PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : Jl. Raya Cibaliung Km 16 Cigeulis – Pandeglang 42282
Telepon/Hp 081 398 885 640
Email puskesmas.cigeulis@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 28/62/PKM-CGL/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : RUHIYAT
NIK : 3601051206850001
Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 12-07-1985
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp. Cigeulis RT 001 RW 007 Desa Cigeulis Kecamatan Cigeulis
Kabupaten Pandeglang-Banten.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium UPT Puskesmas Cigeulis menerangkan bahwa yang

bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan metode Rapid Test Antigen
( Skrining ) pada tanggal 12 September 2021 dengan hasil Pemeriksaan Negatif ( - ).

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Cigeulis, 12 September 2021

Pemeriksa

dr. WINATA PRADIS

SIP. 503/046/DPMPTSP/2019