Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN
PENYAKIT JANTUNG KORONER DIRUANG TULIP IIC
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Keperawatan Medikal Bedah Program


Profesi Ners

Disusun Oleh:
Eka Puspita, S. Kep
11194692110098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan pada Ny. K Dengan


Diagnosa Penyakit Jantung Koroner (PJK)
NAMA MAHASISWA : Eka Puspita, S. Kep
NIM : 11194692110098

Banjarmasin, Oktober 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners


Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

H. M Sandi Suwardi, S. Kep.,Ners.,M.Kes Eirene E. M. Gaghauna, Ns., MSN


NIP.197502141994021001 NIK.1166012009017
I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 21 November 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kapuas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Dayak ngaju
Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Penyakit Jantung Koroner
Nomor Rekam Medik : 1.36.xx.xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kapuas
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri. Nyeri menjalar ke punggung dan
bahu kiri. Rasanya seperti tertusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri
skala 7-10. Nyeri dada biasanya disertai mual, muntah, sesak dan
lemas. Jika nyeri sekali sampai tiba-tiba pingsan. Nyeri bisa timbul
saat kelelahan beraktivitas dan berkurang apabila dibawa istirahat.
Sehingga merasa tidak nyaman saat beraktivitas dan sulit tidur jika
nyeri muncul.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Awalnya pasien merasa nyeri pada dada kiri sejak 3 hari yang lalu,
Nyeri tersebut membuat pasien sulit melakukan aktivitas dan rasa
nyerinya semakin hari semakin parah. Pasien pun dibawa oleh
keluarga kerumah sakit RSUD Dr.H.Soermarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas. Setelah dirawat selama 7 hari, keluhan pasien masih belum
berkurang. Selain itu, alat untuk pemeriksaan penunjang dirumah
sakit tersebut masih kurang memadai akhirnya pasien pun dirujuk ke
RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien masuk IGD pada tanggal 20/10/2021
pada pukul 01.00 WITA, kemudian di dirawat inap diruang Tulip II C
untuk diberikan perawatan.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan ± 20 tahun yang lalu sudah mengalami penyakit
jantung. Saat SMA pasien sering pingsan apalgi setelah melakukan
aktivitas yang berat. Sejak itu pasien didiagnosa memiliki penyakit
jantung, sehingga pasien rutin melakukan pemeriksaan di RSUD Dr.
H. Soermarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas. Pasien juga mengatakan
memiliki penyakit hipertiroid.
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga pasien memiliki penyakit keturunan
yaitu penyakit jantung. Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki

: perempuan

: pasien

Tinggal
serumah
X Meninggal
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Pasien tampak lemas
- Antropometri:
TB: 150 cm, BB: 43 Kg , IMT: 19 (Normal)
- Tanda-tanda vital:
TD : 132/76 mmHg
Nadi : 104 x/mnt (Irama: iregular; Pulse: Kuat)
RR : 18 x/mnt (Irama: regularl)
Suhu : 36,50C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4,V5,M6

2. Kulit
Inspeksi
Keadaan umum kulit tampak normal, berwarna sawo matang dan
tampak sedikit kering
Palpasi
Suhu kulit normal, tidak terdapat lesi/luka.

3. Kepala dan Leher


Inspeksi
Kepala: Bentuk kepala normal, distribusi pertumbuhan rambut
merata, pada pipi tidak tampak malar flush.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfa
Palpasi
Leher : Tidak ada peningkatan vena jugularis. Tidak ada deviasi
trakea, arteri karotis kiri dan kanan teraba dan seimbang. Tidak
teraba pembesaran kelenjar limfa dan tidak ada keterbatasan
menelan.
4. Penglihatan dan Mata
Inspeksi
Mata pasien tampak simetris, tidak ada ptosis (kelopak mata jatuh),
tidak tampak Xanthelasma (seperti plak berwarna kuning pada sudut
mata), bola mata tampak eksoftalmus (penonjolan abnormal dimata),
tidak tampak corneal arcus (warna abu-abu disekeliling kornea),
kontraksi pupil miosis. Konjungtiva tidak tampak anemis dan sklera
tidak tampak ikterik. Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung


Inspeksi
Keadaan hidung secara umum normal, tidak terlihat adanya polip,
tidak ada sekret/darah/pus yang keluar dari hidung dan tidak ada
pernapasan cuping hidung. Tidak ada keluhan pada penciuman.

6. Pendengaran dan Telinga


Inspeksi
Keadaan telinga secara umum normal dan bersih, pasien bisa
mendengar dengan baik. Tidak ada keluhan pada pendengaran.
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi
Mukosa bibir tampak sedikit kering, bibir tidak tampak sianosis, tidak
tampak adanya angular stomatitis (radang disudut mulut). Distribusi
pertumbuhan gigi merata. Tidak ada stomatitis didalam mulut.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi


a. Paru-Paru
Inspeksi
- Bentuk dada normal, dada kanan dan kiri tampak simetris
- Ekspansi/pengembagan dada kanan dan kiri sama
- Tidak tampak retraksi dinding dada
- Tidak tampak adanya jejas dan bekas luka operasi pada dada
Palpasi
- Tidak teraba adanya pembesaran pada dada, taktil premitus
teraba sama
Perkusi
- Saat diperkusi bunyi dada sonor
Auskultasi
- Bunyi nafas terdengar vesikuler dan tidak ada bunyi nafas
tambahan

b. Jantung
Inspeksi
- Bentuk prekordium normal
- Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
- PMI teraba di ICS 5, 1 jari medial dari garis midklavikula
Perkusi
- Batas kanan jantung: Batas atas jantung kanan atas, di ICS II
linea parasternalis dextra. Batas bawah jantung kanan, di ICS
III-IV dektra, di linea parasternalis dektra.
- Batas kiri jantung: Batas atas jantung kiri, di ICS II sinistra, di
linea parasternalis sinistra. Batas pinggang jantung di ICS 5
sinistra, agak ke media linea midklavikula sinistra.
Auskultasi
- Bunyi jantung terdengar lup dan dup atau S1 S2 tunggal

9. Abdomen
Inspeksi
Keadaan abdomen secara umum normal, tidak tampak adanya
distensi atau asites pada abdomen, tampak pergerakan napas, tidak
tampak adanya benjolan dan warna kulit tampak normal.
Auskultasi
Peristaltik meningkat 8x/menit
Palpasi
Tidak teraba adanya massa, abdomen tidak teraba asites, tidak
teraba hepatomegali, pemeriksaan hepatojugular reflux (HJR)
normal.
Perkusi
Saat diperkusi tersengar bunyi timpani pada abdomen
10. Genetalia dan Reproduksi
Genitalia dan fungsi sistem reproduksi secara umum normal, pasien
berjenis kelamin perempu, pasien menggunakan popok.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Inspeksi
- Pasien terpasang infus pada tangan kiri, tidak tampak splinter
haemorrhage (pendarahan serpihan) maupun finger clubbing
pada kuku pasien. Tidak ada odema pada ektremitas.
Palpasi
- Akral teraba hangat, CRT > 2 detik Tampak odema pada kaki kiri
dan kanan. Turgor kulit < 3 detik.
Kekuatan otot klien:
4444 4444 0 = Tidak ada kontraksi
4444 4444 1 = Ada kontraksi
2 = Dapat bergerak dengan bantuan
3 = Dapat melawan gravitasi
4 = Dapat menahan tahanan ringan
5 = Dapat menahan tahanan penuh

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual


1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah: Sebelum masuk rumah sakit pasien hanya beraktiktivitas
dirumah dan mengasuh cucu. Istirahat: tidur siang 1 - 2
jam, tidur malam 7 – 8 jam.
Di RS : Saat dirumah sakit pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga
karena saat beraktivitas berat cepat merasa lelah dan bisa
sesak. Istirahat: tidur siang 1-2 jam, tidur malam 7 – 8 jam.
Skala Aktivitas : ADL (Indeks Barthel)
Item penilaian Skor Hasil
Makan 0 = tidak mampu 1
(Feeding) 1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi 0 = butuh bantuan 1
(Bathing) 1 = mandiri
Perawatan diri 0 = butuh bantuan 0
(Grooming) 1 = mandiri
Berpakaian 0 = butuh bantuan total 1
(Dressing) 1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil 0 = inkontinensia/ pakai kateter 2
(Bowel) 1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar 0 = inkontinensia/ perlu enema 0
(Bladder) 1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu) 2 =
kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 1
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 1
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 1
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang 3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 1 = butuh 0
bantuan
2 = mandiri
Total Skor 8

Keterangan:
Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Kebiasaan mandi saat dirumah 2 kali sehari, yaitu pagi
dan sore hari, pasien sikat gigi 2 kali sehari saat mandi,
potong kuku setiap 2 minggu sekali
Di RS : perawatan diri dibantu oleh keluarga dan pasien belum
mandi sejak masuk rumah sakit
3. Nutrisi
Di Rumah : sebelum masuk rumah sakit, pasien makan 3x/hari
dengan porsi makan pasien biasanya 1-2 porsi/setiap
makan.
Di RS : Selama dirumah sakit pasien makan makanan yang
disediakan dari ahli gizi, pasien makan teratur 3x/hari,
setiap makan 1 porsi.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)


Di Rumah : BAB: 1x/hari, BAK : 5-6 x/hari (± 1.500 cc/24 jam)
Di RS : BAB : 1x/hari, BAK : 5-6x/hari (± 1.500 cc/24 jam)
5. Seksualitas
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.
6. Psikososial
Pasien mengatakan pasrah dan tidak cemas dengan penyakitnya.
7. Spiritual
Pasien beragama islam, sebelum masuk rumah sakit, keluarga
mengatakan pasien aktif mengikuti kegiatan keagamaan disekitar
tempat tinggalnya seperti mengikuti pengajian, pasien juga dapat
melakukan sholat dan berdoa secara mandiri.
Saat dirumah kegiatan spiritual pasien dibimbing oleh keluarga.
Biasanya pasien didengarkan lantunan ayat suci al-Qur’an melalui
media Hp.
A. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium 19.10.2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 14.0-18.0 g/dl Colorimetric
Lekosit 13.6 * 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.82 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 42.5 37.0-47.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 191 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 15.4 * 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 88.2 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 30.3 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 34.4 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Neutrofil% 72.3 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 14.1 * 20.0-40.0 % Impedance
MID% 13.6 %
Neutrofil# 9.90 * 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.90 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
MID# 1.8 -
HEMOSTASIS
Hasil PT 13.3 9.9-13.5 detik Nephelometri
INR 1.25 - Nephelometri
Control Normal PT 10.8 - Nephelometri
Hasil APTT 27.6 22.2- 37.0 detik Nephelometri
Control Normal APTT 24.8 - Nephelometri
KIMIA
FAAL LEMAK
DAN JANTUNG
CKMB 16 0-25 u/l
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 2.8 3.5-5.2 g/dl BCG
SGOT 41 * 5-34 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SGPT 14 0-55 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
GINJAL
Ureum 102 * 0-50 mg/dl UREASE
Kreatinin 1.42 * 0.57-1.11 mg/dl Kinetik Alkaline Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 132 * 136-145 Meq/L ISE
Kalium 4.1 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 98 98-107 Meq/L ISE
LAPORAN EKOKARDIOGRAM

Tgl Periksa : 24-08-2021 No. RMK : 136-xx-xx


Nama : Ny. K No. Video : /08/2021
Umur : 44 tahun Pengirim : Dr. fauzan muttaqien, SpJP
Alamat : Mahakam Pemeriksa : Dr. fauzan muttaqien, SpJP
Diagnosa klinik :

Pengukuran Normal Normal


Aorta Root dimension 22 20-37 mm Ventrikel Kiri LVIDD 49 35-52 mm
Atrium Kiri Dimension 67 15-40 mm LVIDS 26/36
LA/Ao Ratio < 1,3 IVS Diastole 7-11 mm
Vent. Kanan Dimension 41 < 30 mm IVS sistole
TAPSE 17 > 20 mm IVS Frac. T >30%
Fs. Jantung EPSS < 7 mm PW Diastole 7-11 mm
IVS/PW ratio < 1,3 PW Sistole
MVA > 3 Cm2
EF 81 53-77%
Tricuspid :
Pulmonal :
Lain-lain :
Penemuan :
Komentar - Dimensi ruang jantung: dilatasi LA, RA, RV
- Trombus (-) Vegetasi (-)
- IAS dan IVS intak
- LVH konsentrik
- Global normokinetik
- Fungsi sistolik LV normal (EF teich >70%)
- Fungsi sistolik RV normal
- Katup-katup: MR mild-moderate, TR mild
- Moderate probability for PH

Dr. fauzan muttaqien


Cardiologist
HASIL ELEKTROKARDIOGRAM

Nama : Ny. K RMK : 136.xx.xx


Umur : 44 Tahun
Tgl Pemeriksaan : 20 Oktober 2021 Ruang Tulip II
Irama : Irreguler AXIS QRS : Normal
Frekuensi Atrium :- Deviasi Normal :
Frekuensi Atrium : 70
Kesimpulan: - Atrial fibrillation
- RBBB (right bundle
branch block)
Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen (19/10/21)

Kardiomegali
B. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

NO NAMA OBAT DOSIS CARA KOMPOSISI GOLONGAN INDIKASI/KONTRAINDIKASI EFEK SAMPING


PEMBERIAN OBAT
1 Furosemid 1 x 20 mg IV Furosemida 10 mg Diuretik Indikasi: Efek samping yang mungkin
Digunakan untuk mengatasi muncul setelah menggunakan obat
penumpukan cairan dalam tubuh ini:
- Pusing
Kontrainidikasi: - Vertigo
- Hipersensitif - Mual dan muntah
- Memiliki riwayat penyakit - Diare
prostat, ginjal, gangguan hati, - Penglihatan buram
asam urat, DM, lupus, dan - Sembelit
ketidakseimbangan elektrolit

2 Omeprazole 1 x 40 mg IV Omeprazole 20 mg Obat maag jenis Indikasi: Efek samping yang dapat timbul
penghambat - ulkus duodenum, setelah menggunakan Omeprazole
pompa proton - ulkus gaster, antara lain:
atau proton pump - esofagitis ulseratif
inhibitors (PPIs) - sindrom Zolinger-Ellison. - Rendahnya kadar kalium
dalam darah, yang
Kontraindikasi: menyebabkan kram otot, detak
- hipersensitivitas jantung abnormal dan kejang.
- Bertambah parahnya gejala
pada penderita lupus.
- Gangguan pencernaan, seperti
diare
- Lemas, sariawan, mati rasa,
dan kesemutan pada tangan
atau kaki karena kekurangan
vitamin B12
- Reaksi alergi obat, seperti
munculnya ruam, pusing,
hingga sesak napas.
3 Ranitidin 2 x 25mg IV Ranitidine HCI 25 Antasida Indikasi: Efek samping yang timbul :
mg/mL - Menghambat sekresi asam - Mual dan muntah.
lambung berlebih - Sakit kepala.
- Tukak lambung - Insomnia.
- Sakit maag, - Vertigo.
- Penyakit refluks asam - Ruam.
lambung (GERD) - Konstipasi.
- Sindrom Zollinger-Ellison - Diare.

Kontraindikasi
- Riwayat porfiria akut
- Hipersensitivitas terhadap
ranitidine
- Pasien dengan gangguan
fungsi ginjal dan liver
memerlukan penyesuaian
dosis.

4 CPG (clopidogrel 1x 75 mg PO clopidogrel bisulfat Thienopyridine Indikasi: Efek samping yang mungkin
bisulfat) 97.9 mg - Digunakan untuk mengurangi muncul setelah menggunakan CPG
kejadian trombolitik pada adalah:
infark miokard yang belum - Kelelahan yang berlebihan
lama terjadi stroke - Sakit kepala
- penyakit arteri perifer sindrom - Pusing
koroner akut - Mual/muntah
- Sakit perut
Kontraindikasi: - Diare
Obat ini tidak boleh diberikan - Mimisan
kepada pasien dengan kondisi:
- Hipersensitif terhadap
Clopidogrel.
- Perdarahan patologis aktif
seperti tukak lambung atau
perdarahan intrakranial.

5 Candesartan 1 x8 mg PO Candesartan Angiotensin Indikasi: Efek samping yang mungkin


Cilexetil 8 mg receptor blocker - Mengatasi hipertensi muncul setelah menggunakan
(ARB) - Gagal jantung candesartan adalah:
Kontraindikasi: - Sakit kepala
- Hipersensitif - Pusing
- Ibu hamil dan ibu menyusui - Mual
- Anak-anak dengan ginjal - Muntah
imatur dapat mengalami - Kelelahan
gangguan perkembangan ginjal - Nyeri otot
bila terpapar candesartan.
6 ISDN (Isosorbide 1 x 5mg Sublingual Isosorbide Dinitrate Anti angina Indikasi: Efek samping yang mungkin
Dinitrate) 5 mg golongan nitrat - Digunakan untuk mengatasi muncul setelah menggunakan ISDN
angina (nyeri dada) yang adalah:
disebabkan oleh penyakit - Sakit kepala
jantung - Vasodilatasi kutaneus
- Hipotensi postural
Kontraindikasi: - Ruam kulit
- Infark miokard akut
- Hipotensi,
- Syok
- hipovolemia
- trauma serebral
- anemia.

7 Concor 1 x 2.5 mg PO Bisoprolol Fumarate Beta-Blocker Indikasi: Efek samping yang mungkin
2.5 mg Kardioselektif Digunakan untuk pasien dengan muncul setelah menggunakan
- Hipertensi concor adalah:
- Angina pektoris - Kram abdomen
- gagal jantung kronik stabil, - Diare
sedang sampai berat dengan - Pusing
penurunan fungsi ventrikular - Sakit
sistolik sebagai tambahan - Denyut jantung lambat
terhadap ACE inhibitor, - Tekanan darah rendah
diuretik, glikosida jantung - Keadaaan mati rasa
- Kesemutan
Kontraindikasi : - Ekstermitas dingin
Obat ini tidak boleh diberikan - Nyeri tenggorokan
kepada pasien dengan kondisi: - Sesak
- Hipersensitif terhadap - kelelahan
Bisoprolol.
- Gagal jantung akut atau selama
episode dekomposisi gagal
jantung yang memerlukan
terapi intravena inotropik
- Syok kardiogenik.
- Blok AV derajat 2 atau 3
(tanpa peacemaker).
- Sindrom sinus
- Blokade sinoatrial.
- Bradikardia
- Hipotensi
- Asma bronkial parah atau
penyakit paru obstruktif kronik
yang parah.
- Tahap akhir penyakit oklusif
arteri periferal dan sindrom
Raynaud.
- Faeokromositoma yang tidak
diobati.
- Asidosis metabolik.
8 Thyrozol 1x 10 mg PO Thiamazole 5 mg Antitiroid Indikasi: Efek samping yang mungkin
- Terapi konservatif muncul setelah menggunakan
hipertiroidisme pada dewasa : Thyrozol adalah:
- Menghambat produksi hormon - Penurunan berat badan
Tiroid secara total, persiapan - Hiperaktif
operasi untuk segala jenis - Mudah marah
Hipertiroidisme, terapi - Insomnia
sebelum terapi dengan - Penurunan konsentrasi
Radiodine - Produksi keringat berlebih
Kontra Indikasi:
- Granulositopenia
- Kolestasis sebelum mulai
terapi, sebelumnya sudah
terjadi kerusakan sumsum
tulang setelah terapi dengan
karbimazol atau tiomazol.
Laktasi.
9. Methylcobalamin 1x1 amp IV Mecobalamin 500 Agen Indikasi: Efek samping yang mungkin
mg Hematopoietik - Digunakan untuk mengatasi muncul setelah menggunakan
kekurangan vitamin B12, Mecobalamin adalah:
kekurangan atau defisiensi - Mual
vitamin B12 bisa - Muntah-muntah
menyebabkan neuropatu - Diare
perifer, anemia, megaloblastik - Sakit kepala
atau glositis - Sensasi panas
.
KontraIndikasi:
- Kehamilan dan menyusui

10 Aspilets 1x 80 mg PO Acetysalicylic acid Antiplatelet Indikasi: Efek samping yang mungkin


80 mg - Digunakan untuk muncul setelah menggunakan
mengencerkan darah dan Mecobalamin adalah:
mencegah pengumpalan - Iritasi lambung
dipembuluh darah, - Mual muntah\
- Digunakan untuk mencegah - Dispepsia
penyakit tromboemboli dan - Ruam
kardiovaskular - Anemia
Kontra Indikasi: - Dispnea
- Hipersensitivitas terhadap - Rinitis
aspirin atau NSAID lainnya.
- Ulkus peptikum, penyakit
hemoragik
- gangguan koagulasi (misalnya
hemofilia, trombositopenia),
asam urat.
- Gangguan hati dan ginjal yang
parah.
- Anak-anak <16 tahun dan
pulih dari infeksi virus.
- Kehamilan (dosis >100 mg
setiap hari selama trimester ke-
3) dan menyusui.
- Penggunaan bersamaan dengan
NSAID lain dan metotreksat.
11. Sucralfate 3x1 PO Per 5 ml : sucralfate Antasida dan Indikasi: Efek samping penggunaan
Suspensi sendok teh 500 mg antiulkus - Digunakan sebagai pengobatan Sucralfate obat :
pada tukak lambung dan usus, - Konstipasi
gastiritis kronik - Mulut kering
Kontra Indikasi: - Diare
- Hipersensitif, - Mual
- Pasien dengan gagal ginjal - Muntah
kronis karena obat ini bisa - Pusing
menyebabkan nefropati yang - Sakit kepala
diinduksi oleh aluminium. - Nyeri punggung
- Ruam
12 Methylprednisolo- 2 x 4 mg PO Methylprednisolone Kortikosteroid Indikasi: Efek samping penggunaan
ne 4 mg Digunakan untuk meredakan Methylprednisolone obat :
peradangan pada berbagai kondisi - Mual dan muntah
termasuk radang sendi, radang usus, - Pusing
asama, psorisaias, lupus hingga - Sakit kepala
multiple scleriosis - Perut kembung
- Heartburn
Kontra Indikasi: - Nyeri otot
- Infeksi jamur sistemik kecuali - Nafsu makan menurun
terapi antiinfeksi spesifik - Sulit tidur
digunakan; - Peningkatan kadar gula darah
- Admin IM pada purpura - Mudah terkena infeksi
trombositopenik idiopatik - Siklus haid tidak teratur
- Admin intratekal
- Pemberian vaksin hidup atau
hidup yang dilemahkan secara
bersamaan (pada pasien yang
menerima dosis
imunosupresif).
13 MST Continus 1 x 10 mg PO Morfin sulfat 10 mg Analgesik opiod Indikasi: Efek samping penggunaan obat :
(Morfin) - Nyeri kronik - Sakit perut
- Diare
Kontraindikasi: - Mual
- Depresi pernapasan - Muntah
- Penyakit obstruksi jalan nafas - Penurunan tekanan darah
- Penyakit hati akut (hipotens) berat
- Ileus paralitik - Konstipasi (sembelit).
E. Data Fokus
Data Subjektif
- Pasien mengeluh nyeri dada kiri
- Pengkajian Socrates (nyeri dada):
S: Nyeri dada kiri (skala 7-10)
O: muncul secara tiba-tiba
C: Rasanya seperti tertusuk-tusuk
R: Menjalar ke punggung kiri dan bahu kiri
A: Nyeri dada biasanya disertai mual, muntah, sesak, lemas, dan jika
nyeri sekali sampai tiba-tiba pingsan.
T: Nyeri kadang hilang timbul dan timbul pada waktu beraktivitas
E: Pasien mengatakan nyeri semakin memburuk apabila pasien
kelelahan dan nyeri akan berkurang apabila pasien beristirahat
S : jika nyeri timbul sulit beraktivitas dan tidur.
- Pasien memiliki riwayat kesehatan keluarga yaitu penyakit jantung
- Pasien juga mengatakan memiliki penyakit hipertiroid.

Data Objektif
- TTV
TD : 132/76 mmHg (Meningkat)
Nadi : 104 x/mnt (Takikardi)
- Bola mata tampak eksoftalmus (penonjolan abnormal dimata)
- Tampak odema pada kaki kiri dan kanan. Turgor kulit < 3 detik.
- Skor skala aktivitas 8 (ketergantungan berat)
- Hasil Ekokardiogram: Dimensi ruang jantung: dilatasi LA, RA, RV
- Hasil EKG: RBBB (right bundle branch block) + Atrial fibrillation
- Hasil Foto Rontgen: Kardiomegali
II. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: Agen Pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri dada kiri Fisiologis (D.0077)
(Ketidak-
seimbangan Suplai
Pemeriksaan SOCRATES
Oksigen di Miokard)
S: Nyeri dada kiri (skala 7-10)
O: muncul secara tiba-tiba
C: Rasanya seperti tertusuk-tusuk
R: Menjalar ke punggung kiri dan bahu kiri
A: Nyeri dada biasanya disertai mual, muntah,
sesak, lemas, dan jika nyeri sekali sampai tiba-tiba
pingsan.
T: Nyeri kadang hilang timbul dan timbul pada waktu
beraktivitas
E: Pasien mengatakan nyeri semakin memburuk
apabila pasien kelelahan dan nyeri akan berkurang
apabila pasien beristirahat
S : jika nyeri timbul sulit beraktivitas dan tidur.

Do:
- Bola mata eksoftalmus
- TTV
TD : 132/76mmHg (meningkat)
Nadi : 104 x/mnt (takikardi)

- Hasil Ekokardiogram: Dimensi ruang


jantung: dilatasi LA, RA, RV
- Hasil lab: leukosit meningkat
- Hasil EKG: RBBB (right bundle branch
block) + Atrial fibrillation
- Hasil Foto Rontgen: Kardiomegali

2. Ds: Kelemahan Intoleransi


- Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas Fisik Aktivitas (D.0056)

Do:
- Pasien tampak lemas
- Nyeri akan bertambah berat jika kelelahan
beraktivitas
- Skala aktivitas: 8 (ketergantungan berat)
- Tampak odema pada kaki kiri dan kanan.
Turgor kulit < 3 detik.
TTV
TD : 132/76mmHg (meningkat)
Nadi : 104 x/mnt (takikardi)
EKG
Gambaran EKG menunjukkan aritmia
Hasil EKG: Atrial fibrillation + RBBB
3. Faktor Risiko: Risiko penurunan
curah jantung
- TTV
(D.0011)
TD : 132/76mmHg (meningkat)
Nadi : 104 x/mnt (takikardi)
- Riwayat kardiovaskuler pada keluarga
- Hasil EKG: Atrial fibrillation + RBBB
- Hasil Lab:
SGOT = 41 u/I (meningkat)
Kreatinin = 1.42 (meningkat)

III. Prioritas masalah


1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (Ketidak-seimbangan Suplai Oksigen
di Miokard)
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan Fisik
3. Risiko Penurunan curah jantung
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

1. Nyeri Akut berhubungan dengan KONTROL NYERI (L.08063) MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
agen pencedera fisiologis
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
1 x 8 jam diharapkan nyeri akut - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
membaik dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
- Kemampuan menggunakan teknik - Identifikasi skala nyeri
non-farmakologis dari skala 2 - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
meningkat menjadi skala 5 menurun nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
- Dukungan orang terdekat dari skala
- Kaji EKG ulang
2 cukup menurun meningkat skala 5
- Obsevasi TTV
- Keluhan nyeri dari skala 1 Terapeutik
(meningkat) menjadi skala 4 cukup - Atur posisi yang nyaman
menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
- Penggunaan analgesik dari skala 1 nyeri (misalnya, teknik relaksasi nafas dalam, terapi
(meningkat) menjadi skala 5 musik, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
(menurun) kompres hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(misalnya, suhu ruangan, pencahyaaan, kebisingan)
- Pemberian alat bantu oksigen, jika perlu
- Fasilitasi istirahat dan tidur (bedrest)
Edukasi
- Jelaskan penyebab , periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik (antiplatelet dan
Nitrogilserin) jika perlu
2. Intolenrasi Aktivitas berhubungan TOLERANSI AKTIVITAS (L.05047) MANAGEMEN ENERGI (I.05178)
dengan kelemahan fisik (D.0056)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
1 x 8 diharapkan toleransi aktivitas klien -
membaik dengan kriteria hasil: - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang bisa
- Keluhan Lelah dari skala 3 (sedang) mengakibatkan kelelahan
menjadi 5 (menurun) - Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan
- Frekuensi nadi dari skala 3 (sedang) aktivitas
- Kaji respon kardiopulmonal saat beraktivitas
menjadi 5 (membaik)
- Dipsnea saat aktivitas skala 3
Terapeutik
(sedang) menjadi 5 (menurun) - Berikan aktivitas distraksi untuk menenangkan
- Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Jelaskan aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

3. Risiko penurunan curah jantung CURAH JANTUNG (L.02008) PERAWATAN JANTUNG AKUT (I.02075)
(D.0011)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
1x 8 diharapkan risiko penurunan curah - Identifikasi karakteristik nyeri dada
jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil: - Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- Kekuatan nadi perifer normal - Monitor Aritmia
- Monitor enzim jantung (mis.CK, CK-MB, Troponin T,
- Gambaran EKG aritmia normal Troponin I)
- Tekanan darah normal - Monitor saturasi oksigen
- CRT normal - Observasi tingkat kesadaran pasien
- Tidak ada sesak, edema, dan lelah - Observasi ouput urine
- Observasi napas dan jantung

Terapeutik
- Atur posisi yang nyaman
- Jika mengalami penurunan kesadaran (posisikan kepala
lebih rendah)
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi cemas
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat
dan pemulihan
- Berikan dukungan emosional dan spiritual

Edukasi
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Anjurkan mengindari maneuver (mis. Mengedan saat
BAB atau batuk)
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiangina, jika perlu
- Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
- Kolaborasi obat untuk mencegah maneuver (mis.
Pelunak tinja
- Kolaborasi pemberian inhibitor, jika perlu
- Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF
DIAGNOSA

1. Kamis, 21 Nyeri Akut MANAJEMEN NYERI (I. 08238)


Oktober 2021 berhubungan
dengan agen Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
pencedera fisiologis
nyeri
(D.0077) 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
5. Melakukan observasi TTV

Terapeutik
6. Mengatur posisi yang nyaman
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri seperti suhu
ruangan, pencahyaaan, kebisingan.
8. Melakukan bedrest pada pasien

Edukasi
9. Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
10. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
11. Berkolaborasi pemberian analgesik (antiplatelet dan Nitrogilserin)
- CPG (clopidogrel bisulfat) 1x75mg diberikan peroral untuk mencegah
trobolitik
- Concor (bisoprolol Fumarate) 1 x 2.5 mg diberikan peroral untuk
mengobati nyeri dada)
2. Kamis, 21 Intolenrasi Aktivitas MANAGEMEN ENERGI (I.05178)
Oktober 2021 berhubungan
dengan kelemahan Observasi
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang bisa mengakibatkan
fisik (D.0056)
kelelahan
2. Memonitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
3. Mengkaji respon kardiopulmonal saat berktivitas

Terapeutik
4. Memberikan aktivitas distraksi untuk menenangkan
5. Melibatkan keluarga dalam melakukan ADL pada pasien

Edukasi
6. Menjelaskan aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan
7. Menganjurkan tirah baring
8. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
9. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang

Kolaborasi
10. Berolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

3. Kamis, 21 Risiko penurunan PERAWATAN JANTUNG AKUT (I.02075)


Oktober 2021 curah jantung
(D.0011) Observasi
1. Memonitor saturasi oksigen
2. Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
3. Mengobservasi ouput urine
4. Mengobservasi napas dan jantung
Terapeutik
5. Mengatur posisi yang nyaman
6. Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
7. Memberikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
8. Menganjurkan segera melaporkan nyeri dada
9. Menganjurkan mengindari maneuver (mis. Mengedan saat BAB atau
batuk)
Kolaborasi
10. Berkolaborasi pemberian antiplatelet, (Aspilet 1 x 80 mg, diberikan PO)
11. Berkolaborasi pemberian inhibitor (Candesartan Cilexetil 1 x 8mg diberikan
peroral untuk mengatasi hipertensi dan gagal jantung)
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
NO. HARI/ PUKUL NOMOR EVALUASI PARAF
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Kamis, 21 11.00 Nyeri Akut DS :
Oktober 2021 WITA berhubungan - Pasien mengatakan nyeri dada berkurang
dengan agen - Pengkajian Socrates (nyeri dada):
S: Nyeri dada kiri skala 2
pencedera
O: muncul secara tiba-tiba
fisiologis (D.0077) C: Rasanya seperti tertusuk-tusuk
R: Menjalar ke punggung kiri dan bahu kiri
A: Nyeri dada biasanya disertai mual, muntah, sesak,
lemas, dan jika nyeri sekali sampai tiba-tiba pingsan.
T: Nyeri kadang hilang timbul dan timbul pada waktu
beraktivitas
E: Pasien mengatakan nyeri semakin memburuk apabila
pasien kelelahan dan nyeri akan berkurang apabila
pasien beristirahat
S: jika nyeri timbul sulit beraktivitas dan tidur

DO :
- TTV
TD : 112/62 mmHg
Nadi: 53 x/mnt (Irama: reguler; pulse : teraba)
RR: 18x/menit
T: 36.6oC

A : Nyeri Akut belum teratasi

P : Intervensi 1,2,3,4,5 6,7,8 dilanjutkan


I : implementasi 1,2,3,4,5, 6,7,8 dilanjutkan
E: Nyeri akut membaik
2. Kamis, 21 11.55 Intolenrasi Aktivitas Ds:
Oktober 2021 WITA berhubungan - Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
dengan kelemahan
Do:
(D.0056)
- Pasien tampak lemas
- Nyeri akan bertambah berat jika kelelahan beraktivitas
- Skala aktivitas: 8 (ketergantungan berat)
- Tampak odema pada kaki kiri dan kanan. Turgor kulit
< 3 detik.

- TTV
TD : 112/62 mmHg
Nadi: 53 x/mnt (Irama: reguler; pulse : teraba)
RR: 18x/menit
T: 36.6oC

A: Masalah belum teratasi


P: intervensi 3,5,6,7,8,9 dilanjutkan
I : implementasi 3,5,6,7,8,9 dilanjutkan
E: intoleransi aktivitas membaik
3. Kamis, 21 12.20 Risiko penurunan Faktor resiko:
Oktober 2021 WITA curah jantung - Kekuatan nadi perifer (Nadi: 53 x/mnt)
(D.0011) - Tekanan darah (TD : 112/62mmHg)
- CRT (> 2 detik)
- Tidak ada sesak
- Tampak odema pada kaki kiri dan kanan. Turgor kulit
< 3 detik
- Pasien melakukan tirah baring
- Gambaran EKG aritmia
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 & 11 dilanjutkan
I: implementasi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 & 11 dilanjutkan
E: Risiko penurunan curah jantung tidak terjadi
VII. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
NO. HARI/ PUKUL NOMOR EVALUASI PARAF
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Jumat, 22 09.00 Penurunan Nyeri DS :
Oktober 2021 WITA Akut - Pasien mengatakan nyeri dada berkurang
berhubungan - Pengkajian Socrates (nyeri dada):
S: Nyeri dada kiri skala 1
dengan agen
O: muncul secara tiba-tiba
pencedera C: Rasanya seperti tertusuk-tusuk
fisiologis (D.0077) R: Menjalar ke punggung kiri dan bahu kiri
A: Nyeri dada biasanya disertai mual, muntah, sesak,
lemas, dan jika nyeri sekali sampai tiba-tiba pingsan.
T: Nyeri kadang hilang timbul dan timbul pada waktu
beraktivitas
E: Pasien mengatakan nyeri semakin memburuk apabila
pasien kelelahan dan nyeri akan berkurang apabila
pasien beristirahat
S: jika nyeri timbul sulit beraktivitas dan tidur

DO :
- TTV
TD : 110/80mmHg
Nadi: 76 x/mnt (Irama: reguler; pulse : teraba)
RR: 18x/menit
T: 36.6oC

A : Nyeri Akut teratasi


P : Lanjutkan Intervensi dihentikan (pasien pulang)
I : Lanjutkan implementasi dihentikan (pasien pulang)
E: Nyeri akut membaik
2. Jumat, 22 10.30 Intolenrasi Ds:
Oktober 2021 Aktivitas - Merasa nyaman setelah beraktivitas namun tetap tidak
WITA berhubungan bisa sampai kelelahan
dengan
Do:
kelemahan - Nyeri akan bertambah berat jika kelelahan beraktivitas
(D.0056) - Skala aktivitas: 8 (ketergantungan berat)
- Tampak odema pada kaki kiri dan kanan. Turgor kulit
< 2 detik.

- TTV
TD : 110/80mmHg
Nadi: 76x/mnt
RR: 18x/menit
T: 36.6oC

A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan (pasien pulang)
I : implementasi dihentikan(pasien pulang)
E: intoleransi aktivitas membaik

3. Jumat, 22 11.00 Risiko penurunan Faktor resiko:


Oktober 2021 WITA curah jantung - Kekuatan nadi perifer (Nadi: 76 x/mnt)
(D.0011) - Tekanan darah (TD : 110/80mmHg)
- CRT (> 2 detik)
- Tidak ada sesak
- Tampak odema pada kaki kiri dan kanan. Turgor kulit
< 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan (pasien pulang)
I: implementasi dihentikan (pasien pulang)
E: Risiko penurunan curah jantung tidak terjadi
DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING No. RMK : xx.xx.xx


Nama : Ny. K
Jenis kelamin: Perempuan
Tanggal MRS: 20/10/2021 Tanggal KRS: 23/10/2021
Lanjutkan perawatan dirumah:
Teknik relaksasi napas dalam jika nyeri ringan, cemas, atau takut

Aturan diet:
Makan teratur 3 kali/hari

Obat-obatan yang diminum:


Thyrozol 1x10mg (PO)

Aktivitas dan istirahat:


Hindari aktivitas yang bisa memicu jantung bekerja lebih keras
Gunakan obat untuk pelunak tinja untuk mengurangi kerja jantung
Istirahat yang cukup

Hasil yang dibawa pulang:


- Hasil laboratorium
- Hasil X-ray thorax

Lain-lain:

Pasien/keluarga Banjarmasin, 22 Oktober 2021


Ners

( Ny. K ) (Eka Puspita)