INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19
MAHASISWA BLOK GEH 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

Nama : Laode Muh. Suardi Sesar

NIM : K1A1 19 093
Hari/Tgl : MINGGU,14 NOVEMBER 2021

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di Fakultas Kedokteran UHO, anda harus JUJUR
dalam menjawab pertanyaan dibawah ini

Dalam 7 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut: (Diisi dengan dicentang)
JIKA
JIKA YA,
No PERTANYAAN YA TIDAK TIDAK
SKOR
SKOR
Apakah anda pernah keluar rumah/tempat

P
1 umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, 1 0
dan lain-lain?
Apakah anda pernah menggunakan
2 transportasi umum? P 1 0

Apakah anda pernah belajar kelompok

3 bersama? P 1 0

Apakah anda pernah melakukan perjalanan

ke luar kota/internasional? (wilayah yang
4 1 0
terjangkit/zona merah atau hitam)
P
Apakah anda pernah keluar rumah tanpa
5 menggunakan masker? P 1 0

Apakah anda pernah mengalami

demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak
6 3 0
nafas/tidak bisa membau?
P
Apakah anda memiliki riwayat kontak erat
dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP
7 atau konfirmasi COVID-19 (berjabat tangan, 5 0
berbicara, berada dalam satu ruangan/satu
rumah)? P
Apakah anda saat ini mengalami
demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak
8 5 0
nafas/tidak bisa membau?
P
Apakah anda pernah melakukan tes rapid 5 0
9 COVID-19 dengan hasil reaktif? P
0 1
P
Apakah anda sudah vaksinasi ?
10.

TOTAL SKOR 2

Kendari, 12 November 2021

Keterangan : Yang menyatakan
Skor 0 : Risiko ringan
Skor 1-4 : Risiko sedang
Skor >5 : Risiko berat

NIM K1A1 19 093

dicentang)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Laode muh. Suardi Sesar

Tempat, tanggal lahir : Bau-bau, 25 MEI 2000
NIM : K1A119093
Alamat : Perdos, blok M no. 22
No. HP aktif : 081242319852
Asal Daerah Kelahiran : Bau-bau
Tempat Tinggal di Kendari : perumahan dosen

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah pergi ke luar Kota Kendari selama masa pandemi COVID-19
/telah melakukan isolasi mandiri selama 7 hari sejak kedatangan di Kendari.
2. Mengisi Self Assessmen Risiko COVID-19 sesuai keadaan yang sebenarnya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan rasa penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 12 November 2021

Yang menyatakan

NIM K1A1 19 093