Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MENERIMA LUAS

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :,
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya:


1. Bahwa saya memang memiliki/menguasai sebidang tanah seluas M2 yang terletak di
Jalan/Gang/Blok*) RT. RW. Kelurahan
Kecamatan Berdasarkan
2. Bahwa setelah diadakan pengukuran oleh Petugas Ukur Kantor Badan Pertanahan Nasional Kota
Administrasi Jakarta Timur*) ternyata luas tanah saya menjadi M2
( meter persegi).
3. Bahwa terhadap perbedaan luas tanah antara alas hak seperti tersebut pada nomor 1 di atas dengan hasil
seperti tersebut pada nomor 2 di atas yang mana berkurang seluas M2
( meter persegi). dikarenakan
4. Bahwa luas tanah saya yang sebenarnya dan yang saya mohonkan haknya adalah seluas M2
sesuai dengan Perhitungan hasil pengukuran secara Kadastral oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kota
Administrasi Jakarta Timur) dan terhadap berkurangnya luas tanah tersebut, saya menerima dan tidak akan
menuntut kepada pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan pihak-pihak lain.

Jakarta 13 Oktober 2021


Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( )