Machine Translated by Google

Pergelangan Kaki Syme

Disartikulasi
Michael S. Pinzur, MD

KATA KUNCI

Disartikulasi pergelangan kaki Syme Disvaskular diabetes

Cedera traumatis Amputasi transtibial

Pada tahun 1843, James Syme1 membuat daftar tiga keuntungan untuk teknik disartikulasi
pergelangan kaki dibandingkan dengan amputasi pada tingkat transtibial. Dia menyarankan
bahwa operasinya akan kurang berisiko bagi pasien daripada amputasi transtibial dan
memberikan tunggul amputasi yang lebih nyaman dan fungsional. Meskipun bukti saat ini
mendukung pengamatannya, fungsi dan tingkat amputasi hemat kecacatan ini belum diterima
secara luas. Artikel ini membahas manfaat yang ditunjukkan terkait dengan disartikulasi
pergelangan kaki Syme, memberikan panduan klinis untuk memilih pasien yang tepat,
menjelaskan operasi, dan membahas menghindari dan menangani komplikasi.

Kaki adalah organ ujung terminal yang beradaptasi secara unik untuk menahan beban.
Konfigurasi tulang memungkinkan kaki untuk diposisikan sebelumnya dalam posisi tidak
terkunci saat heel strike, memungkinkan kaki berfungsi sebagai peredam kejut. Maju dari
serangan tumit melalui fase kuda-kuda, kaki berputar ke posisi pronasi, mengunci sendi yang
sama untuk membuat blok awal yang stabil saat push-off. Kemampuan untuk preposisi dalam
berbagai derajat fleksi-ekstensi dan pronasi-supinasi memberikan kemampuan untuk
beradaptasi dengan permukaan jalan yang tidak rata. Organ penahan beban terminal ini
ditutupi dengan kulit plantar pelindung yang tahan lama, yang mampu menoleransi penerapan
tekanan fokus tinggi dan gaya geser. Jaringan fibrosa intervening dari bantalan tumit dan kaki
depan mengandung septa fibrosa yang diadaptasi secara khusus yang mampu menyerap
dan mentransmisikan beban rekayasa dari bantalan berat ke tulang kaki. "Mesin" yang sangat
efisien ini didorong oleh interaksi terkoordinasi antara otot intrinsik dan ekstrinsik dari otot
fleksor dan ekstensor kaki dan pergelangan kaki.2 Ketika jaringan yang diadaptasi secara
khusus ini hilang, beban yang terkait dengan bantalan beban harus diserap oleh area
permukaan tulang tunggal yang memiliki sedikit kemampuan untuk menghilangkan dan
mendistribusikan kekuatan ini atau beradaptasi dengan permukaan jalan yang tidak rata.
Ketidakmampuan untuk beradaptasi dengan perubahan beban dan posisi yang mengarah
pada nyeri tunggul amputasi atau kerusakan jaringan lunak lokal.

Departemen Bedah Ortopedi dan Rehabilitasi, Pusat Medis Universitas Loyola, 2160 South First
Avenue, Maywood, IL 60153, AS Alamat email: mpinzu1@lumc.edu

Foot Ankle Clin N Am 15 (2010) 487–494

doi:10.1016/j.fcl.2010.04.001 1083-7515/10/$ foot.theclinics.com
– lihat materi depan 2010 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Machine Translated by Google
488 Pinzuro

KEUNTUNGAN FUNGSIONAL

Manfaat yang terkait dengan disartikulasi pergelangan kaki Syme dapat dibagi menjadi bantalan beban
prostetik, efisiensi mekanis, dan biaya energi berjalan. Keuntungan prostetik dari disartikulasi
pergelangan kaki Syme, dibandingkan dengan amputasi transtibial, adalah kemampuannya untuk
menahan beban secara langsung pada bantalan tumit yang ditahan secara normal. Transfer beban
langsung (yaitu, bantalan ujung di dalam prostesis) memungkinkan soket prostetik hanya berfungsi
dalam suspensi. Hal ini bertentangan dengan tunggul amputasi transtibial yang menanggung beban
dengan transfer beban tidak langsung (yaitu, bantalan permukaan total). Perubahan volume pada
tunggul amputasi transtibial menyebabkan bantalan ujung dan kerusakan jaringan dengan kehilangan
volume dan ketidakmampuan untuk mengenakan protesa dengan penambahan volume.3 Meskipun
tidak terbukti di laboratorium, banyak ahli merasa bahwa bantalan ujung juga memberikan propriosepsi
dan stabilitas yang lebih baik selama gaya berjalan . Selain itu, sebagian besar ahli menyarankan
bahwa bantalan tumit normal yang tahan lama menghindari borok tunggul lebih mudah daripada
tunggul amputasi transtibial tradisional.
Manfaat kedua adalah kemampuan untuk memanfaatkan respon elastik dinamis (disebut sebagai
penyimpan energi) kaki palsu. Kaki yang diamputasi sebagian memiliki lengan tuas pendek yang
mampu memberikan stabilitas pada posisi terminal untuk push-off. Pasien disartik pergelangan kaki
Syme memulihkan lengan pengungkit yang relatif normal saat ditekan saat menggunakan kaki palsu.4
Kemampuan untuk memulihkan stabilitas mekanis dan lengan pengungkit yang normal untuk
penggerak menjelaskan keuntungan ketiga, peningkatan biaya metabolisme berjalan yang minimal,
dibandingkan dengan kontrol normal atau sebagian kaki diamputasi

KEUNTUNGAN PERIOPERASI

Pada pasien dengan faktor risiko anestesi umum, pembedahan dapat dilakukan dengan anestesi
regional (blok pergelangan kaki) dan torniket betis. Kehilangan darah berkurang dibandingkan dengan
operasi amputasi transtibial atau lebih proksimal. Pasien memerlukan pelatihan kiprah prostetik pasca
operasi minimal dan jarang memerlukan rawat inap di unit rehabilitasi. Ada beberapa data retrospektif
yang tidak terkontrol yang menunjukkan bahwa pasien diabetes dan disvaskular bertahan lebih lama
setelah amputasi Syme dibandingkan pasien serupa yang menjalani amputasi transtibial.8,9

INDIKASI/KONTRAINDIKASI

Amputasi harus dilakukan sebagai alternatif pilihan untuk penyelamatan ekstremitas ketika amputasi
memiliki kemungkinan untuk memberikan hasil fungsional yang lebih baik. Calon amputasi Syme harus
memiliki potensi rehabilitasi untuk berjalan dengan prostesis setelah operasi yang berhasil. Bantalan
tumit harus layak secara klinis dengan turgor jaringan normal.
Infeksi lokal harus diselesaikan sebelum penutupan luka definitif. Jika infeksi kaki diabetik menyebar
ke salah satu dari 4 kompartemen kaki, debridemen menyeluruh dan penyelesaian infeksi tersebut
harus dilakukan sebelum mencoba disartikulasi pergelangan kaki Syme.

Pasien harus memiliki aliran masuk vaskular yang memadai, yang diukur dengan nadi dorsalis
pedis atau tibialis posterior yang teraba, indeks ankle-brachial ultrasound Doppler 0,5 atau lebih baik,
atau tekanan parsial oksigen transkutan (TcPO2) antara 20 dan 30 mm Hg.

Pada gagal ginjal diabetik atau politrauma, pasien sering mengalami malnutrisi setelah penyembuhan
abses kaki diabetik atau setelah periode keseimbangan nitrogen negatif setelah cedera. Jika kadar
albumin serum pasien di bawah 2,5 g/dL, penanganan luka terbuka harus dikombinasikan dengan
terapi antibiotik kultur spesifik dan dukungan nutrisi untuk jangka waktu 1 hingga 2 minggu. Individu
diabetes tanpa gagal ginjal dan
Machine Translated by Google
Disartikulasi Pergelangan Kaki Syme 489

pasien trauma normal mampu memulihkan potensi penyembuhan luka. Tingkat albumin
serum mereka menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam waktu 7 sampai 10 hari
setelah pengendalian infeksi sistemik. Pasien gagal ginjal tidak mungkin menunjukkan respon
yang sama. Jika mereka tidak mampu meningkatkan kadar albumin serum mereka di atas
2,5 g/dL, amputasi lebih proksimal harus dilakukan.

PERENCANAAN PREOPERATIF

Dua aplikasi yang paling umum dari disartikulasi pergelangan kaki adalah infeksi kaki diabetik
yang tidak dapat direkonstruksi dan trauma. Resolusi infeksi harus dicapai sebelum
penutupan luka amputasi definitif. Debridement semua jaringan yang terinfeksi atau tidak
dapat hidup di kaki atau kompartemen kaki yang terlibat harus dilakukan sebelum penutupan
luka. Malnutrisi yang menyebabkan infeksi juga harus dibalik. Tidak ada manfaat fungsional
yang membenarkan risiko kegagalan luka pada pasien yang tidak memiliki potensi yang
masuk akal untuk keberhasilan penggunaan tungkai prostetik.
Parameter penyembuhan luka untuk memprediksi keberhasilan penyembuhan luka
amputasi meliputi aliran masuk vaskular, nutrisi jaringan, dan imunokompetensi. Ambang
batas minimum aliran arteri yang mampu mendukung penyembuhan luka ditentukan oleh
ultrasonografi Doppler ischemic ankle-brachial index 0,5 atau TcPO2 antara 20 dan 30 mm
Hg.3,8,10-13 Tegangan oksigen transkutan harus diukur setelah jaringan lokal infeksi telah
teratasi, karena nilai TcPO2 dapat ditekan secara salah dengan adanya infeksi jaringan
lunak.14 Secara umum diterima bahwa penyembuhan luka amputasi pada pasien diabetes
memerlukan tingkat ambang minimum nutrisi jaringan (albumin serum 3,0 g/dL) dan
imunokompetensi (jumlah limfosit total 1500).10-13,15-17 Baru-baru ini, telah diamati bahwa
tingkat penyembuhan luka amputasi 88% dapat dicapai setelah resolusi infeksi setelah
albumin serum mencapai tingkat 2,5 g/dL 0,8 Tampaknya juga jumlah limfosit total mungkin
tidak valid sebagai prediktor penyembuhan luka.

TEKNIK
Wagner15,16 awalnya melakukan prosedur dalam 2 tahap, sebagai metode untuk
menghindari infeksi. Pembedahan dapat mencapai tingkat keberhasilan yang sama bila
dilakukan dalam satu tahap.10 Sayatan mulut ikan digunakan dengan apeks flap yang
terletak di titik tengah anterior malleoli medial dan lateral (Gbr. 1). Ini sedikit berbeda dari
insisi yang direkomendasikan Wagner, di mana apeks terletak pada titik 1-1,5 cm anterior
dan distal ke ujung malleoli medial dan lateral. Memindahkan apeks proksimal dan posterior
meminimalkan telinga-anjing medial dan lateral yang besar yang dikeluarkan pada saat
operasi tahap kedua Wagner ketika ia mengangkat malleoli.
Sayatan dilakukan tajam ke tulang, di mana kalkaneus dan talus diangkat menggunakan
diseksi tajam (Gbr. 2). Perawatan harus dilakukan untuk melindungi arteri tibialis posterior,
yang merupakan sumber utama suplai darah ke flap distal. Traksi diterapkan pada talus
dengan kait tulang atau penjepit penahan tulang untuk memfasilitasi diseksi tajam yang
diperlukan untuk menyelesaikan reseksi tulang sambil menghindari cedera traumatis pada
bantalan tumit yang tersisa. Perawatan harus dilakukan untuk menghindari tusukan pada
kulit dengan bantalan yang buruk di atas insersi tendon Achilles. Secara historis, telah
diajarkan bahwa menusuk kulit pada titik ini akan merusak penyembuhan flap. Meskipun
lubang drainase pada saat ini dalam operasi sebaiknya dihindari, kelangsungan hidup atau
kegagalan flap lebih tergantung pada penanganan jaringan yang lembut dan pelestarian
suplai darah arteri tibialis posterior.8,10
Setelah pergelangan kaki disartikulasi, malleoli medial dan lateral diangkat rata dengan
permukaan artikular tibia distal, mempertahankan penahan beban yang ulet.
Machine Translated by Google
490 Pinzuro

Gambar 1. (A) Teknik 1-tahap disartikulasi pergelangan kaki saat ini menggunakan sayatan
mulut ikan dengan apeks pada titik tengah anterior malleoli medial dan lateral, yang ditunjukkan
pada gambar sebagai garis padat. Ini berbeda dari teknik 2 tahap Wagner (garis putus-putus) di
mana apeks terletak pada titik 1 hingga 1,5 cm distal dan anterior ke ujung malleoli medial dan
lateral. (B) Setelah disartikulasi pergelangan kaki, malleoli diangkat rata dengan permukaan
artikular tibia distal, menjaga kartilago artikular tibia distal untuk menahan beban. Flare malleoli
medial dan lateral dihilangkan sejalan dengan diafisis tibia dan fibula. Ini mempersempit tunggul
amputasi yang bulat dan memberikan permukaan tulang mentah yang menambah stabilitas
pada bantalan tumit. (C) Lubang bor miring dibuat di tibia distal anterior. Bantalan tumit
diamankan ke tibia melalui lubang bor ini, menggunakan jahitan yang tidak dapat diserap.
(Dicetak ulang dari Pinzur MS, Stuck R, Sage R, dkk. Disartikulasi pergelangan kaki Syme pada
pasien diabetes. J Bone Joint Surg 2003; 85A:1667–72; dengan izin.)

tulang rawan artikular tibia. Flare metaphyseal malleoli dihilangkan rata dengan diafisis yang sesuai
dari masing-masing tibia dan fibula. Melepaskan leoli mal dengan cara ini menciptakan sisa tungkai
yang lebih sempit dan kosmetik, menghindari pergelangan kaki yang bulat dan lebar yang
sebelumnya tidak sedap dipandang oleh pasien.
Migrasi bantalan tumit secara historis mengganggu pemasangan prostetik fungsional.
Hal ini dapat dicegah dengan dua langkah pembedahan yang dilakukan sebelum penutupan luka.
Menghapus flare metaphyseal dari tibia dan fibula distal menciptakan area tulang segel metaphy
yang terbuka. Selubung jaringan lunak medial dan lateral cenderung melekat pada bagian yang terbuka
Machine Translated by Google
491

Gbr. 2. (A, B) Penderita diabetes tipe I berusia 36 tahun ini gagal dalam upaya rekonstruksi
untuk artropati kaki Char cot. Dia menderita osteomielitis pengeringan persisten dan tidak
bersedia menjalani upaya rekonstruksi ekstremitas lainnya. (C, D) Insisi bedah. (E) Perhatikan
bahwa panjang flap plantar ditentukan dengan membuat sayatan hanya proksimal dari luka plantar terbuka.
(F) Sayatan dibuat langsung sampai ke tulang. Sendi pergelangan kaki dimasukkan ke anterior
dan diseksi tajam digunakan untuk mengeksisi talus dan kalkaneus. Penjepit tulang atau pengait
tulang digunakan untuk menarik talus dan kalkaneus ke depan untuk memfasilitasi diseksi tajam
dan perlindungan kulit posterior dan bantalan lunas plantar. (G) Malleoli lateral dan medial
diangkat rata dengan permukaan artikular tibia yang tertahan. Flare metafisis malleoli dihilangkan
rata dengan batas luar kedua tulang. (H) Dua atau tiga lubang bor dibuat di sudut anterior tibia.
Bantalan tumit diamankan ke tibia melalui lubang bor ini. (I) Anjing-telinga akan merombak dari
waktu ke waktu.
Machine Translated by Google
492 Pinzuro

Gambar 2. (lanjutan)

tulang metafisis, jika bantalan tumit diamankan ke tibia distal melalui lubang bor. Dua atau tiga
lubang bor miring dapat dibuat di tibia anterior distal untuk mengamankan bantalan tumit dengan
jahitan kokoh yang tidak dapat diserap. Smith dan rekan18 mengamankan bantalan tumit
dengan menempelkan tendon Achilles yang terlepas ke permukaan distal posterior tibia sebelum
penutupan luka. Saluran hisap untuk 24 jam pertama adalah opsional. Jaringan dalam
diaproksimasi ulang dengan satu lapis jahitan yang dapat diserap dengan baik. Kulit dapat
diperbaiki dengan jahitan atau staples kulit.

KOMPLIKASI

Tingkat penyembuhan luka dari tingkat amputasi ini sedikit lebih rendah dari tingkat 90% yang
diharapkan pada amputasi ekstremitas bawah diabetes lainnya. Banyak dari luka memiliki area
penyembuhan yang tertunda yang akhirnya sembuh dengan niat sekunder.19 Migrasi bantalan
penyembuhan umumnya dapat dihindari dengan salah satu metode yang dijelaskan sebelumnya.
Penyembuhan luka yang tertunda atau infeksi luka superfisial dapat ditangani dengan perawatan
luka lokal. Infeksi dalam, terutama bila jahitan penahan terlibat, membutuhkan debridement dan
pelepasan jahitan penahan. Setelah infeksi sembuh, jahitan penahan perlu dipasang kembali
pada saat penutupan luka sekunder.
Machine Translated by Google
Disartikulasi Pergelangan Kaki Syme 493

MANAJEMEN PASCA OPERATIF

Saluran hisap adalah opsional, berdasarkan pengalaman ahli bedah yang mengoperasi. Pembalut gips
yang kaku disarankan pada saat penggantian balutan pertama untuk melindungi luka dari trauma
eksternal atau jatuh selama pemindahan atau ambulasi. Sebuah gips kontak total baru dengan tumit
berjalan karet dapat diterapkan sedini 7 sampai 10 hari setelah operasi untuk memungkinkan bantalan
berat badan. Prostesis persiapan yang dapat disesuaikan dengan volume dapat digunakan pada
periode awal pascaoperasi sampai volume dan bentuk anggota tubuh yang tersisa stabil.

DISKUSI

Seperti disartikulasi lutut, sebagian besar ahli bedah ortopedi menghindari amputasi Syme sebagai
pilihan pengobatan karena mereka tidak terpapar teknik ini selama residensi mereka.
Ketika pedoman yang dijelaskan dalam artikel ini diterapkan, tingkat keberhasilan yang wajar dapat
dicapai. Dibandingkan dengan amputasi transtibial pada pasien serupa, rehabilitasi jauh lebih kompleks.
Pasien jarang memerlukan rawat inap di unit rehabilitasi dan jarang membutuhkan lebih dari pelatihan
gaya berjalan terapi fisik minimal.
Telah diamati secara retrospektif bahwa pasien disvaskular diabetes tampaknya mencapai
kemandirian berjalan yang lebih besar dan bertahan lebih lama daripada pasien serupa yang menjalani
amputasi transtibial.8 Tidak diketahui apakah ini adalah efek nyata dari operasi atau apakah pasien
yang menjalani amputasi Syme memiliki gejala yang lebih ringan. penyakit pembuluh darah dan jantung.

Para ahli setuju bahwa traumatic Syme amputees kurang terganggu secara fungsional dibandingkan
traumatic transtibial amputees.20 Dapat juga dikatakan bahwa traumatic Syme amputees kurang
terganggu dibandingkan dengan sebagian kaki yang diamputasi. Argumen ini dapat dibuat karena
retensi lengan pengungkit normal saat push-off dengan amputasi dan prostesis Syme sebagai lawan
dari amputasi kaki parsial dengan lengan pengungkit yang diperpendek.4 Dapat dikatakan bahwa
lengan pengungkit ini dapat dicapai jika sebagian kaki diamputasi menggunakan orthosis kaki
pergelangan kaki yang dikombinasikan dengan pengisi sepatu prostetik. Sayangnya, telah diamati
bahwa sebagian besar kaki yang diamputasi menolak pembebanan perangkat semacam itu.

Apapun perspektif yang diambil, jelas bahwa disartikulasi pergelangan kaki Syme kurang digunakan
dalam pengobatan Amerika. Setelah kurva belajar diatasi, hasil fungsional yang lebih baik dapat
ditawarkan kepada beberapa pasien disvaskular diabetes dan cedera traumatis.

REFERENSI

1. Syme J. Amputasi pada sendi pergelangan kaki. London edinburg setiap bulan. J Med Sci 1843;
2:93.
2. Man RA. Dalam: Coughlin MJ, Mann RA, editor. Pembedahan kaki dan pergelangan kaki. tanggal 7
edisi. St. Louis (MO): Mosby; 1999. hal. 2–35.
3. Pinzur MS. Konsep baru dalam amputasi tungkai bawah dan manajemen prostetik.
Kursus Instr Kuliah 1990;39:361–6.
4. Pinzur MS, Wolf B, Havey RM. Pola berjalan kaki bagian tengah dan pergelangan kaki disarticula
orang yang diamputasi. Kaki Pergelangan Kaki Int 1997;18:635–8.
5. Pinzur MS, Emas J, Schwartz D, dkk. Kebutuhan energi untuk berjalan pada penderita amputasi
disvaskular terkait dengan tingkat amputasi. Ortopedi 1992; 15:1033–7.
6. Fisher SV, Gullickson G. Biaya energi ambulasi dalam kesehatan dan kecacatan: satu liter
ulasan alami. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:124–33.
7. Waters RL, Perry J, Antonelli D, dkk. Biaya energi berjalan dari orang yang diamputasi: pengaruh
tingkat amputasi. J Bone Joint Surg Am 1976;58:42–6.
Machine Translated by Google
494 Pinzuro

8. Pinzur MS, Stuck R, Sage R, dkk. Disartikulasi pergelangan kaki Syme pada pasien dengan
diabetes. J Bone Joint Surg Am 2003;85:1667–72.
9. Pinzur MS, Gottschalk F, Smith D, dkk. Hasil fungsional amputasi bawah lutut pada insufisiensi
vaskular perifer. Clin Orthop 1993;286:247–9.
10. Pinzur MS, Smith DG, Osterman H. Syme disartikulasi pergelangan kaki di perifer
penyakit pembuluh darah dan infeksi kaki diabetik: satu tahap versus dua tahap
prosedur. Pergelangan Kaki Kaki Int 1995;16:124–7.
11. Pinzur MS, Sage R, Stuck R, dkk. Oksigen transkutan sebagai prediktor
penyembuhan luka pada amputasi kaki dan pergelangan kaki. Pergelangan Kaki 1992;13:271–2.
12. Pinzur M, Morrison C, Sage R, dkk. Amputasi dua tahap Syme pada insulin yang membutuhkan
penderita diabetes dengan gangren kaki depan. Pergelangan Kaki 1991; 11:394–6.
13. Dickhaut SC, DeLee JC, Halaman CP. Status gizi: penting dalam memprediksi
penyembuhan luka setelah amputasi. J Bone Joint Surg Am 1984;66:71–5.
14. Pinzur MS, Stuck R, Sage R, dkk. Ketegangan oksigen transkutan pada kaki disvaskular dengan
infeksi. Pergelangan Kaki 1993;14:254–6.
15. Wagner FW Jr. Manajemen kaki neurotropik diabetik. Bagian II. Program klasifikasi dan
pengobatan untuk kaki diabetik, neuropatik, dan disvaskular
masalah. Dalam: Kuliah kursus instruksional, American Academy of Ortho paedic Surgeons, 28.
St. Louis (MO): CV Mosby; 1979. hal. 143–65.
16. Wagner FW Jr. Amputasi kaki dan pergelangan kaki. Status terkini. Klinik Orthop
1977;122:62–9.
17. Pinzur MS, Kaminsky M, Sage R, dkk. Amputasi di tingkat tengah kaki.
J Bone Joint Surg Am 1986;68:1061–4.
18. Smith DG, Sangeorzan BJ, Hansen ST, dkk. Tenodesis tendon Achilles untuk mencegah
migrasi bantalan tumit dalam amputasi Syme. Pergelangan Kaki 1994;15:14–7.
19. Smith DG, Berke GM. Manajemen pasca operasi ekstremitas bawah
diamputasi. J Prosthet Orthot 2004;16(Suppl):3.
20. Miller LA, McCay JA. Ringkasan dan kesimpulan dari Konferensi Ilmu Pengetahuan Keenam
Akademi tentang ukuran hasil prostetik tungkai bawah. Ha gerstown (MD): Lippincott Williams
dan Wilkins; 2006. Akademi Amerika
Orthotist dan Prostetist.