Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Khusnul Khotimah, S.Farm.,Apt.

Nomor Anggota : 04071985015116

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri

1
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kab Malang Diterima tanggal :
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab Malang
(diisi oleh petugas)
Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Khusnul Khotimah, S.Farm.,Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Jember / 04 Juli1985
3. No.KTA IAI : 040719885015116
4. No.KTP : 3509034407850005
5. Alamat lengkap (sesuai : Asrama Yon Zipur 5, RT 08/RW 06, Kelurahan Panggungrejo, Kepanjen
KTP)
6. No.Handphone : 085100310771
7. Alamat email : Khotimahchusnul85@gmail.com
8. Tempat praktik , : Alamat Jadwal
: Jl. Hayam Wuruk No. 66, Kecamatan Ada, lampirkan
Gondanglegi, Malang.
9. No. STRA : 19850704/STRA-UAD/2009/220435 Berlaku s.d: 4 /Juli / 2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 16.3092/ PP. IAI / I / 2019 Berlaku s.d: 4 /Juli / 2021

11. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal: / /

12. PC-IAI asal :
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Kepanjen, 1 November 2019

PENGURUS CABANG IAI KAB MALANG Pemohon,
Ttd ttd

KHUSNUL KHOTIMAH, S.Farm.,Apt.

NAM A LENGKAP,Gelar Tanda tangan
Tanda tangan dan Stempel

2
Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 16.3092/ PP. IAI / I / 2019 Tgl. Terbit : 22 Januari 2019
No. SIPA/SIKA : 19850704/SIPA_35.07/2017/2 143 Tgl. Terbit : 28 Desember 2017

Nama Apoteker : Khusnul Khotimah

No. Anggota IAI : 040719885015116
Tempat Praktik : Rumah Sakit Islam Gondanglegi
Tahun : 2018

No Bulan Jumlah Jam

1 Juni 182

2 Juli 182

3 Agustus 189

4 September 175

5 Oktober 189

6 November 182

7 Desember 182

Total Jam Praktik 1.281

Mengetahui,
Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

3
 BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 16.3092/ PP. IAI / I / 2019 Tgl. Terbit : 22 Januari 2019
No. SIPA/SIKA : 19850704/SIPA_35.07/2017/2 143 Tgl. Terbit : 28 Desember 2017

Nama Apoteker : Khusnul Khotimah

No. Anggota IAI : 040719885015116
Tempat Praktik : Rumah Sakit Islam Gondanglegi
Tahun : 2019

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 189

2 Pebruari 168

3 Maret 182

4 April 182

5 Mei 189

6 Juni 175

7 Juli 189

8 Agustus 189

9 September 175

10 Oktober 189

11 November 182

Total Jam Praktik 2.009

Mengetahui,
Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

4
Lampiran 4

BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 16.3092/ PP. IAI / I / 2019 Tgl. Terbit : 22 Januari 2019
No. SIPA/SIKA : 19850704/SIPA_35.07/2017/2 143 Tgl. Terbit : 28 Desember 2017

Nama Apoteker : Khusnul Khotimah, S.Farm.,Apt

No. Anggota IAI : 040719885015116
Tempat Praktik : Rumah Sakit Islam Gondanglegi
Tahun : 2018

No Tahun Jumlah Jam

1 2018 1.281

2 2019 2.009

Total Jam Praktik 3.290

Mengetahui,

Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

5
Lampiran 5

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
16.3092/ PP. IAI / I / 2019
1. Nomor Sertifikat

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Khusnul Khotimah, S.Farm., Apt

3. Tempat dan tanggal lahir

Jember , 04-07-1985

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)

Asrama Yon Zipur 5 Kepanjen

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 024/XVI/Apt/VIII/2009, 10 Agustus 2009

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

Universitas Ahmad Dahlan

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir

19850704/STRA-UAD/2009/220435

2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal

-

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

4 Juli 2021

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apoteker penanggung jawab RS Islam Gondanglegi
Utama : Jl. Hayam Wuruk No.66 Gondanglegi
I Wetan

Lainnya :
Apoteker penanggung jawab RS Islam Gondanglegi
Utama : Jl. Hayam Wuruk No.66 Gondanglegi
II Wetan
Lainnya :

Utama :
III

Lainnya :
Utama :
IV

Lainnya :

Utama :
V

Lainnya :

6
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4

2. Alamat Tinggal Asrama Yon Zipur 5 Kepanjen

3. Perkiraan jarak rumah

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
RSI GONDANGLEGI 19850704/SIPA_35.07/2017/2 143 ±21 menit
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 07.00 – 14.00 7 jam RSI GONDANGLEGI
Selasa 07.00 – 14.00 7 jam RSI GONDANGLEGI
Rabu 07.00 – 14.00 7 jam RSI GONDANGLEGI
Kamis 07.00 – 14.00 7 jam RSI GONDANGLEGI
Jum’at 07.00 – 14.00 7 jam RSI GONDANGLEGI
Sabtu 07.00 – 14.00 7 jam RSI GONDANGLEGI
Minggu
TOTAL : 42 jam

7
 E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

No Kegiatan Praktik Profesi Bukti Pelaksanaan ( Perolehan SKP- Praktik )

Ada / tidak
1 Kehadiran

 Daftar hadir Ada Terlampir

 Daftar Tilik Skrining Resep Ada Terlampir

 PMR Ada Terlampir

 Iinformed Consent Ada Terlampir

2 Melakukan perencanaan perbekalan farmasi Ada Sop

3 Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi Ada Sop

yang baik dan benar

4 Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau Ada Sop

Pelayanan resep

5 Menjadi pendamping minum obat dan atau Tidak

home pharmacy care

6 Memberi edukasi ke kelompok pasien Tidak

( minimal 10 orang )

7 Melakukan pemantauan terapi obat Tidak

8 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat Tidak

(MESO)

9 Terlibat dalam pokja kefarmasian Ada Terlampir

10 Membuat dan menyediakan Ada Terlampir

brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif

JUMLAH SKP-PRAKTIK

E2. Bagian Pelayanan Farmasi Klinik

No Kegiatan Praktik Profesi Bukti Pelaksanaan ( Perolehan SKP- Praktik )

Ada / tidak

1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Tidak

2 Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Ada Sop

Pemantauan Terapi Obat

3 Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Tidak

Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

4 Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Ada Sop

Pelayanan Informasi Obat di instalasi farmasi
secara aktif dan pasif

5 Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Ada Sop

evaluasi penggunaan obat

6 Melakukan visite / ronde Ada Terlampir

7 Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Tidak

dispensing sediaan steril dan atau sitostatika

8 Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan Ada Terlampir

dengan praktik kefarmasian

8
 JUMLAH SKP-PRAKTIK

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/Nomor SK Jumlah SKP

No. Pengurus Pusat atau Penerbit Sertifikat
Konstanta
Pengurus Daerah Awal
Konversi
Akhir
1. Kep-346/SKP/PD IAI/Jawa Timur/XII/2018 6 PD IAI JATIM

2 Kep-035/SKP/PD IAI/Jawa Timur/II/2019 4 PD IAI JATIM

3 Sk No: 015/SK-SKP/PP.IAI/VII/2018 14 PD IAI JATIM

4 No.893.3/0539.MANDIRI/438.6.7/2018 16,5 PD IAI JATIM

5 No. Kep-189/SKP/PD IAI/Jawa 4,5 PD IAI JATIM

Timur/VII/2018
6 Kep 231/SKP/PD IAI/Jawa 6 PD IAI JATIM
Timur/VIII/2019
7 Kep-140/SKP/PD IAI/Jawa Timur/V/2019 10 PD IAI JATIM

61 PD IAI JATIM
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah

No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
1. SK PP IAI NO. 042/SK-SKP/PP.IAI/IX/2018 5 PD IAI JATIM

Kep-346/SKP/PD IAI/Jawa Timur/XII/2018 4 PD IAI JATIM

2.
Kep 231/SKP/PD IAI/Jawa Timur/VIII/2019 4 PD IAI JATIM
3.

4.

5.

6.

7.

8.
13 SKP
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Lampiran 6
9
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Khusnul Khotimah, S.Farm., Apt
No. Anggota IAI : 040719885015116
Tahun ke : 1
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Mempelajari cara pengelolaan perbekalan farmasi yang benar
2)
3).

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mempelajari cara edukasi atau konseling pasien yang benar di rumah sakit
2) Bisa memberikan informasi yang benar tentang sediaan perbekalan farmasi kepada tenaga
kesahatan yang lain di rumah sakit.
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1) Mempelajari cara melakukan penyuluhan kepada masayakat tentang cara menyimpan obat
yang benar (DAGUSIBU)
2)
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

10
Nama :Khusnul Khotimah, S.Farm.,Apt
No. Anggota IAI : 040719885015116
Tahun ke : 2
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Mempelajari cara pemusnahan yang baik di rumah sakit
3).

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1). Mengikuti pelatihan PTO (Pemantauan Terapi Obat)
2).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mempelajari cara melakukan penyuluhan kepada masyakat tentang cara menggunakan
obat antibiotika yang benar dan rasional.
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

11
No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 80%

2. Kinerja Pembelajaran 80%

3. Kinerja Pengabdian 80%

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 80%

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 80%

12
 Nama Apoteker : Khusnul Khotimah, S.Farm.,Apt
No. Anggota IAI : 040719885015116
Tempat Praktik : Rumah Sakit Islam Gondanglegi
Tahun : 1 Juni 2018 – 1 November 2019 = 18 bulan

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

No Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukti Nilai Maksi Pelaksaan
SKP 5 Th (Perolehan SKP-Praktik)
1 Kehadiran Daftar hadir, Daftar 30 9
Perhitungan SKP Tilik Skrining Resep,
(18/60)X30= 9 SKP PMR, Inform Consent
Kelebihan jam praktek Daftar Hadir 20 6
(18/16) x 20 = 6 skp
2 Melakukan perencanaan perbekalan SPO: Perencanaan 5 1,5
Farmasi perbekalan Farmasi
Perhitungan SKP:
(18/60)X5 = 1,5 SKP
3 Melakukan penyimpanan perbeka- SPO : Penyimpanan Obat 5 1,5
Lan farmasi yang baik dan benar
Perhitungan SKP:
(18/60)X5 = 1,5 SKP
4 Melakukan pelayanan swamedikasi SPO : Penyerahan obat 5 1,5
Dan atau pelayanan resep Dan KIE
Perhitungan SKP:
(18/60)X5 = 1,5 SKP
5 Terlibat dalam pokja kefarmasian SK anggota dalam pokja 5 1,5
Perhitungan SKP :
(18/60)X5 = 1,5 SKP
6 Membuat dan menyediakan brosur/ Brosur 5 1,5
Leaflet/banner untuk informasi aktif
Perhitungan SKP:
(18/60)X5 = 1,5 SKP
7 Mematuhi peraturan organisasi yang Melakukan praktik 10 3
Berkaitan dengan praktik kefarmasian Kefarmasian di RS
Perhitungan SKP:
(18/60)X 10 = 3 SKP
JUMLAH SKP PRAKTIK 25,5 SKP

13