SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

DARI KEANGGOTAAN KOPERASI PALANG HIJAU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cigeulis :

Nama : H. ENDANG MULYADI, SKM

Jabatan/Pekerjaan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT Puskesmas Cigeulis
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADE IRMA, S.Kep

Jabatan/Pekerjaan : Perawat
Instansi : UPT Puskesmas Cigeulis
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Nama tersebut diatas benar mengajukan permohonan pengunduran diri dari

Keanggotaan Koperasi Palang Hijau Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang, terhitung mulai
tanggal 17 Februari 2022. Alas an pengunduran diri dari keanggotaan koperasi dikarenakan
kekurangan uang untuk biaya kuliah anak sejumlah 2 orang.
Sehunbungan dengan hal tersebut diatas saya mohon kesediaan pengurus koperasi
agar simpanan pokok, simpanan wajib, simpanan sukarela dll yang merupakan haknya dapat
diberikan sesuai aturan.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya saya
haturkan terima kasih.

Cigeulis, 17 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis Pemohon

H. ENDANG MULYADI, SKM ADE IRMA, S.Kep