikan a. Bersihkan sekret pada mulut,
pemberian oksigen 2 ml hidung, trakea (jika perlu)
b. Kolaborasi penggunaan O2 b. Pertahankan kepatenan jalan
saat aktivitas dan tidur napas
R:/ dokter mengintruksikan c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen 2 ml selama pemberian O2
tidur d. Gunakan perangkat O2 yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
 Edukasi :
b. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan O2 dirumah
Kolaborasi :
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2
b. Kolaborasi penggunaan O2
saat aktivitas dan tidur

2 Diare MANAJEMEN DIARE (I.03101) S:

disebabkan Observasi 3. ibu mengatakan anak masih diare
oleh masalah 9. Mengidentifikasi penyebab 4. ibu menyusui anaknya secara
fisiologis diare langsung
malabsorbsi R/: adanya inflamasi O:
10. Identifikasi riwayat 1. pemberian ASI
pemberian makanan 2. tidak ada gejala invaginasi
R/: pemberian ASI 3. warna feses kuning, dengan
11. Identifikasi gejala frekuensi 3x/ hari, konsistensi cair
 invaginasi 4. tidak ada ulserasi
R: tidak ada gejala 5. cairan oral diberikan dengan
invaginasi menggunakan pipet
12. Monitor warna, volume, 6. anak terpasang Kn1B
frekwensi, dan konsistensi A: masalah belum teratasi
tinja. 1. kosistensi feses membaik
R: warna kuning, dengan 2. frekuensi defekasi membaik
frekuensi 3x/ hari, 3. peristaltik usus membaik
konsistensi cair P: Intervensi dilanjutkan
13. Monitor tanda dan gejala MANAJEMEN DIARE (I.03101)
hypovolemia Observasi
R/: anak mengalami 8. Mengidentifikasi penyebab diare
dehidrasi ringan 9. Identifikasi riwayat pemberian
14. Monitor iritasi dan makanan
ulserasi kulit didaerah 10. Identifikasi gejala invaginasi
perineal 11. Monitor warna, volume,
R: tidak ada ulserasi frekwensi, dan konsistensi tinja.
15. Monitor jumlah 12. Monitor tanda dan gejala
pengeluaran diare hypovolemia
 R: Tidak terkaji
16. Monitor keamanan
penyiapan makanan 14. Monitor jumlah pengeluaran
Terapeutik
6. Berikan asupan cairan oral
R: cairan oral diberikan
dengan menggunakan pipet
7. Pasang jalur intravena
R: Tidak Terpasang
8. Berikan cairan intravena
R: anak terpasang Kn1B
9. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
R: anak menangis
10. Ambil sampel feses untuk
kultur, jika perlu
R: keluarga memberikan
sampel feses
13. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
didaerah perineal
diare
Terapeutik
6. Berikan asupan cairan oral
dengan menggunakan pipet
7. Pasang jalur intravena
8. Berikan cairan intravena
9. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
10. Ambil sampel feses untuk
kultur, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
 Edukasi
2. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
R: ibu menyusui anaknya
secara langsung
PEMANTAUAN CAIRAN S:
(I.03121) 1. Ibu
Observasi mengerti jika anaknya dilakukan
10. Monitor frekuensi dan pemantauan
kekuatan nadi O:
R: nadi kuat 90x per menit 6. nadi kuat 90x per menit
11. Monitor frekuensi nafas 7. RR: 22 x / menit
R: 22 x / menit 8. BB: 7,1 kg
12. Monitor berat badan 9. CRT kurang dari 2 detik
R: 7,1 kg 10. Elastisitas atau turgor kulit
13. Monitor waktu pengisian sedikit kering
kapiler A: Masalah belum teratasi
R: kurang dari 2 detik P: Intervensi dilanjutkan
14. Monitor elastisitas atau PEMANTAUAN CAIRAN
 turgor kulit
R: sedikit kering
15. Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
R: tidak terkaji
16. Monitor kadar albumin dan
protein total
R: tidak terkaji
17. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
R: tidak terkaji
18. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
R: Per 2 jam
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
(I.03121)
Observasi
9. Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
10. Monitor frekuensi nafas
11. Monitor berat badan
12. Monitor waktu pengisian kapiler
13. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
14. Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
15. Monitor kadar albumin dan
protein total
16. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
 pemantauan
R: ibu mengerti
3 Hipertermi b/d MANAJEMEN
proses infeksi HIPERTERMIA (I.15506)
Intervensi Observasi
keperawatan 5. Identifkasi penyebab
hipertermi
R: adanya inflamasi
6. Monitor suhu tubuh
R: 38,5 C
7. Monitor kadar elektrolit
R: Tidak terimplementasikan
8. Monitor haluaran urine
R: Tidak implementasi
Terapeutik
7. Sediakan lingkungan yang
dingin
R: ada kipas angin di
S: Ibu mengatakan anaknya terabab
demam
O:
1. penyebab hipertermi adanya
inflamasi
7. suhu 38,5 c
8. minum peroral melalui pipet
9. terpasang infus kn1b
10. bagian permukaan terkipasi
angin
11. anak memakai pakaian yang
tipis
A: Masalah belum teratasi
a) Suhu tubuh dalam rentang normal
b) Nadi dan respirasi dalam rentang
normal
 ruangan
8. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
R: anak memakai pakaian
tipis
9. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
R: bagian tubuh terkena
kipas angin
10. Berikan cairan oral
Cairan oral melalui pipet
11. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
R: tidak terimplementasi
linen tidak basah
12. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
c) Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak pusing
P: Intervensi dilanjutkan
MANAJEMEN HIPERTERMIA
(I.15506)
Observasi
3. Identifkasi penyebab hipertermi
(mis. dehidrasi terpapar
lingkungan panas penggunaan
incubator)
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor kadar elektrolit
6. Monitor haluaran urine
Terapeutik
7. Sediakan lingkungan yang
dingin
8. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
9. Basahi dan kipasi permukaan
 hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
R: tidak terimplementasi
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
R: anak dilakukan tirah baring
Kolaborasi
2. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
R: Pemasangan Kn1B
tubuh
10. Berikan cairan oral
11. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
12. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
13. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
14. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
3. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TANDA
Keperawatan TANGAN
1 Pola nafas Minggu Terapi Oksigen – 1.01026 S: ibu klien mengatakan anaknya
tidak efektif 27/02/22 Observasi : masih terlihat sesak
b/d Pagi a. Memonitor kecepatan O:
hiperventilasi, aliran O2 1. respirasi 22x / menit
kerusakan R/: aliran O2 yaitu 2 rpm 2. diberikan oksigen melalu nasal
neurologis b. Memonitor posisi alat canul sebanyak 2 rpm
terapi O2 3. nafas masih disertai dengan
R/: alat terapi terpasang retraksi dada
c. Memonitor aliran oksigen A: Masalah belum teratasi
secara periodik dan pastikan fraksi 11. Dispnea dari skala 2 (cukup
yang diberikan cukup meningkat) menjadi 4 (cukup
R/: respirasi 22 x menit menurun)
d. Memonitor efektifitas 12. Tekanan ekspirasi dari skala 2
terapi O2 (cukup menurun) menjadi 4
R/: oksigen membantu anak (cukup meningkat)
bernafas 13. Tekanan inspirasi dari skala 2
e. Memonitor tanda-tanda (cukup menurun) menjadi 4
hipoventilasi (cukup meningkat)
R/: tidak ada tanda-tanda 14. Pemanjangan fase ekspirasi dari
Hipoventilasi skala 2 (cukup meningkat)
Terapeutik : menjadi 4 (cukup menurun)
15. Frekuensi napas dari skala 3
a. Siapkan dan atur peralatan (sedang) menjadi 5 (membaik)
pemberian O2 P: Intervensi dilanjutkan
R:/ anak menggunakan nasal Terapi Oksigen – 1.01026
cannul bayi Observasi :
d. Gunakan perangkat O2 yang a. Monitor kecepatan aliran O2
sesuai dengan tingkat mobilitas b. Monitor posisi alat terapi O2
pasien c. Monitor aliran oksigen secara
Edukasi : periodik dan pastikan fraksi yang
Mengajarkan pasien dan keluarga diberikan cukup
cara menggunakan O2 dirumah d. Monitor efektifitas terapi O2
R/: tidak terlaksana e. Monitor tanda-tanda
Kolaborasi : hipoventilasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2 Terapeutik :
R:/ dokter mengintruksikan a. Bersihkan sekret pada mulut,
pemberian oksigen 2 ml hidung, trakea (jika perlu)
b. Kolaborasi penggunaan O2 b. Pertahankan kepatenan jalan
saat aktivitas dan tidur napas
R:/ dokter mengintruksikan c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen 2 ml selama pemberian O2
tidur d. Gunakan perangkat O2 yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi :
c. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan O2
dirumah
Kolaborasi :
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2
b. Kolaborasi penggunaan O2
saat aktivitas dan tidur
2 Diare MANAJEMEN DIARE (I.03101) S:
disebabkan Observasi 5. ibu mengatakan anak masih diare
oleh masalah 17. Mengidentifikasi penyebab 6. ibu menyusui anaknya secara
fisiologis diare langsung
malabsorbsi R/: adanya inflamasi O:
18. Identifikasi riwayat 1. pemberian ASI
pemberian makanan 2. tidak ada gejala invaginasi
R/: pemberian ASI 3. warna feses kuning, dengan
19. Identifikasi gejala frekuensi 3x/ hari, konsistensi
invaginasi cair
R: tidak ada gejala 4. tidak ada ulserasi
invaginasi 5. cairan oral diberikan dengan
20. Monitor warna, volume, menggunakan pipet
frekwensi, dan konsistensi 6. anak terpasang Kn1B
tinja. A: masalah belum teratasi
R: warna kuning, dengan 1. kosistensi feses membaik
frekuensi 3x/ hari, 2. frekuensi defekasi membaik
konsistensi cair 3. peristaltik usus membaik
21. Monitor tanda dan gejala P: Intervensi dilanjutkan
hypovolemia MANAJEMEN DIARE (I.03101)
R/: anak mengalami Observasi
dehidrasi ringan 15. Mengidentifikasi penyebab
22. Monitor iritasi dan diare
ulserasi kulit didaerah 16. Identifikasi riwayat pemberian
perineal makanan
R: tidak ada ulserasi 17. Identifikasi gejala invaginasi
23. Monitor jumlah 18. Monitor warna, volume,
pengeluaran diare frekwensi, dan konsistensi tinja.
R: Tidak terkaji 19. Monitor tanda dan gejala
24. Monitor keamanan hypovolemia
penyiapan makanan 20. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
Terapeutik didaerah perineal
11. Berikan asupan cairan oral 21. Monitor jumlah pengeluaran
R: cairan oral diberikan diare
dengan menggunakan Terapeutik
pipet 11. Berikan asupan cairan oral
12. Pasang jalur intravena dengan menggunakan pipet
 R: Tidak Terpasang 12. Pasang jalur intravena
13. Berikan cairan intravena 13. Berikan cairan intravena
R: anak terpasang Kn1B 14. Ambil sampel darah untuk
14. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap
pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
dan elektrolit 15. Ambil sampel feses untuk
R: anak menangis kultur, jika perlu
15. Ambil sampel feses untuk Edukasi
kultur, jika perlu 1. Anjurkan melanjutkan
R: keluarga memberikan pemberian ASI
sampel feses
Edukasi
3. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
R: ibu menyusui anaknya
secara langsung
PEMANTAUAN CAIRAN
(I.03121) S:
Observasi 1. Ibu
19. Monitor frekuensi dan mengerti jika anaknya dilakukan
kekuatan nadi pemantauan
R: nadi kuat 90x per menit O:
20. Monitor frekuensi nafas 11. nadi kuat 90x per menit
R: 22 x / menit 12. RR: 22 x / menit
21. Monitor berat badan 13. BB: 7,1 kg
R: 7,1 kg 14. CRT kurang dari 2 detik
22. Monitor waktu pengisian 15. Elastisitas atau turgor kulit
kapiler sedikit kering
R: kurang dari 2 detik A: Masalah belum teratasi
23. Monitor elastisitas atau P: Intervensi dilanjutkan
turgor kulit PEMANTAUAN CAIRAN
R: sedikit kering (I.03121)
24. Monitor jumlah, waktu dan Observasi
berat jenis urine 17. Monitor frekuensi dan kekuatan
R: tidak terkaji nadi
25. Monitor kadar albumin dan 18. Monitor frekuensi nafas
protein total 19. Monitor berat badan
R: tidak terkaji 20. Monitor waktu pengisian kapiler
 26. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
R: tidak terkaji
27. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
R: Per 2 jam
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
R: ibu mengerti
21. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
22. Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
23. Monitor kadar albumin dan
protein total
24. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)

3 Hipertermi b/d MANAJEMEN S: Ibu mengatakan anaknya terabab

proses infeksi HIPERTERMIA (I.15506) demam
Intervensi Observasi O:
keperawatan 9. Identifkasi penyebab 1. penyebab hipertermi adanya
hipertermi inflamasi
 R: adanya inflamasi 12. suhu 38,5 c
10. Monitor suhu tubuh 13. minum peroral melalui pipet
R: 38,5 C 14. terpasang infus kn1b
11. Monitor kadar elektrolit 15. bagian permukaan terkipasi
R: Tidak terimplementasikan angin
12. Monitor haluaran urine 16. anak memakai pakaian yang
R: Tidak implementasi tipis
Terapeutik A: Masalah belum teratasi
13. Sediakan lingkungan yang a) Suhu tubuh dalam rentang normal
dingin b) Nadi dan respirasi dalam rentang
R: ada kipas angin di normal
ruangan c) Tidak ada perubahan warna kulit
14. Longgarkan atau lepaskan dan tidak pusing
pakaian P: Intervensi dilanjutkan
R: anak memakai pakaian MANAJEMEN HIPERTERMIA
tipis (I.15506)
15. Basahi dan kipasi Observasi
permukaan tubuh 3. Identifkasi penyebab hipertermi
R: bagian tubuh terkena (mis. dehidrasi terpapar
 kipas angin
16. Berikan cairan oral
Cairan oral melalui pipet
17. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
R: tidak terimplementasi
linen tidak basah
18. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
R: tidak terimplementasi
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
R: anak dilakukan tirah baring
Kolaborasi
lingkungan panas penggunaan
incubator)
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor kadar elektrolit
6. Monitor haluaran urine
Terapeutik
7. Sediakan lingkungan yang
dingin
8. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
9. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
10. Berikan cairan oral
11. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
12. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi,
 2. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
R: Pemasangan Kn1B
leher, dada, abdomen,aksila)
13. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
14. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
4. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TANDA

Keperawatan TANGAN
1 Pola nafas Minggu Terapi Oksigen – 1.01026 S: ibu klien mengatakan anaknya
tidak efektif 27/02/22 Observasi : masih terlihat sesak
b/d Siang a. Memonitor kecepatan O:
hiperventilasi, aliran O2 1. respirasi 22x / menit
kerusakan R/: aliran O2 yaitu 2 rpm 2. diberikan oksigen melalu nasal
neurologis b. Memonitor posisi alat canul sebanyak 2 rpm
terapi O2 3. nafas masih disertai dengan
R/: alat terapi terpasang retraksi dada
c. Memonitor aliran oksigen A: Masalah belum teratasi
secara periodik dan pastikan fraksi 16. Dispnea dari skala 2 (cukup
yang diberikan cukup meningkat) menjadi 4 (cukup
R/: respirasi 22 x menit menurun)
d. Memonitor efektifitas 17. Tekanan ekspirasi dari skala 2
terapi O2 (cukup menurun) menjadi 4
R/: oksigen membantu anak (cukup meningkat)
bernafas 18. Tekanan inspirasi dari skala 2
e. Memonitor tanda-tanda (cukup menurun) menjadi 4
hipoventilasi (cukup meningkat)
R/: tidak ada tanda-tanda 19. Pemanjangan fase ekspirasi dari
Hipoventilasi skala 2 (cukup meningkat)
Terapeutik : menjadi 4 (cukup menurun)
20. Frekuensi napas dari skala 3
a. Siapkan dan atur peralatan (sedang) menjadi 5 (membaik)
pemberian O2 P: Intervensi dilanjutkan
R:/ anak menggunakan nasal Terapi Oksigen – 1.01026
cannul bayi Observasi :
e. Gunakan perangkat O2 yang a. Monitor kecepatan aliran O2
sesuai dengan tingkat mobilitas b. Monitor posisi alat terapi O2
pasien c. Monitor aliran oksigen secara
Edukasi : periodik dan pastikan fraksi yang
Mengajarkan pasien dan keluarga diberikan cukup
cara menggunakan O2 dirumah d. Monitor efektifitas terapi O2
R/: tidak terlaksana e. Monitor tanda-tanda
Kolaborasi : hipoventilasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2 Terapeutik :
R:/ dokter mengintruksikan a. Bersihkan sekret pada mulut,
pemberian oksigen 2 ml hidung, trakea (jika perlu)
b. Kolaborasi penggunaan O2 b. Pertahankan kepatenan jalan
saat aktivitas dan tidur napas
R:/ dokter mengintruksikan c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen 2 ml selama pemberian O2
tidur d. Gunakan perangkat O2 yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
 pasien
Edukasi :
d. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan O2
dirumah
Kolaborasi :
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2
b. Kolaborasi penggunaan O2
saat aktivitas dan tidur

2 Diare MANAJEMEN DIARE (I.03101) S:

disebabkan Observasi 7. ibu mengatakan anak masih diare
oleh masalah 25. Mengidentifikasi penyebab 8. ibu menyusui anaknya secara
fisiologis diare langsung
malabsorbsi R/: adanya inflamasi O:
26. Identifikasi riwayat 1. pemberian ASI
pemberian makanan 2. tidak ada gejala invaginasi
 R/: pemberian ASI 3. warna feses kuning, dengan
27. Identifikasi gejala frekuensi 3x/ hari, konsistensi
invaginasi cair
R: tidak ada gejala 4. tidak ada ulserasi
invaginasi 5. cairan oral diberikan dengan
28. Monitor warna, volume, menggunakan pipet
frekwensi, dan konsistensi 6. anak terpasang Kn1B
tinja. A: masalah belum teratasi
R: warna kuning, dengan 1. kosistensi feses membaik
frekuensi 3x/ hari, 2. frekuensi defekasi membaik
konsistensi cair 3. peristaltik usus membaik
29. Monitor tanda dan gejala P: Intervensi dilanjutkan
hypovolemia MANAJEMEN DIARE (I.03101)
R/: anak mengalami Observasi
dehidrasi ringan 22. Mengidentifikasi penyebab
30. Monitor iritasi dan diare
ulserasi kulit didaerah 23. Identifikasi riwayat pemberian
perineal makanan
R: tidak ada ulserasi 24. Identifikasi gejala invaginasi
31. Monitor jumlah 25. Monitor warna, volume,
pengeluaran diare frekwensi, dan konsistensi tinja.
R: Tidak terkaji 26. Monitor tanda dan gejala
32. Monitor keamanan hypovolemia
penyiapan makanan 27. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
Terapeutik didaerah perineal
16. Berikan asupan cairan oral 28. Monitor jumlah pengeluaran
R: cairan oral diberikan diare
dengan menggunakan Terapeutik
pipet 16. Berikan asupan cairan oral
17. Pasang jalur intravena dengan menggunakan pipet
R: Tidak Terpasang 17. Pasang jalur intravena
18. Berikan cairan intravena 18. Berikan cairan intravena
R: anak terpasang Kn1B 19. Ambil sampel darah untuk
19. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap
pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
dan elektrolit 20. Ambil sampel feses untuk
R: anak menangis kultur, jika perlu
20. Ambil sampel feses untuk Edukasi
 kultur, jika perlu 1. Anjurkan melanjutkan
R: keluarga memberikan pemberian ASI
sampel feses
Edukasi
4. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
R: ibu menyusui anaknya
secara langsung
PEMANTAUAN CAIRAN
(I.03121) S:
Observasi 1. Ibu
28. Monitor frekuensi dan mengerti jika anaknya dilakukan
kekuatan nadi pemantauan
R: nadi kuat 90x per menit O:
29. Monitor frekuensi nafas 16. nadi kuat 90x per menit
R: 22 x / menit 17. RR: 22 x / menit
30. Monitor berat badan 18. BB: 7,1 kg
R: 7,1 kg 19. CRT kurang dari 2 detik
31. Monitor waktu pengisian 20. Elastisitas atau turgor kulit
 kapiler
R: kurang dari 2 detik
32. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
R: sedikit kering
33. Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
R: tidak terkaji
34. Monitor kadar albumin dan
protein total
R: tidak terkaji
35. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
R: tidak terkaji
36. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
sedikit kering
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
PEMANTAUAN CAIRAN
(I.03121)
Observasi
25. Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
26. Monitor frekuensi nafas
27. Monitor berat badan
28. Monitor waktu pengisian kapiler
29. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
30. Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
31. Monitor kadar albumin dan
protein total
32. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
 R: Per 2 jam hematocrit, natrium, kalium,
Edukasi BUN)
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
R: ibu mengerti

3 Hipertermi b/d MANAJEMEN S: Ibu mengatakan anaknya terabab

proses infeksi HIPERTERMIA (I.15506)
Intervensi Observasi
keperawatan 13. Identifkasi penyebab
hipertermi
R: adanya inflamasi
14. Monitor suhu tubuh
R: 38,5 C
15. Monitor kadar elektrolit
R: Tidak terimplementasikan
16. Monitor haluaran urine
R: Tidak implementasi
Terapeutik
demam
O:
1. penyebab hipertermi adanya
inflamasi
17. suhu 38,5 c
18. minum peroral melalui pipet
19. terpasang infus kn1b
20. bagian permukaan terkipasi
angin
21. anak memakai pakaian yang
tipis
A: Masalah belum teratasi
19. Sediakan lingkungan yang
dingin
R: ada kipas angin di
ruangan
20. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
R: anak memakai pakaian
tipis
21. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
R: bagian tubuh terkena
kipas angin
22. Berikan cairan oral
Cairan oral melalui pipet
23. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
R: tidak terimplementasi
a) Suhu tubuh dalam rentang normal
b) Nadi dan respirasi dalam rentang
normal
c) Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak pusing
P: Intervensi dilanjutkan
MANAJEMEN HIPERTERMIA
(I.15506)
Observasi
3. Identifkasi penyebab hipertermi
(mis. dehidrasi terpapar
lingkungan panas penggunaan
incubator)
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor kadar elektrolit
6. Monitor haluaran urine
Terapeutik
7. Sediakan lingkungan yang
dingin
 linen tidak basah
24. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
R: tidak terimplementasi
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
R: anak dilakukan tirah baring
Kolaborasi
2. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
R: Pemasangan Kn1B
8. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
9. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
10. Berikan cairan oral
11. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
12. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen,aksila)
13. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
14. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
5. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi cairan dan elektrolit
 intravena, jika perlu

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TANDA

Keperawatan TANGAN
1 Pola nafas Senin Terapi Oksigen – 1.01026 S: ibu klien mengatakan anaknya
tidak efektif 28/02/22 Observasi : masih terlihat sesak
b/d Pagi a. Memonitor kecepatan O:
hiperventilasi, aliran O2 1. respirasi 22x / menit
kerusakan R/: aliran O2 yaitu 2 rpm 2. diberikan oksigen melalu nasal
neurologis b. Memonitor posisi alat canul sebanyak 2 rpm
terapi O2 3. nafas masih disertai dengan
R/: alat terapi terpasang retraksi dada
c. Memonitor aliran oksigen A: Masalah belum teratasi
secara periodik dan pastikan fraksi 21. Dispnea dari skala 2 (cukup
yang diberikan cukup meningkat) menjadi 4 (cukup
R/: respirasi 22 x menit menurun)
d. Memonitor efektifitas 22. Tekanan ekspirasi dari skala 2
terapi O2 (cukup menurun) menjadi 4
R/: oksigen membantu anak (cukup meningkat)
bernafas 23. Tekanan inspirasi dari skala 2
e. Memonitor tanda-tanda (cukup menurun) menjadi 4
hipoventilasi (cukup meningkat)
R/: tidak ada tanda-tanda 24. Pemanjangan fase ekspirasi dari
Hipoventilasi skala 2 (cukup meningkat)
Terapeutik : menjadi 4 (cukup menurun)
25. Frekuensi napas dari skala 3
a. Siapkan dan atur peralatan (sedang) menjadi 5 (membaik)
pemberian O2 P: Intervensi dilanjutkan
R:/ anak menggunakan nasal Terapi Oksigen – 1.01026
cannul bayi Observasi :
f. Gunakan perangkat O2 yang a. Monitor kecepatan aliran O2
sesuai dengan tingkat mobilitas b. Monitor posisi alat terapi O2
pasien c. Monitor aliran oksigen secara
Edukasi : periodik dan pastikan fraksi yang
Mengajarkan pasien dan keluarga diberikan cukup
cara menggunakan O2 dirumah d. Monitor efektifitas terapi O2
R/: tidak terlaksana e. Monitor tanda-tanda
Kolaborasi : hipoventilasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2 Terapeutik :
R:/ dokter mengintruksikan a. Bersihkan sekret pada mulut,
pemberian oksigen 2 ml hidung, trakea (jika perlu)
b. Kolaborasi penggunaan O2 b. Pertahankan kepatenan jalan
saat aktivitas dan tidur napas
R:/ dokter mengintruksikan c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen 2 ml selama pemberian O2
tidur d. Gunakan perangkat O2 yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi :
e. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan O2 dirumah
Kolaborasi :
a. Kolaborasi penentuan dosis
O2
b. Kolaborasi penggunaan O2
 saat aktivitas dan tidur

2 Diare MANAJEMEN DIARE (I.03101) S:

disebabkan Observasi 9. ibu mengatakan anak masih diare
oleh masalah 33. Mengidentifikasi penyebab 10. ibu menyusui anaknya secara
fisiologis diare langsung
malabsorbsi R/: adanya inflamasi O:
34. Identifikasi riwayat 1. pemberian ASI
pemberian makanan 2. tidak ada gejala invaginasi
R/: pemberian ASI 3. warna feses kuning, dengan
35. Identifikasi gejala frekuensi 3x/ hari, konsistensi cair
invaginasi 4. tidak ada ulserasi
R: tidak ada gejala 5. cairan oral diberikan dengan
invaginasi menggunakan pipet
36. Monitor warna, volume, 6. anak terpasang Kn1B
frekwensi, dan konsistensi A: masalah belum teratasi
tinja. 1. kosistensi feses membaik
R: warna kuning, dengan 2. frekuensi defekasi membaik
 frekuensi 3x/ hari, 3. peristaltik usus membaik
konsistensi cair P: Intervensi dilanjutkan
37. Monitor tanda dan gejala MANAJEMEN DIARE (I.03101)
hypovolemia Observasi
R/: anak mengalami 29. Mengidentifikasi penyebab diare
dehidrasi ringan 30. Identifikasi riwayat pemberian
38. Monitor iritasi dan makanan
ulserasi kulit didaerah 31. Identifikasi gejala invaginasi
perineal 32. Monitor warna, volume,
R: tidak ada ulserasi frekwensi, dan konsistensi tinja.
39. Monitor jumlah 33. Monitor tanda dan gejala
pengeluaran diare hypovolemia
R: Tidak terkaji 34. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
40. Monitor keamanan didaerah perineal
penyiapan makanan 35. Monitor jumlah pengeluaran
Terapeutik diare
21. Berikan asupan cairan oral Terapeutik
R: cairan oral diberikan 21. Berikan asupan cairan oral
dengan menggunakan pipet dengan menggunakan pipet
 22. Pasang jalur intravena 22. Pasang jalur intravena
R: Tidak Terpasang 23. Berikan cairan intravena
23. Berikan cairan intravena 24. Ambil sampel darah untuk
R: anak terpasang Kn1B pemeriksaan darah lengkap
24. Ambil sampel darah untuk dan elektrolit
pemeriksaan darah lengkap 25. Ambil sampel feses untuk
dan elektrolit kultur, jika perlu
R: anak menangis Edukasi
25. Ambil sampel feses untuk 1. Anjurkan melanjutkan
kultur, jika perlu pemberian ASI
R: keluarga memberikan
sampel feses
Edukasi
5. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
R: ibu menyusui anaknya
secara langsung
PEMANTAUAN CAIRAN S:
(I.03121) 1. Ibu
 Observasi mengerti jika anaknya dilakukan
37. Monitor frekuensi dan pemantauan
kekuatan nadi O:
R: nadi kuat 90x per menit 21. nadi kuat 90x per menit
38. Monitor frekuensi nafas 22. RR: 22 x / menit
R: 22 x / menit 23. BB: 7,1 kg
39. Monitor berat badan 24. CRT kurang dari 2 detik
R: 7,1 kg 25. Elastisitas atau turgor kulit
40. Monitor waktu pengisian sedikit kering
kapiler A: Masalah belum teratasi
R: kurang dari 2 detik P: Intervensi dilanjutkan
41. Monitor elastisitas atau PEMANTAUAN CAIRAN
turgor kulit (I.03121)
R: sedikit kering Observasi
42. Monitor jumlah, waktu dan 33. Monitor frekuensi dan kekuatan
berat jenis urine nadi
R: tidak terkaji 34. Monitor frekuensi nafas
43. Monitor kadar albumin dan 35. Monitor berat badan
protein total 36. Monitor waktu pengisian kapiler
 R: tidak terkaji
44. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
R: tidak terkaji
45. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
R: Per 2 jam
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
R: ibu mengerti
37. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
38. Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
39. Monitor kadar albumin dan
protein total
40. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)

3 Hipertermi b/d MANAJEMEN S: Ibu mengatakan anaknya terabab

proses infeksi HIPERTERMIA (I.15506) demam
Intervensi Observasi O:
keperawatan 17. Identifkasi penyebab 1. penyebab hipertermi adanya
 hipertermi
R: adanya inflamasi
18. Monitor suhu tubuh
R: 38,5 C
19. Monitor kadar elektrolit
R: Tidak terimplementasikan
20. Monitor haluaran urine
R: Tidak implementasi
Terapeutik
25. Sediakan lingkungan yang
dingin
R: ada kipas angin di
ruangan
26. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
R: anak memakai pakaian
tipis
27. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
inflamasi
22. suhu 38,5 c
23. minum peroral melalui pipet
24. terpasang infus kn1b
25. bagian permukaan terkipasi
angin
26. anak memakai pakaian yang
tipis
A: Masalah belum teratasi
a) Suhu tubuh dalam rentang normal
b) Nadi dan respirasi dalam rentang
normal
c) Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak pusing
P: Intervensi dilanjutkan
MANAJEMEN HIPERTERMIA
(I.15506)
Observasi
3. Identifkasi penyebab hipertermi
 R: bagian tubuh terkena
kipas angin
28. Berikan cairan oral
Cairan oral melalui pipet
29. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
R: tidak terimplementasi
linen tidak basah
30. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
R: tidak terimplementasi
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
R: anak dilakukan tirah baring
(mis. dehidrasi terpapar
lingkungan panas penggunaan
incubator)
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor kadar elektrolit
6. Monitor haluaran urine
Terapeutik
7. Sediakan lingkungan yang
dingin
8. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
9. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
10. Berikan cairan oral
11. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
12. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
 Kolaborasi
2. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
R: Pemasangan Kn1B
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
13. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
14. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu