Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Lansia

a. Identitas klien
Nama : Ny.S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : banjar
Agama : islam
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Alamat : desa paku alam RT.02

b. Identitas keluarga terdekat


Nama : Tn.S
Hubungan : suami
Alamat : jln. Desa Paku Alam
Jenis Kelamin : laki - laki

c. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan
: serumah
: meninggal

: meninggal
d. Alasan masuk ke panti
Tidak dikaji

e. Status Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini : kepala sakit, tengkuk sakit, terasa panas Ny. S sakit bagian
ulu hati

b. Riwayat kesehatan sekarang : Ny. S mengatakan pusing dan di tengkuk sakit, kadang
ulu hati pasien sakit

c. Riwayat kesehatan dahulu : px mengatakan tidak ada Riwayat penyakit terdahulu

d. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada penyakit keluarga atau keturunan

e. Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : petani
b) Pekerjaan sebelumnya :px adalah seorang petani
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
d) Jarak tempat kerja dari rumah :
e) Alat transportasi : kendaraan motor
f. Alergi
Alergi yang dialami lansia seperti : obat-obatan, makanan, kontak substansi,
faktor lingkungan)
g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
a) Pelayanan kesehatan : pukesmas
b) Tenaga kesehatan : kebidan desa periksa tekanan darah
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti :
h. Obat-obatan
a) Nama :-
b) Dosis :-
c) Bagaimana / kapan menggunakannya
: saat pagi hari diminum

f. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan : 3 kali sehari

b) Pola minum : 3 kali sehari, minum air putih

c) Pola tidur : siang tidak tidur, Ny. S mengatakan tidak terbiasa, malam jam 22.00
d) Pola eliminasi (BAB/BAK) : 1 kali sehari

Malam setiap 4 x BAK

e) Aktifitas sehari-hari : Ny.S mengatakan kegiatan dirumah, dan mengurus cucu

f) Rekreasi :

2) Psikologis
a) Keadaan emosi : px tampak gelisah saat nyeri dikepala dan tengkuk

b) Status depresi dan kecemasan : px cemas memikirkan saat tekanan darah nya tinggi

c) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit : cemas, takut

3) Sosial
a) Dukungan keluarga : pasien mengatakan apapun yang pasien lakukan hal positif
didukung oleh suami dan anak – anak

b) Hubungan antar keluarga : hubungan pasien dan anak baik beserta harmonis

c) Hubungan dengan orang lain : pasien saat di lingkungan mudah bersosialiasi pasien
mudah bergaul

4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah : Ny. S mengatakan kerja di langgar dan yasinan

b) Keyakinan tentang kesehatan :

g. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : compos menthis
b) Kesadaran :
c) Suhu : 3 6 , 5 oC
d) Nadi : 88 x/menit
e) Tekanan darah : 140/100 mmHg
f) Pernafasan : x/menit
g) Tinggi badan : 157 cm
h) Berat badan: 50 kg
i) IMT :
2) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kebersihan : bersih
Kerontokan rambut : tidak ada
Warna : tidak keputihan
Tekstur rambut : normal
Keluhan : tidak ada masalah
b) Mata
Pupil : putih
Konjungtiva : merah
Sklera : normal
Strabismus : normal
Penglihatan : Ny. S mengatakan mata kiri ada riwayat katarak
Peradangan : tidak ada
Riwayat katarak : Ny. S mengatakan selama 3 th, ada katarak sebelah kiri
Nyeri tekan : Ny. S mengatakan saat di tekan tidak nyeri
Kacamata : tidak ada
Keluhan :-
c) Hidung
Kondisi hidung : penciuman normal
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak ada
Penciuman : normal
Pernafasan cuping hidung : tidak ada masalah
Nyeri tekan : tidak ada
Obstruksi : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan
d) Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : kurang bersih
Mukosa : lembab
Peradangan/stomatitis : tidak ada
Lidah : merah
Gigi : tidak lengkap
Radang gusi : tidak radang
Karies : tidak ada masalah normal
Lesi : normal
Kesulitan mengunyah : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
e) Telinga
Kebersihan : pasien tampak bersih
Peradangan : tidak ada peradangan
Obstruksi : tidak ada
Pendengaran : jelas, tidak ada masalah
Keluhan : tidak ada
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
JVP : tidak ada benjolan
Kaku kuduk : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan
g) Dada
Inspeksi : tidak ada
Perkusi : kadang nyeri sebelah kanan
Palpasi : Ny. S mengatakan nyeri kadang – kadang dibagian dada
sebalah kanan
Auskultasi : tidak ada
Keluhan : tidak ada
h) Abdomen
Inspeksi : tidak ada
Auskultasi : tidak ada
Palpasi : tidak ada
Perkusi : tidak ada
Keluhan : tidak ada
i) Genetalia
Kebersihan : tidak dikaji
Haemoroid : tidak ada
Infeksi : tidak ada masalah
Menstruasi : pasien tidak menstruasi usia pasien lansia
Keluhan : tidak ada

j) Ekstremitas
555 555
Kekuatan otot :
4444 555

Postur tubuh : tegak


Rentang gerak : normal
Deformitas : tidak ada
Tremor : tidak ada
Nyeri : Ny. S mengatakan kadang nyeri
Pembengkakan sendi : tidak ada
Edema : tidak ada
Penggunaan alat bantu : tidak ada
Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps +/- +/-
Triceps +/- +/-
Knee +/- +/-
Achiles +/- +/-
Keterangan:
Refleks (+) :
Refleks ( - ) :
k) Integumen
Kebersihan : bersih
Warna : tidak ada
Kelembaban : tidak ada
Lesi : tidak ada
Turgor : tidak ada
Akral : tidak ada
Pruritus : tidak ada
Perubahan tekstur : tidak ada
Gangguan pada kulit : tidak ada
h. Pengkajian keseimbangan untuk lansia
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal Ya 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata Ya 4
3 Berdiri dengan kaki rapat Ya 4
4 Berdiri dengan satu kaki Ya 4
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Ya 4
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk Ya 4
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari 4
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus Ya 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Ya 4
10 Berjalan menyamping Ya 4
11 Berjalan mundur Ya 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran Ya 4
13 Berjalan pada tumit Ya 4
14 Berjalan dengan ujung kaki Ya 4
Jumlah Ya 56

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan
maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan :

i. Pengkajian fungsional lansia


KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung : √
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian √
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, √
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri √
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya √
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:


A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan:

Modifikasi Barthel Indeks


Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja dalam
aktifitas sehari-hari.

NILAI
No KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5 -10 15
15
tempat tidur, sebaliknya
3 Kebersihan diri, mencuci muka, 0 5 5
menyisir, mencukur dan
menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet (menyemprot, 10
5 10
mengelap)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di jalan yang datar (jika 10 15 15
tidak mampu jalan /
melakukannya dengan kursi
roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian termasuk 10
5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 100

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan :

j. Pengkajian masalah emosional


1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur?
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri?
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya” 1
atau lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
e) Cenderung mengurung diri
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka ada masalah
gangguan emosional.
Gangguan emosional

Kesimpulan:

k. Pengkajian status kognitif dan afektif


1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah
ini:

No Item Pertanyaan Benar Salah


1 Jam berapa sekarang? √
Jawab:
11 : 30 wita
2 Tahun berapa sekarang? √
Jawab:
Tahun 2021
3 Kapan bapak/ ibu lahir? -
Jawab:
Ingat
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? -
Jawab:
Ingat
5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang? √
Jawab:
Paku alam
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama bapak/ ibu?
Jawab:
2 orang bersama cucu An.D
7 Siapa nama naggota keluarga yang tinggal bersama √
bapak/ ibu?
Jawab:
An. Dairi
8 Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia? √
Jawab:
17 agustus 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? √
Jawab:
Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? √
Jawab:
Pasien bisa berhitung
Jumlah

Analisis Hasil
Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektual ringan
Skor salah (5 – 7) : Kerusakan intelektual sedang
Skor salah (8 – 10) : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan:
2) MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Maksimal Nilai Kriteria
Kognitif Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2021
Musim : banjir
Tanggal: 16 – 10 - 2021
Hari : selasa
Bulan : november
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : indonesia
Propinsi: kalimantan selatan
Kabupaten/kota: banjar
Panti werda: -
Wisma : -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab:
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada poin ke 2 (tiap poin nilai
1), misal: kursi, meja, kertas
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
6 Bahasa 9 5 a. Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi, pensil

b. Minta klien untuk mengulangi


kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi

c. Minta klien untuk mengikuti


perintah berikut yang terdiri 3
langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada klien untuk hal


berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin).
“tutup mata anda”

e. Perintahkan kepada klien untuk


menulis kalimat atau menyalin
gambar.
Klien menulis/ menggambar
Total nilai 30 26

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan:

l. Pengkajian skala jatuh pada lansia


Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh pada
lansia

No Pengkajian Skala Skor


1 Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak : 0 25
bulan terakhir? Ya : 25
2 Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki lebih Tidak : 0 15
dari satu penyakit? Ya : 15
3 Alat bantu jalan: 0 0
- Bed rest/ dibantu perawat 15
- Kruk/ tongkat/ walker 30
- Berpegangan pada benda-benda disekitar
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang Tidak : 0 0
infus? Ya : 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah 0
- Normal/ bed rest/ imobilisasi (tidak dapat 10
bergerak sendiri) 20
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)
6 Status mental 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 15
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
TOTAL SKALA 30

Tingkatan risiko jatuh


0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko)

Kesimpulan:

Tidak beresiko
M. Pengkajian tingkat depresi pada lansia
Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian
tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya Tidak
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya Tidak
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya Tidak
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya Tidak
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda Ya Tidak
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya Tidak
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya Ya Tidak
dari anda?
SKOR

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan:

m. Penilaian potensi dekubitus


Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus
No Item Penilaian Skor
1 Kondisi fisik: (4)
 Baik 3
 Cukup baik 2
 Buruk 1
 Sangat buruk
2 Kondisi mental: (4)
 Waspada/ sadar penuh 3
 Apatis 2
 Bingung 1
 Pingsan/ tidak sadar
3 Aktifitas: (4)
 Dapat berpindah sendiri 3
 Berjalan dengan bantuan 2
 Terbatas dikursi 1
 Terbatas ditempat tidur
4 Mobilitas: (4)
 Penuh/ bergerak bebas 3
 Sedikit terbatas 2
 Sangat terbatas 1
 Sulit bergerak
5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol (4)
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
SKOR 20

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus
diabetikum Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan :

n. Informasi Penunjang
1) Diagnosa Medis
Nyeri akut
2) Hasil laboratorium
-
3) Terapi medis
Ny. S mengatakan terapi selama 2 bulan, di sungai tabuk
4) Keadaan lingkungan

Pencahayaan dan kamar cukup terang, kondisi lantai rumah kayu dan bersih, tempat
BAB yang digunakan jamban cemplung dan tidak terdapat handrall atau pegangan
dikamar mandi/toilet
B. Data Fokus
Data subjektif :

Px Mengatakan nyeri pada kepala, tengkuk dan ulu hati px Ny.S mengatakan nyeri
dibagian kaki kiri dikarenakan pernah mengalami jatuh 1 th yang lalu sampai lumpuh dan
px Ny.S ada terapi selama 3 bulan terakhir dengan dokter

Data Objektif :
TD : 140/100 mmhg
N : 115 x / menit
S : 36, 5 C
RR : 20 x / menit
Skala Nyeri : 5

C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: pasien mengatakan sakit Nyeri akut Nyeri Akut Bd. Agen
kepala, ulu hati nyeri dan pedih 00132 Cidera Biologis

- TD : 140/100 mmhg
N : 115 x / menit
S : 36, 5 C
RR : 20 x / menit
- P : ketika kelelahan
Q : tajam
R : leher belakang
T : hilang timbul

DO: pasien tampak nyeri dibagian


kepala
- Pasien tampak menahan rasa
sakit dibagian kepala, dan ulu
hati

2 DS: px mengatakan tidak pernah Perilaku kesehatan Kurang terpapar


periksa kepukesmas cenderung beresiko informasi
- Ny.S mengatakan periksa D. 0099
kesehatan kebidan desa
DO: - pasien tampak posisi duduk
- Ny.S mengatakan beberapa
bulan sudah tidak ke
pelayanan kesehatan
- Ny. S mengatakan tidak ke
palayanan kesehatan, kendala
tidak ada transportasi

3 Gangguan pola tidur b.d


DS : Ny. S mengatakan saat nyeri
kurang kontrol tidur
ulu hati dan pusing px saat tidur,
sering terbangun tengah malam

- Ny.S mengatakan jam tidur


pasien biasa tidur jam 22.00
WITA

DO : Ny.S tampak duduk

- TD : 140/100 mmhg

N : 115 x / menit

S : 36, 5 C

RR : 20 x / menit

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Biologis


2. Perilaku kesehatan cenderung beresiko
3. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
E. Perencanaan Keperawatan
DATA DIGANOSIS NOC NIC
KEPERAWATAN
Kode Diganosis Kode Hasil Kode Intervensi
1 Nyeri D.0077 Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
Akut b/d Tindakan Selama 3 Manajeme Observasi :
Agen x 24 jam n Nyeri 1. Identifikasi
Cidera Diharapkan (L.08238) lokasi nyeri
Biologis masalah 2. Intensiti kaji
keperawatan nyeri skala nyeri
akut dapat teratasi 3. Indentifikasi non
dengan kriteria verbal nyeri
hasil tingkat nyeri 4. Monitor
akut lebel (L08066) lingkungan yang
: memperberat
1. Ny. S kurang nyeri
mengeluhkan 5. Kolaborasi
sakit pemberian
2. Ny. S dapat analgetik
beraktivitas 6. Monitor skala
kembali tanpa nyeri dan
nyeri tekanan darah px
3. Gelisah
menurun
4. Pola tidur Ny. S
dapat teratur
5. Mengkaloborasi
dengan tim
medis lainnya

2 00188 Perilaku Label : Kriteria hasil : Label : 1. identifikasi


kesehatan kepercayaan Modifikasi perubahan niat dan
cenderung mengenai 1. Klien mau dan perilaku perilaku (o)
beresiko kesehatan : mampu untuk (4360)
kontrol yang pergi 2. bantu pasien agar
diterima memeriksakan ada kepercayaan
(1702) diri dan niat untuk
kepelayanan periksa kesehatan
kesehatan. (N)
Manajemen
diri : 2. Klien mampu 3. Informasikan
hipertensi memahami cara makan yang
(3107) penyakit yang teratur (E)
dialami
4.menginformasikan
3. Px dapat cara makan pagi dan
mengatur pola makanan yang
makan yang hangat siap saji
sehat
4. Px dapat 5. kaloborasi
mengatur dengan keluarga
makanan untuk mendukung
mengandung klien dalam
peningkatan pola
penyakit hangat
makan
dan makan
cepat
5. Px dapat
mengetahui apa
saja makanan
yang boleh px
makan
3 0055 setelah dilakukan Label : 1. identifikasi (o)
Gangguan (L.05045) tindakan L.09256
pola tidur keperawatan 2. observasi TTV px
b.d selama 3 x 24 jam (N)
kurang masalah gangguan
kontrol pola tidur dapat 3. mengidentifikasi
tidur teratasi dengan pola istirahat (E)
kriteria hasil :
1. Ny.S tidak 4. mengidentifikasi
mengeluh susah jadwal tidur rutin
tidur lagi
2. Ny.S dapat tidur 5. menganjurkan
dengan normal menetapkan
kembali kebiasaan waktu
3. Ny.S dapat tidur tidur cepat saat
dengan cukup makan
4. Ny.S dapat
mengontrol jam
tidur pagi, siang,
malam
5. Ny.S dapat tidur
maksimal 8 jam
F. Implementasi dan Evaluasi
No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 13 november 2021 1. Mengidentifikasi lokasi, S: klien mengatakan nyeri
sabtu pukul 14 : 00 karakteristik, durasi, frekuensi, dikepala dan tengkuk
WITA kualitas, intensitas nyeri P : ketika kelelahan
2. mengidentifikasi skala nyeri Q : tajam
Dx 1 : Nyeri Akut 3. mengidentifikasi respon nyeri R : leher belakang
B.d Cedera verbal S : 5 (sedang)
Biologis 4. mengidentifikasi faktor yang T : hilang tumbul
memperberat dan
O: klien tampak meringis
memperingan nyeri
TTV : 140/100 mmhg
5. memberikan teknik non
farmakologis seperti teknik Respirasi : 20 x/menit
relaksasi nafas dalam Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,5 C

A: Masalah belum teratasi

P: hentikan intervensi

2 13 november 2021 1. Melakukan pengkajian tingkat S: klien mengatakan sudah


sabtu pukul 14 : 30 pengetahuan pasien terkait mengerti apa yang harus
WITA dengan proses terjadinya pasien hindari makanan
gastritis gastritis
Dx 2 : Perilaku 2. Mengidentifikasi kemungkinan
Kesehatan penyebab
O: klien dapat menjelaskan
Cenderung 3. Mengenali pengetahuan pasien
makanan apa yang boleh
Beresiko D.0099 mengenai kondisinya, apakah
dimakan penderita gastritis
sudah tau atau belum
4. Melakukan diskusi dengan
pasien terkait perubahan gaya A: masalah teratasi
hidup yang diperlukan seperti
mengurangi konsumsi
P: hentikan intervensi
makanan yang mending
banyak pedas dan asam
5. menjelaskan tanda dan gejala
umum yang sering terjadi pada
penderita penyakit gastritis
seperti nyeri di ulu hati, asam
lambung naik

3 14 november 2021 1. Mengidentifikasi pola istirahat S: klien mengatakan sudah


sabtu pukul 14 : 45 Ny.S merasa kurang istirahat Ny.S
WITA 2. Mengajarkan pasien untuk mudah lelah pada pagi dan
tidur minimal 8 jam siang px tidak tidur
3. Memfasilitaskan mengurangi
O: lingkungan px bersih dan
stress sebelum Ny.S tidur
rapi dari benda – benda yang
4. Menganjurkan Ny.S jangan
bisa membuat px stress
begadang pada malam hari
A: masalah teratasi
5. Mengidentifikasi Ny.S untuk
P: hentikan intervensi
tetap menjaga pola makan dan
tidur

G. Catatan Perkembangan
No. Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1 13 november 2021 S: Ny. S mengatakan sakit kepala sudah tidak ada
pukul 13 : 30 lagi bagian tengah tidak sakit lagi
WITA

DX 1 : Nyeri Akut O: Ny.S sudah dapat memahami penyakitnya dan


dapat menerima informasi tentang hipertensi

A: masalah teratasi

P: intervensi Dilanjutkan 2

2 13 november 2021 S: Ny. S mengatakan pasien kadang periksa


pukul 14 : 08 kebidan desa untuk cek kesehatan dan diberikan
WITA obat

DX 2 : Perilaku
O: Ny.S sudah dapat memahami penyakitnya serta
Kesehatan
sudah melakukan latihan fisik
Cenderung
Beresiko TD : 120/30 mmhg
N : 110 x/menit
S : 36.0 C
RR : 19

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan