Format Pendokumentasian Akseptor KB

K/IV/KB/08

I. Nomor kode Klinik KB

Propinsi Kab/Kota Klinik

II. Nomor Seri Kartu

Nomor urut Tahun

Tanggal :
Pukul :

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB :

IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri :
V. Nama Suami / Istri :
VI. Pendidikan Suami dan Istri :
Suami Istri
1. Tidak tamat SD :
2. Tamat SD :
3. Tamat SLTP :
4. Tamat SLTA :
5. Tamat PT :
VII. Alamat Peserta KB :
VIII. No HP/Telp :
IX. Pekerjaan Suami dan Istri :
Suami Istri
1. Pegawai Pemerintah :
2. Pegawai Swasta :
 3. Petani :
4. Nelayan :
5. Tidak Bekerja :
6. Lain-lain :
X. Jumlah Anak Hidup

Laki-laki Perempuan
XI. Umur Anak yang Paling Kecil

Tahun Bulan
XII. Status peserta KB
1. Baru Pertama Kali
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran
XIII. Cara KB terakhir
1. IUD
2. Kondom
3. Implant
4. Suntikan
5. Pil
XIV. Tujuan ber KB
( ) Menjarangkan kehamilan
( ) Menghentikan kehamilan
( ) Waktu pemakaian sudah habis

XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan
calon peserta KB.
Petunjuk: Periksa keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda
centang (√) pada kotak yang tersedia. Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh
pelaksanaan yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.
Anamnesa
1. Haid terakhir tanggal :
2. Hamil/diduga hamil :
 1) Ya
2) Tidak
3. Jumlah GPA
1) Gravid (kehamilan)

2) Partus (persalinan)

3) Abortus (keguguran)
4. Menyusui
1) Ya :
2) Tidak :
5. Riwayat penyakit sebelumnya
Ya Tidak
a. Sakit Kuning :
b. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya :
c. Keputihan yang sama :
d. Tumor
√ Payudara :
√ Rahim :
√ Indung telur :
NB: Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan MOW dapat dilakukan.
Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

Pemeriksaan
6. Keadaan umum :
1) Baik 2) Sedang 3) Kurang

7. Berat Badan (kg)

8. Tekanan Darah :
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD dilakukan pemeriksaan dalam
Tidak Ya
 1) Tanda-tanda radang :
2) Tumor/keganasan ginekologi :
NB : bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD dilakukan. Bila salah satu
jawaban YA, rujuk ke dokter.

10. Posisi Rahim

1) Retrofleksi 2) Antefleksi
11. Pemeriksaan Tambahan
Tidak Ya
a. Tanda-tanda diabetes :
b. Kelainan pembekuan darah :
c. Radang orchitis/epididimis :
d. Tumor/Keganasan ginekologi :
NB : bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan vasektomi. Bila salah satu
jawaban YA, rujuklah ke klinik/RS yang lengkap.

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan

IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL

XVI. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih :

1) IUD
2) Kondom
3) Implant
4) Suntikan
5) Pil
XVII. Batas Efisiensi (khusus impant/IUD) :
XVIII. Penanggung Jawab Pelayanan KB : (Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan)

KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu/ yang tidak boleh diberikan
**) ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar.