Nama :
No. Rekening :
Nama Bank :
Nama Rekening :
Dengan ini menyatakan Bahwa Rekening tersebut BENAR milik saya dan pengisian surat pernyataan
ini dilakukan oleh saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Apabila surat pernyataan ini tidak benar dikemudian hari maka
saya siap bertanggung jawab atas hal tersebut.
Hormat Saya
Nama