SURAT PERNYATAAN

SANGGUP DAN BERSEDIA BERTEMPAT TINNGAL/BERDOMISILI

DI DESA BULUPASAR KECAMATAN PAGU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Karinda Ayu Safitri

Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 04 Februari 1998
Pendidikan : S-1
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Bulupasar RT/RW 01/01 Desa Bulupasar Kecamatan Pagu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya apabila terpilih sebagai Perangkat Desa, sanggup
dan bersedia bertempat tinggal / berdomisili di Desa Bulupasar Kecamatan Pagu Kabupaten
Kediri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari manapun juga dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bulupasar, 11 November 2021

1. Saksi 1 Yang membuat pernyataan

Kasianto ……………………….
2. Saksi 2

Siti Juariyah ………………………. KARINDA AYU SAFITRI