Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

6 TRAUMA KEPALA

Tujuan utama pengobatan untuk pasien dengan dugaan cedera otak traumatis adalah untuk mencegah
cedera otak sekunder.
 Bab 6 OutLine
tujuan survei kedua

pengantar prosedur diAgNostic

Ulasan ANAtomi TERAPI MEDIS UNTUK CEDERA OTAK

• Kulit kepala • Cairan Intravena
• Tengkorak • Koreksi Antikoagulasi
• Meningen • Hiperventilasi
• Otak • Manitol
• Sistem Ventrikel • Saline Hipertonik
• Kompartemen Intrakranial • Barbiturat
• Antikonvulsan
ulasan fisiologi
• Tekanan Intrakranial MANAJEMEN BEDAH
• Doktrin Monro–Kellie • Luka di Kulit Kepala
• Aliran Darah Otak • Fraktur Tengkorak Depresi
• Lesi Massa Intrakranial
KLASIFIKASI cedera kepala • Cedera Otak Menembus
• Tingkat Cedera
• Morfologi prognosa

PEDOMAN PERAWATAN BERBASIS BUKTI kematian otak

• Penatalaksanaan Cedera Otak Ringan (Skor GCS 13-15)
• Penatalaksanaan Cedera Otak Sedang (Skor GCS 9-12) kerja tim
• Penatalaksanaan Cedera Otak Berat (Skor GCS 3-8)
ringkasan bab
SURVEI PRIMER DAN Resusitasi
• Airway dan Breathing bibliografi
• Sirkulasi
• Pemeriksaan Neurologis
• Anestesi, Analgesik, dan Sedatif

TUJUAN

Setelah membaca bab ini dan memahami komponen 3. Jelaskan komponen pemeriksaan neurologis
pengetahuan dari kursus penyedia ATLS, Anda akan dapat: terfokus.

1. Menjelaskan anatomi dasar intrakranial dan
prinsip fisiologis tekanan intrakranial, Doktrin
Monro-Kellie, dan aliran darah otak.
2. Jelaskan survei primer dan resusitasi pasien
dengan cedera kepala dan otak.
4. Jelaskan peran resusitasi yang memadai dalam membatasi
cedera otak sekunder.
5. Identifikasi pertimbangan pemindahan pasien, admisi,
konsultasi, dan pemulangan pasien dengan cedera
kepala.

- - BBAACCKKTTOOTTAABLLEEOOFFCCONNTTEENTTSS 103
104 BAB 6-Trauma kepala
H
cedera kepala adalah salah satu jenis trauma
yang paling umum ditemui di unit gawat
darurat (ED). Banyak pasien dengan cedera
otak parah meninggal sebelum mencapai rumah sakit;
kenyataannya, hampir 90% kematian terkait trauma
pra-rumah sakit melibatkan cedera otak. Sekitar 75%
pasien cedera otak yang mendapat perawatan medis
dapat dikategorikan mengalami cedera ringan, 15%
sedang, dan 10% parah. Data Amerika Serikat terbaru
memperkirakan 1.700.000 cedera otak traumatis (TBI)
terjadi setiap tahun, termasuk 275.000 rawat inap dan
52.000 kematian.
Penyintas TBI sering mengalami gangguan
neuropsikologis yang mengakibatkan kecacatan yang
memengaruhi pekerjaan dan aktivitas sosial. Setiap tahun,
diperkirakan 80.000 hingga 90.000 orang di Amerika
Serikat mengalami kecacatan jangka panjang akibat
cedera otak. Di satu negara Eropa rata-rata (Denmark),
sekitar 300 orang per juta penduduk menderita cedera
kepala sedang hingga berat setiap tahun, dan lebih dari
sepertiga dari individu ini memerlukan rehabilitasi cedera
otak. Mengingat statistik ini, jelas bahwa pengurangan
kecil dalam mortalitas dan morbiditas akibat cedera otak
dapat berdampak besar pada kesehatan masyarakat.
Tujuan utama pengobatan untuk pasien dengan dugaan
TBI adalah untuk mencegah cedera otak sekunder.Cara
yang paling penting untuk membatasi kerusakan otak
sekunder dan dengan demikian meningkatkan hasil pasien
adalah untuk memastikan oksigenasi yang memadai dan
mempertahankan tekanan darah pada tingkat yang cukup
untuk perfusi otak. Setelah mengelola ABCDE, pasien yang
ditentukan oleh pemeriksaan klinis memiliki trauma kepala
dan memerlukan perawatan di pusat trauma harus
dipindahkan tanpa penundaan. Jika ada kemampuan
bedah saraf, sangat penting untuk mengidentifikasi setiap
lesi massa yang memerlukan evakuasi bedah, dan tujuan
ini paling baik dicapai dengan memperoleh CT scan kepala
secara cepat.Pemindaian CT tidak boleh menunda transfer
pasien ke pusat trauma yang mampu melakukan
intervensi bedah saraf segera dan definitif.
Triase untuk pasien dengan cedera otak tergantung pada
seberapa parah cedera dan fasilitas apa yang tersedia
kotak 6-1 konsultasi bedah saraf untuk pasien dengan tbi
Saat berkonsultasi dengan ahli bedah saraf tentang pasien dengan TBI, komunikasikan informasi berikut:
• Usia pasien
• Mekanisme dan waktu cedera
• Status pernapasan dan kardiovaskular pasien
(terutama tekanan darah dan saturasi oksigen)
• Hasil pemeriksaan neurologis, termasuk skor GCS
(khususnya respons motorik), ukuran pupil, dan reaksi
terhadap cahaya
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
dalam komunitas tertentu. Untuk fasilitas tanpa cakupan
bedah saraf, pastikan bahwa perjanjian transfer yang telah
diatur sebelumnya dengan fasilitas perawatan tingkat yang
lebih tinggi sudah ada. Konsultasikan dengan ahli bedah saraf
di awal pengobatan.-KOTAK 6-1daftar informasi kunci untuk
berkomunikasi ketika berkonsultasi dengan ahli bedah saraf
tentang pasien dengan TBI.
Ulasan ANAtomi
Tinjauan anatomi kranial meliputi kulit kepala,
tengkorak, meningen, otak, sistem ventrikel, dan
kompartemen intrakranial.-GAMBAR 6-1).
mencatut
Karena suplai darah yang melimpah di kulit kepala, laserasi
kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan banyak darah,
syok hemoragik, dan bahkan kematian. Pasien yang
mengalami waktu transportasi yang lama berada pada risiko
khusus untuk komplikasi ini.
tengkorak
Dasar tengkorak tidak beraturan, dan permukaannya
dapat menyebabkan cedera saat otak bergerak di
dalam tengkorak selama akselerasi dan deselerasi yang
terjadi selama peristiwa traumatis. Fossa anterior
menampung lobus frontal, fossa tengah menampung
lobus temporal, dan fossa posterior berisi batang otak
bagian bawah dan serebelum.
meningen
Meninges menutupi otak dan terdiri dari tiga
lapisan: dura mater, arachnoid mater, dan pia mater
(-GAMBAR 6-2). Dura mater itu keras,
• Adanya defisit neurologis fokal
• Adanya kecurigaan status neuromuskular yang abnormal
• Kehadiran dan jenis cedera terkait
• Hasil studi diagnostik, terutama CT scan (jika tersedia)
• Pengobatan hipotensi atau hipoksia
• Penggunaan antikoagulan
 TINJAUAN ANATOMI 105

Subarakhnoid Ketiga koroid Unggul

ruang angkasa ventrikel kekusutan sinus sagital

Arakhnoid
vili

sinus lurus

Otak kecil
Otak tengah
Subarakhnoid
otak ruang angkasa

terowongan air

Ventrikel keempat

pleksus koroid Kanal tengah

dari kabel
Sumsum tulang belakang

- GAMBAR 6-1Sekilas tentang anatomi tengkorak. Panah mewakili produksi, sirkulasi, dan resorpsi cairan serebrospinal.

- GAMBAR 6-2Tiga lapisan meningen adalah duramater, arachnoid mater, dan pia mater.

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

106 BAB 6-Trauma kepala
membran fibrosa yang melekat kuat pada
permukaan internal tengkorak. Di tempat-tempat
tertentu, dura membelah menjadi dua "daun" yang
membungkus sinus vena besar, yang menyediakan
drainase vena utama dari otak. Sinus sagitalis
superior garis tengah mengalir ke sinus transversus
bilateral dan sinus sigmoid, yang biasanya lebih
besar di sisi kanan. Laserasi sinus vena ini dapat
menyebabkan perdarahan masif.
Arteri meningeal terletak antara dura dan permukaan
internal tengkorak di ruang epidural. Fraktur tengkorak di
atasnya dapat mengoyak arteri ini dan menyebabkan
hematoma epidural. Pembuluh meningeal yang paling
sering cedera adalah arteri meningeal media, yang
terletak di atas fossa temporal. Hematoma yang meluas
dari cedera arteri di lokasi ini dapat menyebabkan
kerusakan yang cepat dan kematian. Hematoma epidural
juga dapat terjadi akibat cedera pada sinus dural dan dari
fraktur tengkorak, yang cenderung meluas secara
perlahan dan mengurangi tekanan pada otak di
bawahnya. Namun, sebagian besar hematoma epidural
merupakan keadaan darurat yang mengancam jiwa yang
harus dievaluasi oleh ahli bedah saraf sesegera mungkin.
Di bawah dura adalah lapisan meningeal kedua:
arachnoid mater yang tipis dan transparan. Karena
dura tidak melekat pada membran arachnoid di
bawahnya, ada ruang potensial di antara lapisan-
lapisan ini (ruang subdural), di mana perdarahan dapat
terjadi. Pada cedera otak, vena penghubung yang
berjalan dari permukaan otak ke sinus vena di dalam
dura mungkin robek, menyebabkan pembentukan
hematoma subdural.
Lapisan ketiga, pia mater, melekat kuat pada
permukaan otak. Cairan serebrospinal (CSF) mengisi
ruang antara arachnoid mater kedap air dan pia
mater (ruang subarachnoid), bantalan otak dan
sumsum tulang belakang. Perdarahan ke dalam
ruang berisi cairan ini (perdarahan subarachnoid)
sering menyertai kontusio otak dan cedera pada
pembuluh darah utama di dasar otak.
otak
Otak terdiri dari serebrum, batang otak, dan
serebelum. Cerebrum terdiri dari hemisfer kanan
dan kiri, yang dipisahkan oleh falx cerebri. Belahan
kiri berisi pusat bahasa di hampir semua orang yang
tidak kidal dan di lebih dari 85% orang yang tidak
kidal. Lobus frontal mengontrol fungsi eksekutif,
emosi, fungsi motorik, dan, di sisi dominan, ekspresi
bicara (area bicara motorik). Lobus parietal
mengarahkan fungsi sensorik
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
dan orientasi spasial, lobus temporal mengatur fungsi
memori tertentu, dan lobus oksipital bertanggung jawab
untuk penglihatan.
Batang otak terdiri dari otak tengah, pons, dan
medula. Otak tengah dan pons atas mengandung
sistem pengaktif retikuler, yang bertanggung jawab
atas keadaan kewaspadaan. Pusat kardiorespirasi vital
berada di medula, yang memanjang ke bawah untuk
terhubung dengan sumsum tulang belakang. Bahkan
lesi kecil di batang otak dapat dikaitkan dengan defisit
neurologis yang parah.
Cerebellum, yang terutama bertanggung jawab untuk
koordinasi dan keseimbangan, menonjol ke posterior di fossa
posterior dan menghubungkan ke medula spinalis, batang
otak, dan hemisfer serebral.
Sistem VentriCULarM
Ventrikel adalah sistem ruang berisi CSF dan saluran air
di dalam otak. CSF terus diproduksi di dalam ventrikel
dan diserap di atas permukaan otak. Kehadiran darah
di CSF dapat mengganggu reabsorpsi, mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial. Edema dan lesi
massa (misalnya, hematoma) dapat menyebabkan
penipisan atau pergeseran ventrikel yang biasanya
simetris, yang dapat dengan mudah diidentifikasi pada
CT scan otak.
Kompartemen intraCraniaL
Partisi meningeal yang kuat memisahkan otak
menjadi beberapa bagian. Tentorium cerebelli
membagi rongga intrakranial menjadi kompartemen
supratentorial dan infratentorial. Otak tengah
melewati sebuah lubang yang disebut hiatus atau
takik tentorial. Saraf okulomotor (saraf kranial III)
berjalan di sepanjang tepi tentorium dan dapat
menjadi tertekan selama herniasi lobus temporal.
Serabut parasimpatis yang menyempitkan pupil
terletak di permukaan saraf kranial ketiga; Kompresi
serat-serat superfisial ini selama herniasi
menyebabkan dilatasi pupil karena aktivitas simpatis
yang tidak dilawan, sering disebut sebagai pupil
yang “meledak”.-GAMBAR 6-3).
Bagian otak yang biasanya mengalami herniasi melalui
takik tentorial adalah bagian medial lobus temporalis,
yang dikenal sebagai uncus (-GAMBAR 6-4). Herniasi uncal
juga menyebabkan kompresi traktus kortikospinalis
(piramidal) di otak tengah. Traktus motorik menyilang ke
sisi yang berlawanan pada foramen magnum, sehingga
kompresi pada tingkat otak tengah menyebabkan
kelemahan sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis
kontralateral).Dilatasi pupil ipsilateral

- GAMBAR 6-3Pupil tidak sama: kiri lebih besar dari kanan.
- GAMBAR 6-4Herniasi Lateral (Uncal).Lesi arteri meningea media
sekunder akibat fraktur tulang temporal dapat menyebabkan
hematoma epidural temporal. Unkus menekan batang otak bagian
atas, melibatkan sistem retikuler (penurunan GCS), saraf okulomotor
(perubahan pupil), dan saluran kortikospinalis di otak tengah
(hemiparesis kontralateral).
ion yang terkait dengan hemiparesis kontralateral
adalah tanda klasik herniasi uncal.Jarang, lesi massa
mendorong sisi berlawanan dari otak tengah terhadap
tepi tentorial, mengakibatkan hemiparesis dan pupil
melebar pada sisi yang sama dengan hematoma.
Fis iology Rev iew
Konsep fisiologis yang berhubungan dengan trauma
kepala termasuk tekanan intrakranial, Doktrin Monro-
Kellie, dan aliran darah otak.
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
TINJAUAN FISIOLOGI 107
tekanan intraCraniaL
Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dapat
mengurangi perfusi serebral dan menyebabkan atau
memperburuk iskemia. ICP normal untuk pasien dalam
keadaan istirahat adalah sekitar 10 mm Hg. Tekanan
lebih besar dari 22 mm Hg, terutama jika berkelanjutan
dan refrakter terhadap pengobatan, berhubungan
dengan hasil yang buruk.
Doktrin Monro–keLLie
Doktrin Monro–Kellie adalah konsep sederhana namun
vital yang menjelaskan dinamika ICP. Doktrin tersebut
menyatakan bahwa volume total isi intrakranial harus
tetap konstan, karena tengkorak adalah wadah kaku yang
tidak mampu mengembang. Ketika volume intrakranial
normal terlampaui, ICP meningkat. Darah vena dan cairan
serebrospinal dapat dikompres keluar dari wadah,
memberikan tingkat penyangga tekanan (-GAMBAR 6-5
dan-GAMBAR 6-6). Jadi, sangat awal setelah cedera, massa
seperti bekuan darah dapat membesar sementara TIK
tetap normal. Namun, begitu batas perpindahan CSF
dan darah intravaskular tercapai, ICP meningkat
dengan cepat.
Aliran darah serebral
TBI yang cukup parah untuk menyebabkan koma dapat secara
nyata mengurangi aliran darah otak (CBF) selama beberapa jam
pertama setelah cedera. CBF biasanya meningkat selama 2 sampai
3 hari ke depan, tetapi untuk pasien yang tetap koma, itu
- GAMBAR 6-5Kurva Volume–Tekanan.Isi intrakranial awalnya dapat
mengkompensasi massa intrakranial baru, seperti hematoma subdural
atau epidural. Setelah volume massa ini mencapai ambang kritis,
peningkatan ICP yang cepat sering terjadi, yang dapat menyebabkan
pengurangan atau penghentian aliran darah otak.
108 BAB 6-Trauma kepala

- GAMBAR 6-6Doktrin Monro-Kellie Mengenai Kompensasi Intrakranial untuk Memperluas Massa.Volume total isi intrakranial
tetap konstan. Jika penambahan massa seperti hematoma menekan volume CSF dan darah vena yang sama, ICP tetap normal. Namun,
ketika mekanisme kompensasi ini habis, ICP meningkat secara eksponensial bahkan untuk sedikit peningkatan volume hematoma.
(Diadaptasi dengan izin dari Narayan RK: Cedera Kepala. Dalam: Grossman RG, Hamilton WJ eds.,Prinsip Bedah Saraf. New York, NY:
Raven Press, 1991.)

tetap di bawah normal selama berhari-hari atau berminggu-minggu
setelah cedera. Ada semakin banyak bukti bahwa kadar CBF yang
rendah tidak memenuhi kebutuhan metabolisme otak lebih awal
setelah cedera. Iskemia serebral regional, bahkan global, sering terjadi
setelah cedera kepala berat baik untuk alasan yang diketahui maupun
yang belum ditentukan.
Pembuluh darah serebral prakapiler biasanya dapat secara
refleks menyempit atau melebar sebagai respons terhadap
perubahan tekanan darah arteri rata-rata (MAP). Untuk tujuan
klinis, tekanan perfusi serebral (CPP) didefinisikan sebagai
tekanan darah arteri rata-rata dikurangi tekanan intrakranial
(CPP = MAP – ICP). MAP 50 hingga 150 mm Hg adalah
"autoregulasi" untuk mempertahankan CBF (autoregulasi
tekanan) yang konstan. TBI yang parah dapat mengganggu
autoregulasi tekanan ke titik di mana otak tidak dapat
mengimbanginya secara memadai
perubahan CPP. Dalam situasi ini, jika MAP terlalu
rendah, terjadi iskemia dan infark. Jika MAP terlalu
tinggi, pembengkakan otak yang nyata terjadi dengan
peningkatan ICP.
Pembuluh darah serebral juga menyempit atau melebar
sebagai respons terhadap perubahan tekanan parsial
oksigen
2
(PaO ) dan tekanan parsial karbon dioksida
(PaCO2) dalam darah (regulasi kimia). Oleh karena itu,
cedera sekunder dapat terjadi dari hipotensi, hipoksia,
hiperkapnia, dan hipokapnia iatrogenik.
Lakukan segala upaya untuk meningkatkan perfusi serebral
dan aliran darah dengan mengurangi peningkatan TIK,
mempertahankan volume intravaskular dan MAP normal, dan
memulihkan oksigenasi dan ventilasi normal. Hematoma dan
lesi lain yang meningkatkan volume intrakranial harus
dievakuasi lebih awal.Memelihara

- KEMBALI KE DAFTAR ISI


CPP normal dapat membantu meningkatkan CBF;
namun, CPP tidak menyamakan atau memastikan CBF
yang memadai. Setelah mekanisme kompensasi habis
dan ICP meningkat secara eksponensial, perfusi otak
terganggu.
claAssificAtioN dari head
cedera
Cedera kepala diklasifikasikan dalam beberapa cara. Untuk
tujuan praktis, tingkat keparahan cedera dan morfologi
digunakan sebagai klasifikasi dalam bab ini (-TABEL 6-1).
(Lihat jugaKlasifikasi Cedera Otak pada aplikasi seluler
MyATLS.)
tingkat keparahan cedera
Skor Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan sebagai
ukuran klinis objektif dari keparahan cedera otak (-
TABEL 6-2). (Lihat jugaAlat Skala Koma Glasgow di
aplikasi seluler MyATLS.)Skor GCS 8 atau kurang telah
menjadi definisi koma atau cedera otak berat yang
diterima secara umum.Pasien dengan cedera otak yang
memiliki skor GCS 9 hingga 12 dikategorikan memiliki
“cedera sedang”, dan individu dengan skor GCS 13
hingga 15 dikategorikan sebagai “cedera ringan”.Dalam
menilai skor GCS, ketika ada kanan/kiri atau
tabel 6-1 klasifikasi cedera otak traumatis
Kerasnya • Ringan
• Sedang
• Parah
Morfologi • Fraktur tengkorak
• Lesi intrakranial
Sumber: Diadaptasi dengan izin dari Valadka AB, Narayan RK. Manajemen ruang gawat darurat pasien cedera kepala. Dalam: Narayan RK, Wilberger JE,
Povlishock JT, eds.Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA 109
asimetri atas/bawah, pastikan untuk menggunakan
respons motorik terbaik untuk menghitung skor, karena
ini adalah prediktor hasil yang paling andal.Namun,
respons aktual di kedua sisi tubuh, wajah, lengan, dan kaki
tetap harus direkam.
Morfologi
Trauma kepala mungkin termasuk patah tulang tengkorak dan lesi
intrakranial, seperti memar, hematoma, cedera difus, dan
pembengkakan yang diakibatkannya (edema/hiperemia).
Fraktur Tengkorak
Fraktur tengkorak dapat terjadi di kubah tengkorak atau dasar
tengkorak. Mereka mungkin linier atau seperti bintang serta
terbuka atau tertutup. Fraktur tengkorak basilar biasanya
memerlukan CT scan dengan pengaturan tulang-jendela
untuk identifikasi. Tanda-tanda klinis fraktur tengkorak basilar
termasuk ekimosis periorbital (mata rakun), ekimosis
retroauricular (tanda Battle), kebocoran CSF dari hidung
(rhinorrhea) atau telinga (otorrhea), dan disfungsi saraf kranial
VII dan VIII (paralisis wajah dan gangguan pendengaran). ),
yang dapat terjadi segera atau beberapa hari setelah cedera
awal. Kehadiran tanda-tanda ini harus meningkatkan indeks
kecurigaan dan membantu mengidentifikasi fraktur tengkorak
basilar. Beberapa fraktur melintasi kanal karotis dan dapat
merusak arteri karotis (diseksi, pseudoaneurisma, atau
• Skor GCS 13–15
• Skor GCS 9–12
• Skor GCS 3–8
• Gudang • Linear vs. bintang
• Depresi/tidak depresi
• Basilar • Dengan/tanpa kebocoran CSF
• Dengan/tanpa kelumpuhan saraf ketujuh
• Fokus • Epidural
• Subdural
• Intraserebral
• Menyebar • Gegar otak
• Beberapa memar
• Cedera hipoksia/iskemik
• Cedera aksonal
110 BAB 6-Trauma kepala

tabel 6-2 skala koma glasgow (gcs)

SKALA ASLI SKALA REVISI SKOR

Pembukaan Mata (E) Pembukaan Mata (E)

Spontan Spontan 4
Untuk pidato Untuk menyuarakan 3
Sakit Untuk menekan 2
Tidak ada Tidak ada 1
Tidak dapat diuji tidak

Respons Verbal (V) Respons Verbal (V)

Berorientasi Berorientasi 5
Percakapan yang membingungkan Bingung 4
Kata-kata yang tidak pantas Kata-kata 3
Suara yang tidak bisa dimengerti suara 2
Tidak ada Tidak ada 1
Tidak dapat diuji tidak

Respon Motor Terbaik (M) Respon Motor Terbaik (M)

Mematuhi perintah Mematuhi perintah 6
Melokalisasi rasa sakit Lokalisasi 5
Penarikan fleksi hingga nyeri fleksi normal 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) Fleksi abnormal 3
Ekstensi (deserebrasi) Perpanjangan 2
Tidak ada (lembek) Tidak ada 1
Tidak dapat diuji tidak

Skor GCS = (E[4] + V[5] + M[6]) = Skor terbaik 15; kemungkinan skor terburuk 3.
* Jika suatu area tidak dapat dinilai, tidak ada skor numerik yang diberikan untuk wilayah tersebut, dan dianggap “tidak dapat diuji”.Sumber: www.glasgowcomascale.org

trombosis). Dalam kasus seperti itu, dokter harus cedera. Dengan gegar otak, pasien mengalami gangguan
mempertimbangkan untuk melakukan arteriografi serebral (CT neurologis nonfokal sementara yang sering disertai
angiography [CT-A] atau angiogram konvensional). hilangnya kesadaran. Cedera difus yang parah sering
Fraktur tengkorak terbuka atau gabungan terjadi akibat hipoksia, gangguan iskemik pada otak akibat
memberikan komunikasi langsung antara laserasi kulit syok atau apnea yang berkepanjangan yang terjadi segera
kepala dan permukaan serebral ketika dura robek. setelah trauma. Dalam kasus tersebut, CT awalnya
Jangan meremehkan pentingnya patah tulang mungkin tampak normal, atau otak mungkin tampak
tengkorak, karena dibutuhkan kekuatan yang cukup bengkak difus, dan perbedaan abu-abu-putih normal tidak
besar untuk mematahkan tulang tengkorak.Fraktur ada. Pola difus lainnya, sering terlihat pada cedera akibat
kubah linier pada pasien sadar meningkatkan benturan kecepatan tinggi atau deselerasi, dapat
kemungkinan hematoma intrakranial sekitar 400 kali. menghasilkan perdarahan pungtata multipel di seluruh
hemisfer serebral. Ini "cedera geser," sering terlihat di
perbatasan antara materi abu-abu dan materi putih,
Lesi Intrakranial disebut sebagai cedera aksonal difus (DAI) dan
mendefinisikan sindrom klinis cedera otak parah dengan
Lesi intrakranial diklasifikasikan sebagai difus atau fokal, hasil yang bervariasi tetapi seringkali buruk.
meskipun kedua bentuk ini sering muncul bersamaan.

Cedera Otak Fokus

Cedera Otak Difus
Lesi fokal meliputi hematoma epidural, hematoma
Cedera otak difus berkisar dari gegar otak ringan, di subdural, kontusio, dan hematoma intraserebral.
mana CT kepala normal, hingga hipoksia berat, iskemik tomat (-GAMBAR 6-7).

- KEMBALI KE DAFTAR ISI


SEBUAH B sekitar 20% sampai 30% pasien dengan cedera otak
C D
- GAMBAR 6-7CT Scan Hematoma Intrakranial. SEBUAH.hematom
epidural.B.hematom subdural.C.Kontusio bilateral dengan perdarahan.D.
Perdarahan intraparenkim kanan dengan pergeseran garis tengah kanan
ke kiri dan perdarahan biventrikular terkait.
Hematoma Epidural
Hematoma epidural relatif jarang terjadi, terjadi pada
sekitar 0,5% pasien dengan cedera otak dan 9% pasien
dengan TBI yang koma. Hematoma ini biasanya
menjadi bikonveks atau berbentuk lentikular saat
mereka mendorong dura yang melekat menjauh dari
meja bagian dalam tengkorak. Mereka paling sering
terletak di daerah temporal atau temporoparietal dan
sering diakibatkan oleh robekan arteri meningea media
karena fraktur. Gumpalan ini secara klasik berasal dari
arteri; namun, mereka juga dapat terjadi akibat
gangguan pada sinus vena mayor atau perdarahan dari
fraktur tengkorak. Presentasi klasik dari hematoma
epidural adalah dengan interval yang jelas antara
waktu cedera dan kerusakan neurologis.
Hematoma Subdural
Hematoma subdural lebih sering terjadi daripada
hematoma epidural, terjadi pada sekitar 30% pasien
dengan cedera otak berat. Mereka sering berkembang
dari geser permukaan kecil atau menjembatani
pembuluh darah korteks serebral. Berbeda dengan
bentuk lenticular dari hematoma epidural pada CT
scan, hematoma subdural sering tampak sesuai
dengan kontur otak. Kerusakan yang mendasari
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
PEDOMAN PENGOBATAN BERBASIS BUKTI 111
hematoma subdural akut biasanya jauh lebih parah
daripada yang terkait dengan hematoma epidural
karena adanya cedera parenkim bersamaan.
Kontusio dan Hematoma Intraserebral
Memar otak cukup umum; mereka terjadi pada
parah. Sebagian besar memar terjadi di lobus frontal
dan temporal, meskipun mungkin di bagian otak
mana pun. Dalam beberapa jam atau hari, memar
dapat berkembang menjadi hematoma intraserebral
atau memar koalesen dengan efek massa yang
cukup untuk memerlukan evakuasi bedah segera.
Kondisi ini terjadi pada sebanyak 20% pasien dengan
memar pada CT scan kepala awal.Untuk alasan ini,
pasien dengan memar umumnya menjalani CT scan
ulang untuk mengevaluasi perubahan pola cedera
dalam waktu 24 jam dari scan awal.
PEDOMAN PERAWATAN
BERBASIS BUKTI
Pedoman berbasis bukti tersedia untuk pengobatan
TBI. Edisi ke-4 dari Pedoman Yayasan Trauma Otak
untuk Manajemen Cedera Otak Traumatis Parah
diterbitkan secara elektronik pada bulan September
2016, dan sinopsis cetaknya diterbitkan diJurnal
Bedah Sarafpada bulan Januari 2017. Pedoman baru
dalam banyak hal berbeda dari pedoman lama.
Tingkat bukti baru diberi label dari kualitas tertinggi
ke terendah: tingkat I, IIA, IIB, dan III.
Pedoman pertama menangani TBI,Pedoman
Penatalaksanaan Cedera Otak Traumatis Berat,
diterbitkan oleh Brain Trauma Foundation pada tahun
1995, direvisi pada tahun 2000, dan diperbarui paling
baru pada tahun 2016. Ulasan berbasis bukti tambahan
telah diterbitkan mengenai manajemen pra-rumah
sakit TBI; TBI berat pada bayi, anak-anak dan remaja;
indikator prognostik awal pada TBI berat; dan cedera
kepala terkait pertempuran. Pedoman TBI Yayasan
Trauma Otak, yang dirujuk dalam bab ini, dapat
diunduh dari situs web yayasan: http://www.
braintrauma.org. Selain itu, American College of
Surgeons Trauma Quality Improvement Program (TQIP)
menerbitkan pedoman untuk mengelola TBI pada
tahun 2015. (LihatPraktik Terbaik ACS TQIP dalam
Penatalaksanaan Cedera Otak Traumatis.)
Bahkan pasien dengan TBI yang tampaknya menghancurkan pada
presentasi dapat menyadari gangguan neurologis yang signifikan.
112 BAB 6-Trauma kepala

penutup. Manajemen yang kuat dan pemahaman yang pasien ini mengalami gegar otak, yang merupakan hilangnya
lebih baik tentang patofisiologi cedera kepala berat, fungsi neurologis sementara setelah cedera kepala. Seorang
terutama peran hipotensi, hipoksia, dan perfusi pasien dengan cedera otak ringan yang sadar dan berbicara
serebral, telah secara signifikan mempengaruhi hasil mungkin berhubungan dengan riwayat disorientasi, amnesia,
pasien.-TABEL 6-3merupakan gambaran umum dari atau kehilangan kesadaran sementara. Riwayat kehilangan
manajemen TBI. kesadaran yang singkat bisa sulit dipastikan, dan gambaran
klinisnya sering dikacaukan oleh alkohol atau minuman keras
lainnya.Jangan pernah menganggap perubahan status mental
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK RINGAN sebagai faktor perancu sampai cedera otak dapat disingkirkan
(sCore gCs 13-15) secara definitif.Penatalaksanaan pasien dengan cedera otak
ringan dijelaskan dalam (-GAMBAR 6-8). (Lihat jugaManajemen
Cedera otak traumatis ringan didefinisikan oleh skor algoritma Cedera Otak Ringan pada aplikasi seluler MyATLS.)
GCS pasca resusitasi antara 13 dan 15. Seringkali

tabel 6-3 gambaran manajemen cedera otak traumatis

Semua pasien: Lakukan ABCDE dengan perhatian khusus pada hipoksia dan hipotensi.

9–12 3–8
13–15 SEDANG PARAH
GCS TRAUMATIK RINGAN TRAUMATIK TRAUMATIK
KLASIFIKASI KERUSAKAN OTAK KERUSAKAN OTAK KERUSAKAN OTAK

Awal Riwayat AMPLE dan pemeriksaan neurologis: tanyakan Bedah saraf Bedah saraf mendesak
PengelolaanSebuah terutama tentang penggunaan antikoagulan evaluasi atau transfer konsultasi atau
diperlukan transfer diperlukan

Dapat dipulangkan jika kriteria Akui untuk * Survei primer dan * Survei primer dan
penerimaan tidak terpenuhi indikasi di bawah ini: resusitasi resusitasi

Tentukan mekanisme- CT tidak tersedia, * Mengatur * Intubasi dan

anisme, waktu CT abnormal, tengkorak transfer ke definitif ventilasi untuk jalan napas
cedera, GCS awal, fraktur, kebocoran CSF bedah saraf perlindungan
kebingungan, amnestik evaluasi dan
interval, kejang, Neurologis fokal pengelolaan * Mengobati hipotensi,
keparahan sakit kepala, defisit hipovolemia, dan hipoksia
dll. * Neurologis terfokus
GCS tidak ujian * Neurologis terfokus
* Survei sekunder kembali ke 15 dalam ujian
termasuk fokus 2 jam * Survei sekunder
pemeriksaan neurologis dan sejarah AMPLE * Survei sekunder dan
sejarah AMPLE

Diagnostik * Pemindaian CT seperti yang CT tidak tersedia, * CT scan dalam semua kasus * CT scan dalam semua kasus

ditentukan oleh kepala CT abnormal, tengkorak

Aturan CT (Tabel 6-3) patah * Evaluasi dengan cermat * Evaluasi dengan hati-hati

untuk cedera lainnya untuk cedera lainnya

* Darah/Urine EtOH Penting

dan toksikologi mabuk (mengakui * Jenis dan pencocokan * Jenis dan pencocokan

layar atau mengamati) silang, studi koagulasi silang, studi koagulasi

SebuahItem yang ditandai dengan tanda bintang (*) menunjukkan tindakan yang diperlukan.

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

 PEDOMAN PENGOBATAN BERBASIS BUKTI 113

tabel 6-3 gambaran manajemen cedera otak traumatis(lanjutan)

Semua pasien: Lakukan ABCDE dengan perhatian khusus pada hipoksia dan hipotensi.

9–12 3–8
13–15 SEDANG PARAH
GCS TRAUMATIK RINGAN TRAUMATIK TRAUMATIK
KLASIFIKASI KERUSAKAN OTAK KERUSAKAN OTAK KERUSAKAN OTAK

Sekunder * Ujian seri- * Lakukan serial * Ujian seri * Pemeriksaan neurologis serial
Pengelolaan inasi sampai ujian yang sering dengan GCS
GCS adalah 15 dan * Mempertimbangkan

pasien tidak memiliki * Lakukan tindak lanjut tindak lanjut CT di * PaCO2 35-40 mm Hg
ketekunan atau CT scan jika pertama 12–18 jam
defisit memori tidak normal atau GCS * Manitol, hiperventilasi singkat,
tetap kurang dari 15 tidak kurang dari 25 mm Hg
*Kesampingkan untuk kerusakan
indikasi untuk CT * Ulangi CT
(Tabel 6-4) (atau transfer) jika * PaCO22 tidak kurang dari 25 mm Hg,

status neurologis kecuali dengan tanda-tanda herniasi

memburuk serebral. Hindari hiperventilasi dalam

24 jam pertama setelah cedera ketika

aliran darah otak dapat dikurangi

secara kritis. Ketika hiperventilasi

digunakan SjO (saturasi oksigen vena

jugularis) atau
2

PbTO (tekanan
2
parsial O jaringan
2

otak), pengukuran

direkomendasikan untuk dipantau

pengiriman oksigen.

* Atasi lesi intrakranial dengan

tepat

Watak * Pulang jika pasien Dapatkan neuro- * Ulangi CT * Transfer sesegera mungkin ke
tidak bertemu evaluasi bedah jika segera untuk perawatan bedah saraf definitif
kriteria untuk CT atau neurologis kemerosotan
penerimaan ujian tidak normal dan kelola sebagai

atau status pasien di otak parah

* Discharge dengan memburuk cedera

Cedera kepala

Lembar Peringatan * Mengatur * Transfer ke

dan tindak lanjut untuk medis pusat trauma
diatur tindak lanjut dan

neuropsikologis
evaluasi sebagai

diperlukan (mungkin

dilakukan sebagai pasien rawat jalan)

SebuahItem yang ditandai dengan tanda bintang (*) menunjukkan tindakan yang diperlukan.

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

114 BAB 6-Trauma kepala

- GAMBAR 6-8Algoritma Penatalaksanaan Cedera Otak Ringan.(Diadaptasi dengan izin dari Valadka AB, Narayan RK, Manajemen ruang
gawat darurat pasien cedera kepala. Dalam: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds.,Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

 PEDOMAN PENGOBATAN BERBASIS BUKTI 115

batu sandungan pencegahan tabel 6-4 indikasi untuk ct scan pada

Pasien menderita • Bahkan ketika pasien tampak
TBI kedua segera setelah normal secara neurologis,
pengobatan untuk awal peringatkan dia untuk menghindari
cedera otak ringan. aktivitas yang berpotensi
menyebabkan cedera otak
sekunder (misalnya, olahraga
berat, olahraga kontak, dan
aktivitas lain yang mereproduksi
atau menyebabkan gejala).
• Pengkajian ulang pada tindak lanjut
rawat jalan akan menentukan waktu
kembali ke aktivitas penuh atau
kebutuhan rujukan
untuk layanan rehabilitatif/
pasien dengan TB ringan
CT kepala diperlukan untuk pasien dengan dugaan trauma
otak ringan (yaitu, kehilangan kesadaran, amnesia yang
pasti, atau disorientasi yang disaksikan pada pasien dengan
skor GCS 13-15)dansalah satu dari faktor berikut:
Risiko tinggi untuk intervensi Risiko sedang untuk cedera
bedah saraf: otak pada CT:
• Skor GCS kurang dari 15 • Kehilangan kesadaran
pada 2 jam setelah cedera (lebih dari 5 menit)
• Diduga terbuka • Amnesia sebelum benturan
atau tengkorak yang tertekan (lebih dari 30 menit)
patah • Mekanisme berbahaya
• Setiap tanda fraktur tengkorak (misalnya pejalan kaki tertabrak

kognitif. basilaris (misalnya, kendaraan bermotor,

hemotimpanum, penghuni dikeluarkan dari

mata rakun, CSF kendaraan bermotor, jatuh dari

Kebanyakan pasien dengan cedera otak ringan otorrhea atau rhinorrhea, ketinggian lebih dari 3 kaki atau

membuat pemulihan lancar. Sekitar 3% tiba-tiba tanda Battle) lima anak tangga)

memburuk, berpotensi mengakibatkan disfungsi • Muntah (lebih dari dua

neurologis yang parah kecuali penurunan status episode)
mental terdeteksi dini. • Usia lebih dari 65 tahun
Survei sekunder sangat penting dalam • Penggunaan antikoagulan*

mengevaluasi pasien dengan TBI ringan. Catat

mekanisme cedera dan berikan perhatian khusus Sumber: Diadaptasi dari Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, dkk. Peraturan Kepala
pada setiap kehilangan kesadaran, termasuk CT Kanada untuk pasien dengan cedera kepala ringan.Lanset2001; 357:1294.

lamanya pasien tidak berespon, aktivitas kejang, dan
tingkat kewaspadaan berikutnya. Tentukan durasi
amnesia untuk peristiwa baik sebelum (retrograde)
dan setelah (antegrade) kejadian traumatis.
Pemeriksaan serial dan dokumentasi skor GCS
penting pada semua pasien.CT scan adalah metode
pencitraan yang lebih disukai, meskipun
memperoleh CT scan tidak boleh menunda transfer
pasien yang membutuhkannya.
Lakukan CT scan pada semua pasien dengan kecurigaan
cedera otak yang memiliki kecurigaan klinis fraktur
tengkorak terbuka, tanda-tanda fraktur tengkorak basilar,
dan lebih dari dua episode muntah. Dapatkan juga CT scan
pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun (-TABEL 6-4). CT
juga harus dipertimbangkan jika pasien mengalami
kehilangan kesadaran selama lebih dari 5 menit, amnesia
retrograde selama lebih dari 30 menit, mekanisme cedera
yang berbahaya, sakit kepala parah, kejang, defisit memori
jangka pendek, keracunan alkohol atau obat, koagulopati
atau defisit neurologis fokal yang disebabkan oleh otak.
Ketika parameter ini diterapkan pada pasien dengan
skor GCS 13, sekitar 25% akan memiliki temuan CT yang
menunjukkan trauma, dan 1,3% akan memerlukan
intervensi bedah saraf. Untuk pasien dengan skor GCS
15, 10% akan memiliki temuan CT
* Pasien dengan antikoagulan dikeluarkan dari penggunaan Canadian CT
Head Rule.
indikasi trauma, dan 0,5% akan memerlukan
intervensi bedah saraf.
Jika kelainan diamati pada CT scan, atau jika pasien
tetap bergejala atau terus memiliki kelainan
neurologis, bawa pasien ke rumah sakit dan
konsultasikan dengan ahli bedah saraf (atau
pindahkan ke pusat trauma).
Jika pasien tidak menunjukkan gejala, sadar penuh dan
waspada, dan tidak memiliki kelainan neurologis, mereka
dapat diamati selama beberapa jam, diperiksa ulang, dan,
jika masih normal, dipulangkan dengan aman. Idealnya,
pasien dipulangkan ke perawatan pendamping yang dapat
mengamati pasien terus menerus selama 24 jam
berikutnya. Sediakan lembar instruksi yang mengarahkan
pasien dan pendamping untuk melanjutkan observasi
ketat dan kembali ke UGD jika pasien mengalami sakit
kepala atau mengalami penurunan status mental atau
defisit neurologis fokal. Dalam semua kasus, berikan
instruksi pemulangan tertulis dan tinjau dengan hati-hati
dengan pasien dan/atau pendamping (-GAMBAR 6-9). Jika
pasien tidak waspada atau cukup berorientasi untuk
memahami dengan jelas instruksi tertulis dan lisan,
pertimbangkan kembali untuk memberhentikannya.

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

116 BAB 6-Trauma kepala

- GAMBAR 6-9Contoh Instruksi

Discharge Peringatan TBI Ringan.

PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK memiliki defisit neurologis fokal seperti hemiparesis.

SEDANG (sCore gCs 9-12)
Sekitar 15% pasien dengan cedera otak yang terlihat di
UGD mengalami cedera sedang. Pasien-pasien ini
masih dapat mengikuti perintah sederhana, tetapi
mereka biasanya bingung atau mengantuk dan dapat
Sekitar 10% sampai 20% dari pasien ini memburuk
dan jatuh koma. Untuk alasan ini, pemeriksaan
neurologis serial sangat penting dalam pengobatan
pasien ini.
Manajemen pasien dengan cedera otak sedang
dijelaskan dalam (-GAMBAR 6-10). (Lihat jugaPengelolaan

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

 SURVEI DAN RESUSITASI UTAMA 117

observasi di unit yang mampu melakukan observasi

keperawatan yang ketat dan penilaian ulang neurologis yang
sering selama setidaknya 12 hingga 24 jam pertama. CT scan
lanjutan dalam waktu 24 jam dianjurkan jika CT scan awal
tidak normal atau status neurologis pasien memburuk.

PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK PARAH

(sCore gCs 3-8)

Sekitar 10% pasien dengan cedera otak yang dirawat di

UGD mengalami cedera parah. Pasien tersebut tidak dapat
mengikuti perintah sederhana, bahkan setelah stabilisasi
kardiopulmoner. Meskipun TBI berat mencakup spektrum
cedera otak yang luas, ini mengidentifikasi pasien yang
paling berisiko menderita morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Pendekatan "tunggu dan lihat" pada pasien
seperti itu bisa menjadi bencana, dan diagnosis serta
pengobatan yang cepat sangat penting. Jangan menunda
transfer pasien untuk mendapatkan CT scan.

Manajemen awal cedera otak parah diuraikan

dalam (-GAMBAR 6-11). (Lihat jugaManajemen Awal
algoritma Cedera Otak Parah pada aplikasi seluler
MyATLS.

- GAMBAR 6-10Algoritma Penatalaksanaan Cedera Otak

Sedang.(Diadaptasi dengan izin dari Valadka AB, Narayan RK,
Manajemen ruang gawat darurat pasien cedera kepala. Dalam:
Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds.,Neurotrauma. New
York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
algoritma Cedera Otak Sedang pada aplikasi seluler
MyATLS.)
Saat masuk ke UGD, dapatkan riwayat singkat dan pastikan
stabilitas kardiopulmoner sebelum penilaian neurologis.
Dapatkan CT scan kepala dan hubungi ahli bedah saraf atau
pusat trauma jika transfer diperlukan. Semua pasien dengan
TBI sedang memerlukan rawat inap untuk
batu sandungan pencegahan
SURVEI PRIMER DAN
ResusitasiN
Cedera otak sering dipengaruhi secara negatif oleh
gangguan sekunder. Angka kematian pasien dengan
cedera otak berat yang mengalami hipotensi saat
masuk lebih dari dua kali lipat dari pasien yang tidak
mengalami hipotensi. Adanya hipoksia selain hipotensi
dikaitkan dengan peningkatan risiko relatif kematian
sebesar 75%.Sangat penting untuk mencapai stabilisasi
kardiopulmoner dengan cepat pada pasien dengan
cedera otak parah.-KOTAK 6-2menguraikan prioritas
evaluasi awal dan triase pasien dengan cedera otak
parah. (Lihat jugaLampiran G: Keterampilan Disabilitas.)

Seorang pasien • Evaluasi ulang pasien sesering

dengan skor GCS 12 mungkin untuk mendeteksi adanya

jalan nafas dan pernafasan
memburuk menjadi penurunan status mental.

skor GCS 9. • Gunakan narkotika dan obat penenang

dengan hati-hati.
• Bila perlu, gunakan pemantauan
gas darah atau kapnografi
untuk memastikan
ventilasi yang memadai.
• Intubasi pasien bila ventilasi
tidak memadai.
Henti napas sementara dan hipoksia sering terjadi
pada cedera otak berat dan dapat menyebabkan
cedera otak sekunder.Lakukan intubasi endotrakeal
dini pada pasien koma.
Ventilasi pasien dengan oksigen 100% sampai
pengukuran gas darah diperoleh, dan kemudian lakukan
penyesuaian yang tepat terhadap fraksi oksigen inspirasi
(FIO2). Oksimetri nadi adalah tambahan yang berguna,
dan saturasi oksigen > 98% diinginkan. Mengatur

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

118 BAB 6-Trauma kepala
kotak 6-2 prioritas untuk evaluasi awal dan triase pasien dengan cedera otak berat
1. Semua pasien harus menjalani survei primer, mengikuti prioritas
ABCDE. Pertama menilai jalan napas. Jika pasien memerlukan
kontrol jalan napas, lakukan dan dokumentasikan pemeriksaan
neurologis singkat sebelum memberikan obat untuk intubasi. Kaji
keadekuatan pernapasan selanjutnya, dan pantau saturasi
oksigen.
2. Segera setelah tekanan darah (BP) pasien menjadi normal,
lakukan pemeriksaan neurologis, termasuk skor GCS dan
reaksi pupil. Jika TD tidak dapat dinormalisasi, lanjutkan
pemeriksaan neurologis dan catat hipotensi.
3. Jika tekanan darah sistolik pasien tidak dapat dinaikkan hingga >
100 mm Hg, prioritas pertama dokter adalah menetapkan
penyebab hipotensi; evaluasi bedah saraf mengambil prioritas
kedua. Dalam kasus tersebut, pasien harus menjalani penilaian
terfokus dengan sonografi untuk trauma (FAST) atau diagnostik
peritoneal lavage (DPL) di UGD dan mungkin perlu langsung ke
OR untuk laparotomi. Memperoleh
parameter ventilasi untuk mempertahankan PCO2
sekitar 35 mm Hg. Cadangan hiperventilasi akut pada
pasien dengan cedera otak berat pada pasien dengan
perburukan neurologis akut atau tanda-tanda herniasi.
Hiperventilasi berkepanjangan dengan 2PCO <25 mm
Hg tidak dianjurkan (Pedoman IIB).
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
- GAMBAR 6-11Algoritma untuk
Manajemen Awal Cedera Otak
Parah.(Diadaptasi dengan izin dari
Valadka AB, Narayan RK, Manajemen
ruang gawat darurat pasien cedera
kepala.
Dalam: Narayan RK, Wilberger JE,
Povlishock JT, eds.,Neurotrauma. New
York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
CT scan kepala setelah laparotomi. Jika ada bukti klinis
massa intrakranial, lubang burr diagnostik atau kraniotomi
dapat dilakukan di OR saat seliotomi sedang dilakukan.
4. Jika tekanan darah sistolik pasien > 100 mm Hg setelah
resusitasi dan ada bukti klinis kemungkinan massa intrakranial
(misalnya pupil tidak sama atau hasil asimetris pada
pemeriksaan motorik), prioritas tertinggi adalah mendapatkan
CT scan kepala. Pemeriksaan DPL atau FAST dapat dilakukan di
ED, area CT, atau OR, tetapi jangan menunda evaluasi atau
pengobatan neurologis pasien.
5. Dalam kasus batas—seperti saat tekanan darah sistolik dapat
diperbaiki sementara tetapi cenderung menurun secara perlahan,
lakukan segala upaya untuk mendapatkan CT kepala sebelum
membawa pasien ke OR untuk laparotomi atau torakotomi. Kasus-
kasus seperti itu membutuhkan penilaian klinis yang baik dan
kerjasama antara ahli bedah trauma dan ahli bedah saraf.
Sirkulasi
Hipotensi biasanya bukan karena cedera otak itu
sendiri, kecuali pada tahap terminal ketika terjadi
kegagalan meduler atau ada cedera tulang belakang
yang menyertai.Perdarahan intrakranial tidak dapat
 SURVEI DAN RESUSITASI UTAMA 119

menyebabkan syok hemoragik. Jika pasien mengalami hipotensi,

lakukan euvolemia sesegera mungkin menggunakan produk tabel 6-5 tujuan pengobatan cedera otak:
darah, atau cairan isotonik sesuai kebutuhan. parameter klinis, laboratorium dan
Ingat, pemeriksaan neurologis pasien dengan pemantauan
hipotensi tidak dapat diandalkan. Pasien hipotensi yang
tidak responsif terhadap segala bentuk stimulasi dapat KATEGORI PARAMETER NILAI NORMAL
pulih dan secara substansial membaik segera setelah
tekanan darah normal dipulihkan. Sangat penting Klinis BP sistolik 100 mm Hg
untuk segera mencari dan mengobati sumber utama Parameter
hipotensi. Suhu 36–38°C

Pertahankan tekanan darah sistolik (SBP) pada 100 mm Hg untuk Laboratorium Glukosa 80–180 mg/dL
pasien 50 hingga 69 tahun atau pada 110 mm Hg atau lebih Parameter
tinggi untuk pasien 15 hingga 49 tahun atau lebih dari 70 tahun; Hemoglobin 7 g/dl

ini dapat menurunkan angka kematian dan meningkatkan hasil

Internasional 1.4
(III).
dinormalisasi
Tujuan pengobatan meliputi parameter klinis, rasio (INR)
laboratorium, dan pemantauan-TABEL 6-5.
tidak 135–145 meq/dL

pemeriksaan NeuroLogiCaL PaO2 100 mm Hg

Segera setelah status kardiopulmoner pasien PaCO 2 35–45 mm Hg

terkelola, lakukan pemeriksaan neurologis yang
cepat dan terfokus. Ini terutama terdiri dari pH 7.35–7.45
penentuan skor GCS pasien, respons cahaya pupil,
dan defisit neurologis fokal. Trombosit 75 X 103/mm3
Penting untuk mengenali masalah perancu dalam
evaluasi TBI, termasuk adanya obat-obatan, Pemantauan BPP 60mmHg*
alkohol / minuman keras lainnya, dan cedera Parameter
lainnya. Jangan abaikan cedera otak parah karena intrakranial 5–15 mm Hg*
pasien juga mabuk. tekanan
Keadaan postiktal setelah kejang traumatik biasanya akan
memperburuk respons pasien selama beberapa menit atau PbtO 2 15mmHg*
jam. Pada pasien koma, respons motorik dapat ditimbulkan
dengan mencubit otot trapezius atau dengan tekanan dasar Oksimetri nadi 95%
kuku atau punggungan supraorbital. Ketika seorang pasien
menunjukkan respons yang bervariasi terhadap stimulasi, * Tidak mungkin tersedia di UGD atau di pengaturan sumber daya rendah
respons motorik terbaik yang ditimbulkan adalah indikator Data dari ACS TQIP Best Practices in the Management of Traumatic Brain
Injury. Komite ACS untuk Trauma, Januari 2015.
prognostik yang lebih akurat daripada respons terburuk.
Pengujian untuk gerakan mata boneka (oculocephalic), tes
kalori dengan air es (oculovestibular), dan pengujian respons
kornea ditunda ke ahli bedah saraf. Jangan pernah mencoba batu sandungan larutan
tes mata boneka sampai cedera tulang belakang leher telah
dikesampingkan. Seorang pasien dengan • Hindari agen paralitik kerja
Penting untuk mendapatkan skor GCS dan melakukan TBI dicatat kejang ketika lama, karena paralisis otot
pemeriksaan pupil sebelum memberikan sedasi atau agen paralitik kerja lama mengacaukan
melumpuhkan pasien, karena pengetahuan tentang kondisi habis. pemeriksaan neurologis
klinis pasien penting untuk menentukan pengobatan • Gunakan benzodiazepin untuk
selanjutnya.Jangan gunakan obat paralitik dan obat penenang mengatasi kejang secara akut;
kerja lama selama survei primer. Hindari sedasi kecuali jika masker relaksan otot
keadaan pasien yang gelisah dapat menimbulkan risiko. daripada mengontrol
Gunakan agen kerja terpendek yang tersedia ketika kejang.
kelumpuhan farmakologis atau sedasi singkat terjadi

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

120 BAB 6-Trauma kepala
diperlukan untuk intubasi endotrakeal yang aman atau
memperoleh studi diagnostik yang andal.
Bila pasien memerlukan intubasi karena gangguan
jalan napas, lakukan dan dokumentasikan pemeriksaan
neurologis singkat sebelum memberikan obat
penenang atau paralitik.
anestesi, analgetik, dan obat penenang
Anestesi, sedasi, dan agen analgesik harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi cedera otak.
Penggunaan berlebihan dari agen ini dapat menyebabkan
keterlambatan dalam mengenali perkembangan cedera otak yang
serius, mengganggu pernapasan, atau mengakibatkan
pengobatan yang tidak perlu (misalnya, intubasi endotrakeal).
Sebagai gantinya, gunakan agen short-acting, mudah reversibel
pada dosis terendah yang diperlukan untuk efek penghilang rasa
sakit dan sedasi ringan. Dosis rendah narkotika IV dapat diberikan
untuk analgesia dan dibalik dengan nalokson jika diperlukan.
Benzodiazapine IV shortacting, seperti midazolam (Versed), dapat
digunakan untuk sedasi dan dibalik dengan flumazenil.
Meskipun diprovan (Propofol) direkomendasikan untuk kontrol
ICP, tidak direkomendasikan untuk perbaikan mortalitas atau hasil
6 bulan. Diprovan dapat menghasilkan morbiditas yang signifikan
bila digunakan dalam dosis tinggi (IIB).
survei kedua
Lakukan pemeriksaan serial (perhatikan skor GCS,
tanda lateralisasi, dan reaksi pupil) untuk mendeteksi
perburukan neurologis sedini mungkin. Tanda awal
herniasi lobus temporal (uncal) yang terkenal adalah
dilatasi pupil dan hilangnya respons pupil terhadap
cahaya. Trauma langsung pada mata juga dapat
menyebabkan respon pupil abnormal dan dapat
mempersulit evaluasi pupil. Namun, dalam pengaturan
trauma otak, cedera otak harus dipertimbangkan
terlebih dahulu. Pemeriksaan neurologis lengkap
dilakukan selama survei sekunder. MelihatLampiran G:
Keterampilan Disabilitas.
di AgNostic proceduRes
Untuk pasien dengan cedera otak traumatis sedang
atau berat, dokter harus mendapatkan CT scan
kepala sesegera mungkin setelah normalisasi
hemodinamik. CT scan juga harus diulang setiap kali
ada perubahan status klinis pasien dan secara rutin
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
dalam waktu 24 jam setelah cedera pada pasien dengan
kontusio intraparenkim subfrontal/temporal, pasien yang
menerima terapi antikoagulasi, pasien yang berusia lebih dari
65 tahun, dan pasien yang mengalami perdarahan intrakranial
dengan volume >10 mL. MelihatLampiran G: Keterampilan —
Tambahan.
Temuan CT yang signifikan termasuk pembengkakan kulit
kepala dan hematoma subgaleal di daerah benturan. Fraktur
tengkorak dapat terlihat lebih baik dengan jendela tulang
tetapi sering terlihat bahkan pada jendela jaringan lunak.
Temuan CT penting adalah darah intrakranial, memar,
pergeseran struktur garis tengah (efek massa), dan obliterasi
sisterna basal (lihat-GAMBAR 6-7). Pergeseran 5 mm atau lebih
sering menunjukkan perlunya pembedahan untuk
mengevakuasi bekuan darah atau memar yang menyebabkan
pergeseran.
terapi medis untuk R
kerusakan otak
Tujuan utama dari protokol perawatan intensif
adalah untuk mencegah kerusakan sekunder pada
otak yang sudah terluka.Prinsip dasar pengobatan
TBI adalah, jika jaringan saraf yang cedera diberikan
kondisi optimal untuk pulih, jaringan tersebut dapat
kembali berfungsi normal.Terapi medis untuk
cedera otak termasuk cairan intravena, koreksi
antikoagulan, hiperventilasi sementara, manitol
(Osmitrol), salin hipertonik, barbiturat, dan
antikonvulsan.
FLUid intraVenoUs
Untuk menyadarkan pasien dan mempertahankan
normovolemia, anggota tim trauma memberikan cairan
intravena, darah, dan produk darah sesuai kebutuhan.
Hipovolemia pada pasien dengan TBI berbahaya. Dokter juga
harus berhati-hati untuk tidak membebani pasien dengan
cairan, dan menghindari penggunaan cairan hipotonik. Selain
itu, menggunakan cairan yang mengandung glukosa dapat
menyebabkan hiperglikemia, yang dapat membahayakan otak
yang cedera. Oleh karena itu, larutan ringer laktat atau saline
normal direkomendasikan untuk resusitasi. Hati-hati
memantau kadar natrium serum pada pasien dengan cedera
kepala. Hiponatremia berhubungan dengan edema otak dan
harus dicegah.
Koreksi antikoagULasi
Berhati-hatilah dalam menilai dan mengelola pasien
dengan TBI yang menerima antikoagulan atau
 TERAPI MEDIS UNTUK CEDERA OTAK 121

terapi anti-platelet. Setelah mendapatkan rasio
normalisasi internasional (INR), dokter harus segera
mendapatkan CT pasien ini bila diindikasikan.
Normalisasi cepat antikoagulan umumnya diperlukan
(-TABEL 6-6).
Hiperventilasi
Pada kebanyakan pasien, normokarbia lebih disukai.
Hiperventilasi bekerja dengan mengurangi PaCO2
2
dan
menyebabkan vasokonstriksi serebral. Hiperventilasi yang
agresif dan berkepanjangan dapat menyebabkan iskemia
serebral pada otak yang sudah mengalami cedera dengan
menyebabkan vasokonstriksi serebral yang parah dan dengan
demikian mengganggu perfusi serebral. Risiko ini sangat 2
tinggi jika PaCO2 dibiarkan turun di bawah 30 mm Hg (4,0
kPa). Hiperkarbia
2
(PCO > 45 mm Hg) akan meningkatkan
vasodilatasi dan meningkatkan tekanan intrakranial, dan
karenanya harus dihindari.
Hiperventilasi profilaksis (pCO2 <25 mm Hg) tidak
direkomendasikan (IIB).
Gunakan hiperventilasi hanya dalam jumlah sedang
dan untuk periode sesingkat mungkin.Secara umum,
lebih disukai untuk menjaga PaCO2 di sekitar 35 mm
Hg (4,7 kPa), ujung bawah kisaran normal (35 mm Hg
sampai 45 mm Hg). Periode singkat
hiperventilasi (PaCO2 dari 25 sampai 30 mm Hg [3,3
sampai 4,7 kPa]) mungkin diperlukan untuk mengelola
kerusakan neurologis akut sementara pengobatan lain
dimulai. Hiperventilasi akan menurunkan TIK pada
pasien yang memburuk dengan hematoma intrakranial
yang meluas sampai dokter dapat melakukan
kraniotomi darurat.
MannitoL
Manitol (Osmitrol) digunakan untuk mengurangi
peningkatan ICP. Sediaan yang paling umum adalah
larutan 20% (20 g manitol per 100 ml larutan).
Jangan berikan manitol pada pasien dengan
hipotensi, karena manitol tidak menurunkan ICP
pada pasien dengan hipovolemia dan merupakan
diuretik osmotik yang poten. Efek ini selanjutnya
dapat memperburuk hipotensi dan iskemia serebral.
Deteriorasi neurologis akut seperti ketika pasien
yang diamati mengembangkan pupil yang melebar,
mengalami hemiparesis, atau kehilangan kesadaran
—merupakan indikasi kuat untuk pemberian manitol
pada pasien euvolemik. Dalam kasus ini, berikan
pasien bolus manitol (1 g/kg) dengan cepat (lebih
dari 5 menit) dan bawa dia segera ke pemindai CT—
atau langsung ke ruang operasi, jika lesi bedah
penyebab sudah diidentifikasi. Jika layanan bedah
tidak tersedia,

tabel 6-6 pembalikan antikoagulan

ANTIKOAGULAN PERLAKUAN KOMENTAR

Antiplatelet (misalnya aspirin, plavix) Trombosit Mungkin perlu mengulang; pertimbangkan desmopresin
asetat (Deamino-Delta-D-Arginine Vasopresin)

Kumadin (warfarin) FFP, Vitamin K, Normalisasi INR; menghindari kelebihan cairan pada pasien usia lanjut

kompleks protrombin dan pasien yang mengalami cedera jantung

konsentrat (Kcentra),
Faktor VIIa

Heparin Protamine sulfat Pantau PTT

Heparin dengan berat molekul rendah, Protamine sulfat T/A

misalnya Lovenox (enoxaparin)

Inhibitor trombin langsung idarucizumab (Praxbind) Dapat mengambil manfaat dari konsentrat kompleks protrombin

dabigatran etexilate (Pradaxa) (misalnya, Kcentra)

Xarelto (rivaroxaban) T/A Dapat mengambil manfaat dari konsentrat kompleks protrombin

(misalnya, Kcentra)

FFP: Plasma beku segar; INR: Rasio Normalisasi Internasional; PTT: Waktu tromboplastin parsial.

- KEMBALI KE DAFTAR ISI

122 BAB 6-Trauma kepala
Gunakan 0,25-1 g/kg untuk mengontrol peningkatan TIK;
hipotensi arteri (tekanan darah sistolik <90 mm Hg) harus
dihindari.
Gunakan dengan monitor ICP, kecuali bukti herniasi, pertahankan
Sosm <320 mOsm, pertahankan euvolemia, dan gunakan bolus
daripada infus terus menerus.
SaLine hipertonik
Saline hipertonik juga digunakan untuk mengurangi
peningkatan ICP, dalam konsentrasi 3% hingga 23,4%; ini
mungkin agen yang lebih disukai untuk pasien dengan
hipotensi, karena tidak bertindak sebagai diuretik. Namun,
tidak ada perbedaan antara manitol dan salin hipertonik
dalam menurunkan TIK, dan tidak ada yang cukup
menurunkan TIK pada pasien hipovolemik.
barbitUrate
Barbiturat efektif dalam mengurangi TIK yang refrakter
terhadap tindakan lain, meskipun tidak boleh digunakan
pada hipotensi atau hipovolemia. Selanjutnya, barbiturat
sering menyebabkan hipotensi, sehingga tidak
diindikasikan pada fase resusitasi akut. Waktu paruh yang
panjang dari sebagian besar barbiturat memperpanjang
waktu untuk menentukan kematian otak, yang merupakan
pertimbangan pada pasien dengan cedera yang parah dan
kemungkinan tidak dapat bertahan.
Barbiturat tidak direkomendasikan untuk menginduksi burst
supresi yang diukur dengan EEG untuk mencegah
perkembangan hipertensi intrakranial. "Pemberian barbiturat
dosis tinggi direkomendasikan untuk mengontrol peningkatan
ICP yang refrakter terhadap perawatan medis dan bedah
standar maksimum. Stabilitas hemodinamik sangat penting
sebelum dan selama terapi barbiturat (IIB)."
antikonvulsan
Epilepsi pasca trauma terjadi pada sekitar 5% pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan cedera kepala tertutup dan
15% pada individu dengan cedera kepala berat. Tiga faktor
utama yang terkait dengan tingginya insiden epilepsi
lanjut adalah kejang yang terjadi dalam minggu pertama,
hematoma intrakranial, dan fraktur depresi tengkorak.
Kejang akut dapat dikontrol dengan antikonvulsan, tetapi
penggunaan antikonvulsan dini tidak mengubah hasil
kejang traumatis jangka panjang.
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
Antikonvulsan dapat menghambat pemulihan otak,
sehingga harus digunakan hanya jika benar-benar
diperlukan. Saat ini, fenitoin (Dilantin) dan fosfenitoin
(Cerebyx) umumnya digunakan pada fase akut. Untuk
orang dewasa, dosis pemuatan yang biasa adalah 1 g
fenitoin intravena yang diberikan tidak lebih cepat dari 50
mg/menit. Dosis pemeliharaan yang biasa adalah 100 mg/
8 jam, dengan dosis dititrasi untuk mencapai tingkat
serum terapeutik. Valium (Diazepam) atau ativan
(Lorazepam) sering digunakan selain fenitoin sampai
kejang berhenti. Kontrol kejang terus menerus mungkin
memerlukan anestesi umum. Sangat penting untuk
mengontrol kejang akut sesegera mungkin, karena kejang
berkepanjangan (30 sampai 60 menit) dapat menyebabkan
cedera otak sekunder.
Penggunaan profilaksis fenitoin (Dilantin) atau valproat
(Depakote) tidak dianjurkan untuk mencegah kejang
pascatrauma lanjut (PTS). Fenitoin direkomendasikan
untuk mengurangi kejadian PTS dini (dalam 7 hari setelah
cedera), ketika manfaat keseluruhan dirasakan lebih
besar daripada komplikasi yang terkait dengan
pengobatan tersebut. Namun, PTS dini belum dikaitkan
dengan hasil yang lebih buruk (IIA).
MANAJEMEN BEDAH
Manajemen bedah mungkin diperlukan untuk luka kulit
kepala, fraktur tengkorak yang tertekan, lesi massa
intrakranial, dan cedera otak tembus.
luka sCaLp
Penting untuk membersihkan dan memeriksa luka secara
menyeluruh sebelum menjahit. Penyebab paling umum dari luka
kulit kepala yang terinfeksi adalah pembersihan dan debridement
yang tidak memadai. Kehilangan darah dari luka kulit kepala
mungkin luas, terutama pada anak-anak dan orang dewasa yang
lebih tua (-GAMBAR 6-12). Kontrol perdarahan kulit kepala dengan
menerapkan tekanan langsung dan kauterisasi atau ligasi
pembuluh darah besar. Kemudian aplikasikan jahitan, klip, atau
staples yang sesuai. Periksa luka dengan hati-hati, menggunakan
penglihatan langsung, untuk tanda-tanda patah tulang tengkorak
atau benda asing. Kebocoran cairan serebrospinal menunjukkan
bahwa ada robekan dural terkait. Konsultasikan dengan ahli
bedah saraf dalam semua kasus patah tulang tengkorak terbuka
atau tertekan. Tak jarang, kumpulan darah subgaleal bisa terasa
seperti patah tulang tengkorak. Dalam kasus seperti itu, adanya
fraktur dapat dikonfirmasi atau disingkirkan dengan pemeriksaan
x-ray polos pada daerah tersebut dan/atau CT scan.

- GAMBAR 6-12Kehilangan darah dari luka kulit kepala bisa sangat luas,
terutama pada anak-anak.
patah tulang tengkorak yang tertekan
Untuk pasien dengan fraktur depresi tengkorak, CT
scan berguna dalam mengidentifikasi derajat depresi
dan, yang penting, menyingkirkan adanya hematoma
atau memar intrakranial. Umumnya, fraktur depresi
tengkorak memerlukan elevasi operatif ketika tingkat
depresi lebih besar dari ketebalan tengkorak yang
berdekatan, atau ketika terbuka dan sangat
terkontaminasi. Fraktur depresi yang kurang parah
seringkali dapat ditangani dengan penutupan laserasi
kulit kepala di atasnya, jika ada.
Lesi Massa intraCraniaL
Lesi massa intrakranial harus ditangani oleh ahli bedah
saraf. Jika ahli bedah saraf tidak tersedia di fasilitas
yang awalnya menerima pasien dengan lesi massa
intrakranial, transfer dini ke rumah sakit dengan
kemampuan bedah saraf sangat penting. Dalam
keadaan luar biasa, hematoma intrakranial yang
berkembang pesat dapat mengancam jiwa dan
mungkin tidak memberikan waktu untuk transfer jika
perawatan bedah saraf jaraknya cukup jauh, seperti di
daerah terpencil atau terpencil. Kraniotomi darurat
pada pasien yang memburuk dengan cepat oleh non-
ahli bedah saraf harus dipertimbangkan hanya dalam
keadaan ekstrim. Ahli bedah yang terlatih dengan baik
dalam prosedur harus melakukan operasi ini, tetapi
hanya setelah mendiskusikan lesi dengan dan
mendapatkan saran dari ahli bedah saraf.
Ada beberapa indikasi untuk kraniotomi yang dilakukan
oleh non-ahli bedah saraf. Prosedur ini dibenarkan hanya
ketika perawatan bedah saraf definitif tidak tersedia.
Komite Trauma sangat merekomendasikan bahwa
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
MANAJEMEN BEDAH 123
individu yang mengantisipasi kebutuhan untuk prosedur ini
menerima pelatihan yang tepat dari ahli bedah saraf.
luka tembus otak
CT scan kepala sangat dianjurkan untuk mengevaluasi
pasien dengan cedera otak tembus. Radiografi polos
kepala dapat membantu dalam menilai lintasan peluru
dan fragmentasi, serta adanya benda asing yang besar
dan udara intrakranial. Namun, ketika CT tersedia,
radiografi polos tidak penting. CT dan/atau angiografi
konvensional direkomendasikan dengan cedera otak
tembus dan ketika lintasan melewati atau dekat dasar
tengkorak atau sinus vena dural utama. Perdarahan
subarachnoid substansial atau hematoma tertunda
juga harus segera dipertimbangkan pencitraan
vaskular. Pasien dengan cedera tembus yang
melibatkan daerah orbitofasial atau pterional harus
menjalani angiografi untuk mengidentifikasi aneurisma
intrakranial traumatis atau fistula arteriovenosa (AV);
ketika cedera semacam ini diidentifikasi, pembedahan
atau manajemen endovaskular direkomendasikan.
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat berperan
dalam mengevaluasi cedera dari penetrasi kayu dan
benda nonmagnetik lainnya. Kehadiran pada CT dari
memar besar, hematoma, dan perdarahan
intraventrikular dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas, terutama ketika kedua belahan otak terlibat.
Antibiotik profilaksis spektrum luas sesuai untuk
pasien dengan cedera otak tembus, fraktur tengkorak
terbuka, dan kebocoran CSF. (Pedoman Manajemen
Penetrating Brain Injury, rekomendasi L3).Pemantauan
ICP dini dianjurkan ketika klinisi tidak dapat menilai
pemeriksaan neurologis secara akurat, kebutuhan
untuk mengevakuasi lesi massa tidak jelas, atau studi
pencitraan menunjukkan peningkatan ICP.
Sangat tepat untuk mengobati luka masuk peluru kecil di kepala
dengan perawatan luka lokal dan penutupan pada pasien yang
kulit kepalanya tidak mengalami devitalisasi dan yang tidak
memiliki patologi intrakranial utama.
Objek yang menembus kompartemen intrakranial atau
fossa infratemporal dan tetap sebagian tereksterior (misalnya,
panah, pisau, obeng) harus dibiarkan di tempatnya sampai
kemungkinan cedera vaskular telah dievaluasi dan
manajemen bedah saraf definitif ditetapkan. Mengganggu
atau menghilangkan benda tembus sebelum waktunya dapat
menyebabkan cedera pembuluh darah yang fatal atau
perdarahan intrakranial.
Kraniostomi/kraniotomi lubang duri, yang melibatkan
penempatan lubang bor 10 hingga 15 mm di tengkorak, telah
dianjurkan sebagai metode untuk mendiagnosis hematoma
yang dapat diakses pada pasien dengan kerusakan neurologis
yang cepat yang terletak di daerah terpencil atau terpencil di
mana ahli bedah saraf dan pencitraan adalah
124 BAB 6-Trauma kepala
tidak tersedia. Sayangnya, bahkan di tangan yang sangat
berpengalaman, lubang bor ini mudah ditempatkan dengan tidak
benar, dan mereka jarang menghasilkan cukup banyak hematoma
untuk membuat perbedaan klinis. Pada pasien yang
membutuhkan evakuasi, kraniotomi flap tulang (dibandingkan
lubang duri sederhana) adalah prosedur penyelamatan jiwa
definitif untuk dekompresi otak. Anggota tim trauma harus
berusaha semaksimal mungkin agar seorang praktisi terlatih dan
berpengalaman dalam melakukan prosedur melakukannya secara
tepat waktu.
pRogNos adalah
Semua pasien harus diperlakukan secara agresif sambil
menunggu konsultasi dengan ahli bedah saraf. Hal ini terutama
berlaku untuk anak-anak, yang memiliki kemampuan luar biasa
untuk pulih dari cedera yang tampaknya menghancurkan.
bR A iN de Ath
Diagnosis kematian otak menyiratkan bahwa tidak ada
kemungkinan untuk pemulihan fungsi otak. Sebagian besar
ahli setuju bahwa diagnosis kematian otak memerlukan
pemenuhan kriteria berikut:
• Skor Skala Koma Glasgow = 3
• Pupil nonreaktif
• Tidak ada refleks batang otak (misalnya, oculocephalic, kornea,
dan mata boneka, dan tidak ada refleks muntah)
• Tidak ada upaya ventilasi spontan pada tes
apnea formal
• Tidak adanya faktor perancu seperti alkohol atau
keracunan obat atau hipotermia
Studi tambahan yang dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis kematian otak meliputi:
• Elektroensefalografi: Tidak ada aktivitas pada
gain tinggi
• Studi CBF: Tidak ada CBF (misalnya, studi
isotop, studi Doppler, studi xenon CBF)
• Angiografi serebral
Kondisi reversibel tertentu, seperti hipotermia atau koma
barbiturat, dapat menyerupai kematian otak; oleh karena itu,
pertimbangkan untuk membuat diagnosis ini hanya setelah
semua parameter fisiologis dinormalisasi dan fungsi sistem
saraf pusat tidak berpotensi terpengaruh
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
oleh obat-obatan. Karena anak-anak sering kali dapat pulih
dari cedera otak yang sangat parah, pertimbangkan dengan
cermat untuk mendiagnosis kematian otak pada pasien ini.
Jika ada keraguan, terutama pada anak-anak, beberapa
pemeriksaan serial dengan jarak beberapa jam berguna
dalam mengkonfirmasi kesan klinis awal. Beritahu agen
pengadaan organ lokal tentang semua pasien dengan
diagnosis atau diagnosis kematian otak yang akan datang
sebelum menghentikan tindakan bantuan kehidupan buatan.
kerja tim
Ketua tim harus:
• Pastikan bahwa tim mampu mengelola cedera
otak primer dengan hasil terbaik dengan
mencegah cedera otak sekunder.
• Kenali pentingnya mengelola jalan napas untuk
memastikan pasien dengan cedera kepala tidak
mengalami hipoksia yang tidak perlu.
• Kenali kebutuhan untuk melibatkan ahli bedah
saraf pada tahap yang tepat dan pada waktu
yang tepat, terutama ketika pasien
memerlukan intervensi bedah.
• Pastikan transfer tepat waktu pasien dengan
TBI ke pusat trauma bila diperlukan.
• Namun, ketua tim harus memastikan bahwa pasien
dengan cedera kepala yang signifikan dipindahkan
ke fasilitas di mana mereka dapat dipantau dan
diamati dengan cermat untuk tanda-tanda
kerusakan.
• Karena beberapa pasien memerlukan intervensi
bedah saraf lebih awal, perawatan cedera otak
dapat diprioritaskan dengan cedera lain yang
mengancam jiwa seperti perdarahan. Kelola
diskusi antara perwakilan dari spesialisasi bedah
yang berbeda untuk memastikan cedera pasien
dirawat dengan urutan yang benar. Misalnya,
pasien yang mengalami patah tulang panggul
memerlukan kontrol perdarahan sebelum
dipindahkan untuk prosedur bedah saraf.
ringkasan bab
1. Memahami anatomi dan fisiologi intrakranial dasar
sangat penting untuk menangani cedera kepala.

2. Pasien dengan cedera kepala dan otak harus
dievaluasi secara efisien. Pada pasien koma,
amankan dan pertahankan jalan napas dengan
intubasi endotrakeal. Lakukan pemeriksaan
neurologis sebelum melumpuhkan pasien. Cari
cedera terkait, dan ingat bahwa hipotensi dapat
mempengaruhi pemeriksaan neurologis.
3. Anggota tim trauma harus terbiasa dengan Skala Koma
Glasgow (GCS) dan mempraktikkan penggunaannya,
serta kinerja pemeriksaan neurologis yang cepat dan
terfokus. Sering menilai kembali status neurologis
pasien.
4. Resusitasi yang adekuat penting dalam membatasi
cedera otak sekunder. Mencegah hipovolemia dan
hipoksemia. Perlakukan syok secara agresif dan cari
penyebabnya. Resusitasi dengan larutan Ringer laktat,
normal saline, atau larutan isotonik serupa tanpa
dekstrosa. Jangan gunakan larutan hipotonik. Tujuan
resusitasi pasien dengan cedera otak adalah untuk
mencegah cedera otak sekunder.
5. Tentukan kebutuhan untuk pemindahan, penerimaan,
konsultasi, atau pemulangan. Hubungi ahli bedah saraf
sedini mungkin. Jika ahli bedah saraf tidak tersedia di
fasilitas tersebut, pindahkan semua pasien dengan
cedera kepala sedang atau berat.
bibliografi
1. Amirjamshidi A, Abbassioun K, Rahmat
H. Debridement minimal atau penutupan luka
sederhana sebagai satu-satunya perawatan bedah
pada korban perang dengan cedera kepala tembus
kecepatan rendah. Indikasi dan protokol
manajemen berdasarkan lebih dari 8 tahun tindak
lanjut dari 99 kasus dari konflik Iran-Irak.Surg
Neurol 2003;60(2):105–110; diskusi 110–111.
2. Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL, dkk.
Pengaruh lokasi hematoma intra-serebral
pada risiko kompresi batang otak dan hasil
klinis.J Ahli bedah saraf1988;69: 518–522.
3. Atkinson JLD. Fase cedera kepala pra-rumah sakit
yang diabaikan: apnea dan lonjakan katekolamin.
Mayo Clin Proc2000;75(1):37–47.
4. Aubry M, Cantu R, Dvorak J, dkk. Ringkasan dan
pernyataan kesepakatan Konferensi Internasional
pertama tentang Gegar Olahraga, Wina 2001. Phys
Sportsmed2002;30:57–62 (diterbitkan bersama di Br
J Sports Med2002;36:3–7 danClin J Sport Med
2002;12:6-12).
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
BIBLIOGRAFI 125
5. Boyle A, Santarius L, Maimaris C. Evaluasi
dampak peraturan kepala CT Kanada pada
praktik Inggris.Emerg Med J2004;21(4): 426–
428.
6. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, et al.:
Pedoman Pengelolaan Cedera Otak Traumatis
Parah.Bedah saraf2017; 80:1 6-13.
7. Carney N, Ghajar J, Jagoda A, dkk. Panduan
gegar otak langkah 1: tinjauan sistematis
indikator umum.Bedah saraf2014Sep;75(Suppl
1):S3–S15.
8. Chestnut RM, Marshall LF, Klauber MR, dkk.
Peran cedera otak sekunder dalam
menentukan hasil dari cedera kepala berat.J
Trauma 1993;34:216–222.
9. Chibbaro S, Tacconi L. Cedera orbito-kranial yang
disebabkan oleh penetrasi benda asing non-
rudal. Pengalaman dengan delapan belas pasien.
Acta Neurochir (Wien) 2006;148(9), 937–941;
diskusi 941–942.
10. Clement CM, Stiell IG, Schull MJ, dkk. Gambaran
klinis pasien cedera kepala dengan skor Skala
Koma Glasgow 15 dan yang memerlukan
intervensi bedah saraf.Ann Emerg Med
2006;48(3):245–251.
11. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CR, dkk.
Barbiturat dosis tinggi mengontrol peningkatan
tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera kepala
berat.J Ahli bedah saraf1988;69:15–23.
12. Faul M, Xu L, Wald MM, dkk. Cedera otak traumatis
di Amerika Serikat: kunjungan gawat darurat,
rawat inap, dan kematian. Atlanta, GA: Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Pusat
Nasional untuk Pencegahan dan Pengendalian
Cedera; 2010.
13. Giri BK, Krishnappa IK, Bryan RMJ, dkk. Aliran darah
otak regional setelah cedera dampak kortikal
diperumit oleh gangguan sekunder pada tikus.
Stroke 2000;31:961–967.
14. Gonul E, Erdogan E, Tasar M, dkk. Luka tembak
tembus orbitokranial.Surg Neurol
2005;63(1):24–30; diskusi 31.
15. Pencegahan & Pengendalian Cedera: Cedera &
Gegar Otak Traumatis. http://www.cdc. gov/
traumaticbraininjury/. Diakses pada 4 Mei
2012.
16. Johnson U, Nilsson P, Ronne-Engstrom E, dkk. Hasil
yang menguntungkan pada pasien cedera otak
traumatis dengan gangguan autoregulasi tekanan
serebral ketika dirawat pada tingkat tekanan perfusi
serebral yang rendah.Bedah saraf2011; 68:714–722.
17. Penatalaksanaan Cedera Otak PenetrasiJ Trauma
2001; 51(2) suplemen/Agustus.
126 BAB 6-Trauma kepala
18. Marion DW, Spiegel TP. Perubahan dalam
pengelolaan cedera otak traumatis yang
parah: 1991-1997.Crit Care Med2000;28:16–18.
19. McCror, P, Johnston K, Meeuwisse W, dkk. Ringkasan dan
pernyataan persetujuan dari Konferensi Internasional
ke-2 tentang Gegar otak dalam Olahraga, Praha 2004.
Br J Sports Med2005;39:196–204.
20. Mesin pemotong rumput WR, Hoffman JR, Herbert M,
dkk. Mengembangkan instrumen keputusan untuk
memandu pencitraan tomografi komputer pada pasien
cedera kepala tumpul.J Trauma2005;59(4):954–959.
21. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, dkk. Efek
samping dari hiperventilasi berkepanjangan pada
pasien dengan cedera kepala berat: uji klinis
acak.J Ahli bedah saraf1991;75:731–739.
22. Bagian 1: Pedoman pengelolaan cedera otak
tembus. Pendahuluan dan metodologi.J
Trauma2001;51(2 Suppl):S3–S6.
23. Bagian 2: Prognosis cedera otak tembus.J
Trauma2001;51(2 Suppl):S44–S86.
24. Post AF, Boro T, Eckland JM: Cedera Otak Dalam:
Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds.
Trauma.edisi ke-7. New York, NY: McGraw-Hill;
2013:356–376.
25. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, dkk.
Pencegahan penghinaan iskemik sekunder
setelah cedera kepala berat.Crit Care Med
1999; 27:2086–2095.
26. Rosengart AJ, Huo D, Tolentino J, dkk. Hasil pada
pasien dengan perdarahan subarachnoid diobati
dengan obat antiepilepsi.J Ahli bedah saraf
2007;107:253–260.
27. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Protokol
manajemen tekanan perfusi serebral dan hasil
klinis.J Ahli bedah saraf1995;83:949–962.
28. Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, dkk.
Perbandingan manitol dan salin hipertonik dalam
pengobatan cedera otak yang parah.J Ahli bedah
saraf 2011;114:545–548.
29. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, dkk. Validasi
eksternal Peraturan Kepala CT Kanada dan
Kriteria New Orleans untuk pemindaian CT pada
pasien dengan cedera kepala ringan.JAMA
2005;294(12):1519–1525.
30. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, dkk. Perbandingan
Peraturan Kepala CT Kanada dan Kriteria New
Orleans pada pasien dengan cedera kepala
ringan.JAMA2005;294(12):1511–1518.
31. Stiell IG, Lesiuk H, Sumur GA, dkk. Studi aturan
kepala CT Kanada untuk pasien dengan cedera
kepala ringan: metodologi untuk fase II (validasi
- KEMBALI KE DAFTAR ISI
dan analisis ekonomi).Ann Emerg Med
2001;38(3):317–322.
32. Stiell IG, Lesiuk H, Sumur GA, dkk. Studi Aturan
Kepala CT Kanada untuk pasien dengan cedera
kepala ringan: alasan, tujuan, dan metodologi
untuk fase I (turunan).Ann Emerg Med
2001;38(2):160–169.
33. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, dkk. Peraturan
Kepala CT Kanada untuk pasien dengan cedera
kepala ringan.Lanset2001;357(9266):1391–1396.
34. Sultan HY, Boyle A, Pereira M, dkk. Penerapan
aturan kepala CT Kanada dalam mengelola
cedera kepala ringan di departemen darurat
Inggris: implikasi untuk pelaksanaan pedoman
NICE.Emerg Med J2004;21(4):420–425.
35. Temkin NR, Dikman SS, Wilensky AJ, dkk.
Sebuah studi acak, double-blind fenitoin untuk
pencegahan kejang pasca-trauma.
N Engl J Med1990;323:497–502.
36. Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, dkk.
Pembaruan pedoman berbasis bukti:
Menentukan kematian otak pada orang
dewasa. Laporan Subkomite Standar Kualitas
dari American Academy of Neurology.
Neurologi 2010;74:1911–1918.
37. Valadka AB, Narayan RK. Manajemen ruang
gawat darurat pasien cedera kepala. Dalam:
Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds.
Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill,
1996:120.
38. Narayan RK: Cedera Kepala. Dalam: Grossman
RG, Hamilton WJ eds., Prinsip Bedah Saraf.
New York, NY: Raven Press, 1991
39. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS et. Al.
Pedoman Penatalaksanaan Cedera Otak
Traumatis Berat, Edisi Keempat. Bedah Saraf
0:1-10, 2016 DOI: 10.1227/
NEU.0000000000001432
40. Washington CW, Grubb RL, Jr. Apakah pencitraan ulangi
rutin dan perawatan di unit perawatan intensif
diperlukan pada cedera otak traumatis ringan?J. Ahli
bedah saraf.2012;116(3):549-557.
41. Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE. Cedera otak
traumatis pada pasien antikoagulan.J. Trauma.
2006;60(3):553-557.
42. Prehospital Emergency care supplement to
volume 12 (1) Jan/Maret 2004 Pedoman untuk
manajemen pra-rumah sakit cedera otak
traumatis edisi ke-2.
43. www.glasgowcomascale.org