Perihal : Permohonan Izin Pemasangan Reklame

Kepada Yth.:
Bapak Walikota Padang
Cq. Kepala Badan Pendapatan
Daerah Kota Padang
di -
Padang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Penanggung Jawab :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Usaha :
Alamat Perusahaan :

Sesuai dengan Surat Pemberitahuan Perpanjangan Izin Pemasangan Reklame Nomor

……………….……, tanggal …………………………………………………, dengan ini saya mengajukan
permohonan perpanjangan izin pemasangan reklame dengan spesifikasi Reklame sebagai
berikut:

Jenis :
Teks :
Ukuran :
Jumlah :
Lokasi :
Masa Izin :
Penempatan Reklame : Di Dinding / Pekarangan / Tanah Pemko / Tanah Masyarakat

Segala persyaratan yang berlaku akan saya penuhi. Demikian Permohonan ini saya ajukan.
Atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Padang, …………………………………
Hormat Saya

( )