SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nina Dyah Mardiana

Tempat Tanggal Lahir: Sumenep, 14 Juli 1997
Pendidikan Terakhir : Ners
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Gersik Putih Timur 001/003, Kalianget Timur, Sumenep

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai rencana
penempatan pegawai pada Pemerintah Provinsi Jawa Timur minimal 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah dan
selama kurun waktu tersebut saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat
lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sumenep, 14 juli 2021

(Nina Dyah Mardiana)