BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang / Kamar : Chrysant
Tanggal Masuk : 17-01-2020
Tanggal Pengkajian : 17-01-2020
Diagnosa Masuk : Hernia Scrotalis Dextra

A. INDENTITAS KLIEN
No. RM : 01-00122902
Nama Klien : Tn. K
Umur : 52 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bahasa yang dimengerti : Indonesia
Agama : Islam

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan terasa nyeri di bagian scrotum dan ada benjolan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien mengatakan terasa nyeri di bagian scrotumnya dan ada benjolan sejak 4 tahun lalu
tetapi tidak di rasa, setelah keluhan itu berulang beberapa kali pasien memutuskan untuk
datang ke poli bedah dan di sarankan oleh dokter bedah untuk melakukan operasi dan
pasien menyetujuinya.
1. Tiba di ruangan : 17-01-2020, pukul 15:16 WIB
2. Cara masuk : Pasien masuk dengan berjalan secara
mandiri
3. Asal masuk : Pasien masuk melalui Poli Bedah
4. Pengkajian dilakukan : 17-01-2020, pukul 16:30 WIB
5. Pengkajian diperoleh : Pengkajian diperoleh dari pasien dan
keluarga
6. Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya pasien tidak pernah
dirawat di RS
7. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
 8. Alat kesehatan yang terpasang : IV line pada vena radialis sinistra (17-
01-2020)
9. Riwayat alergi : tidak ada

D. PENILAIAN PER SISTEM

a. Kenyamanan
1. Apakah : Ya, skor nyeri: 3 Tidak
ada nyeri
2. Skala :  S = Tidur dan mudah WONG BAKER FACES DAN NUMERIC SCALE

Sedasi dibangunkan
 1 = Bangun dan waspada
 2 = Kadang-kadang mengantuk
 3 = Seringkali mengantuk tidak
nyambung hingga tidur saat diajak
bicara
 4 = Somnolen, sedikit bahkan
tidak ada respon
Lokasi Nyeri Faktor Pola Serangan Kualitas Nyeri
Pencetus mempengaruhi

 Kepala  Berjalan  Jarang  Terbakar  Tidur 

 Leher  Berdiri  Hilang  Tertusuk  Aktivitas 
 Dada  Batuk timbul  Kram fisik 
 Abdomen  Nafas Dalam  Terus  Berdebar  Emosi

 Panggul  Menunduk menerus  Nyeri  Nafsu makan 

 Punggun  Mengangka Tumpul  Konsentrasi

 Tungkai t  Nyeri  ………. 

 Lengan Tekan ………


 Kaki
 …………

…

 


3. Penjalaran :-
4. Lama nyeri : 3-4 menit

b. Kebutuhan istirahat/tidur : tidak ada kelainan

c. Pengkajian Fungsi
1. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : mandiri
2. Aktivitas : berjalan
3. Berjalan : tidak ada kesulitan
4. Ekstremitas atas : tidak ada kesulitan
d. Integumen
1. Warna : normal
2. Turgor : baik
3. Kulit : normal
e. Proteksi
1. Status mental : kooperatif
2. Status psikologi : tenang
3. Pengkajian resiko jatuh
10. Parameter Status / keadaan Skor
Riwayat jatuh (baru-baru ini atau Tidak pernah 0
dalam 3 bulan terakhir ) Pernah 0
Penyakit penyerta (Diagnosis Tidak ada 0
Sekunder) Ada 0
Alat bantu Tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat penyangga (crutch), walker 10
Kursi 30
Pemakaian infus intravena / heparin Tidak 0
Ya
20
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Terganggu Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
Skor resiko jatuh:20 (kategori ringan)

f. Eliminasi
 1. BAB : normal
2. BAK : normal
g. Seksual/reproduksi : tidak ada kelainan
h. Kebutuhan komunikasi
1. Bicara : normal
2. Bahasa sehari-hari : Indonesia
i. Spiritual
1. Agama : Islam
2. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap : tidak
j. Sistem sosial
1. Pekerjaan : wirasawasta
2. Tinggal bersama : istri dan anak
3. Kondisi lingkungan rumah
 Kondisi lantai : tidak licin
 Tangga rumah : tidak ada
 Penerangan : cukup
 Tempat tidur : tidak ada pegangan
 WC : aman (posisi jongkok)
 Kebersihan lingkungan : bersih

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran          : Compos Mentis/sadar penuh
2. GCS                   : Eye=4, Verbal=5, Motorik=6
3. Vital sign           : TD: 130/90 mmhg, N:89x/menit, S:36,4 C, RR:20x/menit
4. Kepala
Saat diinspeksi bentuk kepala klien simetris, rambut klien lebat. Tidak ada lesi,
saat diinspeksi konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema pada palpebra, pada
lensa tidak keruh, sklera tidak ada ikterik ,pupil isokor. Saat palpasi hidung ada
septum devisiasi, tidak ada polip,tidak ada epistaksis. Saat diinspeksi tidak ada
caries gigi, tidak ada gigi palsu, tidak ada stomatitis, tidak ada tanda-tanda
sianosis, mukosa bibir lembab.
5. Leher
 Pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pelebaran vena
jugularis. Pada tenggorokan tidak terdapat nyeri telan, tidak ada pembesaran
tonsil.
6. Thoraks :
Tidak ada barrel chest,funnel chest,dan pigeon chest.
a. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri seimbang 
Palpasi : Fremitus taktil sama pada bagian kiri dan kanan
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan(ronki,mengi dan krekels)
b. Cor
Inspeksi          : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi            : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi           : Suara jantung timpani
Auskultasi       : terdengar bunyi jantung S1 & S2 reguler
7. Abdomen
Ada pembesaran organ scrotum ,warna kulit merata.
Inspeksi           : tidak ada lesi, ada benjolan, tidak tampak asites
Auskultasi        : peristaltic usus 14x/menit
Perkusi            : terdengar suara redup
Palpasi             : terdapat nyeri tekan, ada benjolan
8. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Saat dilakukan pemeriksaan Range of motion kanan dan kiri
aktif, akral hangat.
Ekstremitas bawah : Saat dilakukan pemeriksaan Range of motion kanan dan kiri
aktif, tidak ada tanda-tanda varises.

F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 17-01-2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 16,3 14.0-18.0 g/dl
Hematokrit 44 40-54 vol%
Leukosit 9660 4500-11500 /ul
Trombosit 345000 150000-450000 /ul
Eritrosit 5.59 4.60-6.00 Juta/ul
RDW 12.4 11.5-14.5 %
Nilai Eritrosit rata-
rata 80 80-94 fl
MCV 29 26-32 pg
MCH 36 32-36 %
MCHC 12 0-15 mm/jam
LED
Hitung Jenis
Basofil 0.6 0.0-2.0 %
Eosinofil 2.6 1.0-3.0 %
Segmen 56.1 50.0-70.0 %
Limfosit 34.2 18.0-42.0 %
Monosit 6.5 2.0-11.0 %
Koagulasi
Masa Protrombin
Hasil 10.1 9.7-13.1 detik

INR 0.9 -

Kontrol 11.6 9.3-12.7 detik

Aptt
32.3 25.5-42.1 detik
Hasil
31.4 27.5-37.1 detik
kontrol
KIMIA
Fungsi Hati
SGOT 12 < 35 U/L

SGPT 22 < 45 U/L

Fungsi Ginjal
Urea 17 13-43 mg/dl

Creatinim 0.8 0.6-1.1 mg/dl

Konsesus DM
 Diabetes 2011
Glukosa darah sewaktu 359 (16:04) Normal:< 100 mg/dl
88 (18:45) Pre DM : 100-
173 (19:30) 199
193 (21:30) DM : >=200
Bayi : 40-60

Imuno-Serologi
Hepatitis
HBsAg kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

Anti HIV kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Pemeriksaan X-foto Thoraks PA
Cor tak membesar, pulmo tak tampak kelainan
3. Pemeriksaan EKG
Sinus Rhythm
4. Therapy
a. Parinteral :
 RL 28 Tpm
b. Injeksi :
 Cefotaxime 3x1gram
 Omeprazole 1x40gram

G. LAPORAN OPERASI Tanggal 17-01-2020

1. Pasien Terlentang dengan spinal anastesi dan drafing
2. Insisi 2 cm medial dari SIAS sejajar ligamen inguinal
3. Insisi di perdalam sampai dengan aponeorosis mow
4. Aponeorosis mow di buka, observasi ileo inguinal
5. Indentifikasi fenikulus spermanikus lalu di tangani
6. Indentifiksi kantong hernia, kantong di buka dan di lakukan bridging
7. Dilakukan herniotomy
8. Kontrol perdarahan
9. Pasang mesh hernia
10. Luka di jait lapis demi lapis
11. Op selesai

ANALISA DATA
Pre Op

No Tanggal Data fokus Etiologi Problem

1 17/01/2020 DS: Agen cedera biologis Nyeri akut
Klien mengatakan terasa : obstruksi duktus
nyeri pada scrotum
P: klien mengatakan
nyeri semakin tersa
saat klien mengangkat
dan Batuk
Q: Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk benda
tajam dan tidak
menjalar
R: Klien mengatakan
nyeri dirasakan pada
daerah perut kanan
bawah
S: Klien mengatakan
skala nyeri 3
T: klien mengatakan
nyeri muncul hilang
timbul,durasi 3-4
menit
 DO:
 Ekspresi wajah
tampak menahan
nyeri
 Tampak ada benjolan
di scrotum
 TD:130/90 mmHg,
N:86 x/menit,RR:20 \
x/menit, S: 36,4 C

2 17/01/2020 DS: Stresor (operasi) Ansietas

Klien mengatakan
merasa takut karena akan
dioperasi
DO:
Ekspresi wajah tampak
gelisah, pasien banyak
bertanya mengenai
operasi yang akan
dilakukan

Intra Op

No Tanggal Data fokus Etiologi Problem

1 17/01/2020 DS:- Perdarahan Resiko

(selama kekurangan
DO:
operasi) volume cairan
 Klien dengan spinal anastesi
 Dilakukan insisi pada perut
bagian bawah
 Perdarahan + 250 cc
 TD:130/80 mmhg, N:86
 x/menit, SPO2 100%

Post Op

No Tanggal Data focus Etiologi Problem

1 17/01/2020 DS: Luka post operasi Nyeri akut
Klien mengatakan
merasa nyeri pada luka
bekas operasi
P: klien mengatakan
nyeri semakin terasa
saat klien bergerak
Q: Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk benda
tajam
R: Klien mengatakan
nyeri dirasakan pada
daerah perut
S: Klien mengatakan
skala nyeri 3
T: klien mengatakan
nyeri muncul hilang
timbul,durasi 3-5
menit
 DO:
 TD:120/80 mmHg
 N:80x/menit
 RR:21 x/menit
 SPO2 100

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Op
1. Nyeri akut
2. Ansietas

Intra Op
1. Resiko kekurangan volume cairan
Post Op
1. Nyeri akut

INTERVENSI

Pre Op

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

(NOC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama 3x24 jam, Pain management
diharapkan nyeri berkurang,  Lakukan pengkajian
dengan nyeri secara
Kriteria hasil: komprehensif
 Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi
 Melaporkan bahwa nyeri nonverbal dari
berkurang dengan ketidaknyamanan
menggunakan manajemen  Kurangi factor
nyeri presipitasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri  Ajarkan teknik non
(skala, intensitas, frekuensi dan farmakologi untuk
 tanda nyeri) mengurangi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman (relaksasi napas
stelah nyeri berkurang dalam dan distraksi)
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian analgetik
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama 1x5 jam, Anxiety reduction
diharapkan kecemasan pada klien (penurunan
berkurang, dengan kecemasan)
Kriteria hasil:  Gunakan pendekatan
 Klien mampu mengidentifikasi yang menenangkan
dan mengungkapkan gejala  Bantu pasien
cemas mengenal situasi
 Mengidentifikasi, yang menimbulkan
mengungkapkan dan kecemasan
menunjukkan teknik untuk  Motivasi pasien
mengontrol cemas untuk
 Vital sign dalam batas normal mengungkapakan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, perasaan, ketakutan
bahasa tubuh dan tingkat dan persepsi
aktivitas menunjukkan  Identifikasi tingkat
berkurangnya kecemasan kecemasan
 Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
 Pahami prespektif
pasien terhadap
situasi stress
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
 relaksasi

Intra Op

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

(NOC)

1 Resiko kekurangan Setelah di lakukan tindakan NIC

volume cairan keperawatan selama 1x15 jam, Fluid management
diharapkan tidak terjadi  Monitor vital sign
kekurangan volume cairan  Kolaborasi
dengan pemberian cairan IV
 Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
intake dan output
 TTV dalam batasa normal
yang akurat
 Mempertahankan urine output
 Monitor status
sesuai dengan usia dan BB
hidrasi (kelembaban
 Elastis turgor kulit baik,
membran mukosa)
membran mukosa lembab
 Atur kemungkinan
 Akral hangat
tranfusi

Hipovolemia
management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
 Pertahankan IV line
 Monitor tingkat hb
 Monitor tanda vital
 Post Op

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

(NOC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama 3x24 jam, Pain management
diharapkan nyeri berkurang,  Lakukan pengkajian
dengan nyeri secara
Kriteria hasil: komprehensif
 Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi
 Melaporkan bahwa nyeri nonverbal dari
berkurang dengan ketidaknyamanan
menggunakan manajemen  Kurangi factor
nyeri presipitasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri  Ajarkan teknik non
(skala, intensitas, frekuensi farmakologi untuk
dan tanda nyeri) mengurangi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman (relaksasi napas
stelah nyeri berkurang dalam dan distraksi)
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian analgetik
 IMPLEMENTASI

Pre Op

Tanggal/ Implementasi Evaluasi

jam
17/01/2020 Membina hubungan saling Tanggal 17/01/2020
16:30 percaya : menerima pasien baru S : Pasien mengatakan rasa nyeri pada
dari poli bedah, melakukan
perut sudah berkurang dan lebih
pengkajian dan orientasi pasien
baru merasa takut karena akan dioperasi
16.40 Mengobservasi keadaan umum O : Pasien tampak tidak tenang, hasil
dan tanda vital pasien : TD
observasi tanda vital: TD: 140/90
130/90 mmhg, N: 89x/menit, RR
20x/menit, S: 36,4 mmHg, N:86 x/menit, RR: 18
17.00 Melakukan visit pasien pre x/menit, SPO2 100%
operasi: mengkaji kesiapan
A : Nyeri akut
pasien sebelum operasi, termasuk
mengidentifikasi ketepatan nama Ansietas
dan tanggal lahir, riwayat asma, P : Lanjutkan intervensi
riwayat alergi,makan minum  Monitor keadaan umum dan
terakhir
Menjelaskan alur kamar operasi tanda vital

Menganjurkan pasien untuk  Motivasi pasien untuk terus

istirahat dan mengajarkan berdoa
relaksasi napas dalam
 Beri terapi sesuai advis dokter
Memotivasi pasien untuk berdoa
17.15 Memberikan obat Novorapid 10
unit ekstra
18:00 GDS: 88
Memberikan D40 1 flash
19:00 GDS:173
Memberikan obat : cefotaxime
1gr dengan terlebih dahulu di
skin tes (tidak ada alergi) dan
 obat Omeprazole 40 mg
19:30 Menerima pasien di kamar
operasi (mengganti baju pasien
dan melakukan sign in)
20:00 Mengobservasi tanda vital dan
status oksigen pasien
TD: 140/90, N: 86x/menit, RR
18x/menit SPO2 100 %

Intra Op

Tanggal/ Implementasi Evaluasi

jam
17/01/2020 Tanggal 17/01/2020
21:00 Menyiapkan pasien di meja S:-
operasi O: Keadaan umum baik, pasien mudah
Berkolaborasi dengan dokter dibangunkan, TD 130/80 mmHg, N
anastesi dalam pembiusan: 80x/menit, RR:18x/menit SPO2
 Memberikan obat 100%, perdarahan 50 cc, akral
premedikasi (sedacum 1 mg hangat
dan etanyl 50 mcg A : Resiko kekurangan volume cairan
 Spinal anastesi P :
 Pencan 27  Monitor keadaan umum dan
 Obat : Levica 20 mg dan tanda vital
21:20 D40% 1 ml  Beri terapi sesuai advis dokter
21:30 Melakukan pemasangan kateter  Beri penghangat (warm Blanket)
Melakukan time out sebelum
21:35 operasi
Operasi dimulai:
Memonitor tanda vital dan status
oksigen:
TD 130/80 mmHg,N: 80x/menit
RR:18x/ menit, SPO2 100 %
GDS: 193
Berkolaborasi dengan dokter
anastesi dalam pemberian terapi:
Memberikan obat granon 3 mg
jam 21:40, memberikan obat
remopain 30 mg jam 22:55, jam
23:30 23:00 durogesic 12 mcg (lepas
tanggal 21/01/2020)
Melakukan sign out (operasi
 selesai)
Membersihkan dan merapikan
pasien
Pasien di pindah ke RR

Post Op
Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
17/01/2020 Memonitor keadaan umum Tanggal 17/01/2020
Jam 23:40 pasien di Recovery room S : Pasien mengatakan terasa nyeri pada
Memonitor tanda vital dan satus luka bekas operasi
oksigen pasien P: pasien mengatakan nyerinya
TD 120/80 mmHg, N: muncul ketika berusaha untuk
76x/menit, RR 18x/menit, SPO2 bergerak
100% Q: pasien mengatak nyeri seperti
23:55 Memberikan obat keterolac 60 tertusuk-tusuk
mg drip dalam RL R: klien mengatakan nyeri pada
24.00 Melakukan pengkajian nyeri perut
secara komprehensif S: klien mengatakan skala nyeri 4
24:20 Mengajarkan teknik non T: pasien mengatakan nyeri muncul
farmakologi untuk mengurangi secara terus menerus
nyeri (relaksasi napas dalam) O : ekspresi wajah tampak menahan
24:30 Mendampingi dokter nyeri. TD 130/90 mmHg, N:
memberikan penjelasan post 90x/menit, RR 20x/menit, SPO2
operasi pada keluarga pasien 100%
Mengidentifikasi kesiapan A : Nyeri akut
pasien untuk pindah melalui P : Lanjutkan intervensi
skor Bromage (nilai 2)  Monitor keadaan umum dan
tanda vital
01:20 Pasien dijemput dari ruangan  Lakukan pengkajian ulang nyeri
Chrysant, melakukan operan secara komprehensif
 pasien post op dengan perawat  Evaluasi teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri (teknik
ruangan
relaksasi napas dalam)
06:00 Menghitung balance cairan  Beri terapi sesuai advis dokter
Cairan masuk : 800
Cairan keluar : 1100
Balance cairan : -300

18/01/2020 Mengobservasi keadaan umum Tanggal 18/01/2020

08.00 dan tanda vital klien : 120/80 S : Pasien mengatakan terasa nyeri pada
mmHg, N: 82x/menit, S: 36,2, luka bekas operasi
RR: 20 x/menit P: pasien mengatakan nyerinya
muncul ketika berusaha untuk
bergerak
Q: pasien mengatak nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada perut
S: klien mengatakan skala nyeri 4
T: pasien mengatakan nyeri muncul
secara terus menerus
O : ekspresi wajah tampak menahan
nyeri. TD 130/90 mmHg, N:
90x/menit, RR 20x/menit, SPO2
100%, sudah di aff kateter
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor keadaan umum dan
tanda vital
 Lakukan pengkajian ulang nyeri
secara komprehensif
 Evaluasi teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri (teknik
relaksasi napas dalam)
 Beri terapi sesuai advis dokter
 08.10 Memberikan obat cefotaxime 1
gram, ketorolac 60 mg
08.40 Melakukan visist pasien post
opersi
Menanyakan keluhan pasien
setelah operasi: masih terasa
nyeri pada luka bekas op
08.50 Mengobservasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
09.00 Mengevaluasi teknik manajemen
nyeri (relaksasi napas dalam)
09.20 Mengajarkan klien teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri (distraksi)
14.00 Memberikan obat : cefotaxime 1
gram, ketorolac 60 mg
14.30 Mengobservasi tanda vital: TD
110/80 mmHg, N: 78x/menit,
RR 20x/menit, S: 36.2
17.15 Melakukan aff kateter
20.00 Memberikan obat : cefotaxime 1
gram, omz 40 mg dan ketorolac
60 mg
24.00 Menghitung balance cairan:
Cairan masuk : 2950
Cairan keluar : 2450
Balance cairan: +500

19/01/2020 Tanggal 19/01/2020

S : Pasien mengatakan masih terasa
08.00 Mengobservasi keadaan umum nyeri pada luka bekas operasi,
dan tanda vital pasien: TD namun sudah berkurang
120/80 mmHg, N: 80x/menit,
 RR: 20x/menit P: pasien mengatakan nyerinya
08.10 Memberikan obat cefotaxime 1 muncul ketika berusaha untuk
gram, ketorolac 60 mg bergerak
09.00 Melakukan pengkajian ulang Q: pasien mengatak nyeri seperti
nyeri tertusuk-tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada perut
S: klien mengatakan skala nyeri 2
T: pasien mengatakan nyeri muncul
secara terus menerus
O : ekspresi wajah tampak tenang, TD
120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR
20x/menit, S:36,1C, sudah
dilakukan GV
A : Nyeri akut
P : Pasien boleh pulang atas instruksi
dokter
Discharge Planning
 Kontrol ulang di poli bedah
tanggal 23/01/2020
 Anjurkan pasien melakukan
teknik relaksasi napas dalam atau
distraksi seperti yang sudah
diajarkan, apabila terasa nyeri
 Anjurkan pasien minum obat
secara teratur
Obat pulang:
starcef 2x200 mg,omz 2x20 mg,
voltaren 2x50 mg