Nama : Nadia Auliya

Nim : 0101019040
Tingkat : 2B

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengumpulan Data
1. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Ny. G

Tempat/Tanggal Lahir /umur : Bekasi, 10 Desember 1956

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Kamurang Rt/Rw 001/001 Desa Cikedokan

Kec. Cikarang Barat

Diagnosa Medis : Anemia

Tanggal Masuk RS dan jam : 8 Juni 2021 jam 05.00

Tanggal Pengkajian dan Jam : 10 Juni 2021 jam 08.30

Nomor MR : 206062

2. IdentitasPenanggungJawab
Nama : Ny. W
 Umur : 39

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Kamurang Rt/Rw 001/001 Desa Cikedokan

Kec. Cikarang Barat

Hubungan Dengan Klien : Anak

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : Badan panas, badan lemas, pusing, perut sakit,
Faktor pencetus : makanan yang pedas dan meminum jamu-jamuan
Lamanya keluhan : 3 hari sebelum masuk rs
Timbulnya keluhan : bertahap
Faktor yang memperberat : BAB hitam
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : minum obat warung

b. Riwayat Kesehatan
1). Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit RSUD kabupaten bekasi dengan keluhan mual sejak
2 hari, pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 hari, demam, lemas, lalu klien di
rawat di ruang anggrek kamar 1. Klien terpasang IVFd Nacl 0,9% 500cc/8 jam,
ranitidin 50mg, ordancentrton 4mg.

2). Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah sakit seperti ini dan
baru saat ini saja dirawat di rs biasanya kalaupun pusing hanya pusing biasa dan
meriang, klien hanya membeli obat warung dan meminum jamu.

3). Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalam
penyakit seperti ini

Genogram :

Istri 65 tahun
(anemia) Suami

21tahun
39 tahun
2121

11 tahun

= Laki-laki

= Perempuan
 = sekeluarga satu rumah

= pasien yang terkena anemia

= sudah meninggal
4). Riwayat Kebiasaan Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di Rumah
0Sakit

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan

cairan
A. Nutrisi
2x 2x
1. Frekuensi makan
Lauk pauk Bubur
2. Jenis makanan,
Gorengan, ayam Tidak ada
3. Makanan yg disukai,
goreng
Tidak ada Tidak ada
4. Makanan pantang, Kurang
Baik
5. Nafsu makan, ½ porsi
1 porsi
6. Porsi makan, Tidak ada alergi Tidak ada alergi
7. Alergi makanan/ kesulitan makan, Tidak ada diet ML. Ginjal
8. Diet khusus khusus

B. Minum 2500cc/hari
2500cc/hari
1) Jumlah
Air putih Air putih
2) Jenis minuman dan cairan lain
yang didapat
b. Eliminasi
1. BAB 1 kali 1 kali
A. Frekuensi
Hitam Hitam
B. Warna
C. Bau khas khas
D. Konsistensi Lunak lunak
E. Keluhan/masalah BAB hitam BAB hitam
F. Cara mengatasi masalah Makan pepaya -
 2. BAK
1. Frekuensi 3-6 kali 3-6 kali
2. Warna Keruh Keruh
3. Bau Khas Khas
4. Keluhan/masalah
Tidak ada Tidak ada
5. Cara mengatasi masalah
Tidak ada Tidak ada

c. Istirahat tidur

a. Waktu tidur Malam (pkl 22.00) Malam (pkl

19.00)
b. Lama tidur/hari 6-8 jam 3-4 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv Tidak ada
d. Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
e. Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

d. Pola Kebersihan Diri (PH)

1) Mandi 2x sehari -
2) Mencuci rambut 2x sehari -
3) Gosok gigi 2x sehari -
4) Gunting kuku 1 minggu sekali -
5) Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari

e. Aktivitas sehari-hari
a) Kegiatan dalam pekerjaan (aktivitas Membereskan rumah Tidak ada
yg dilakukan terkait profesi)
b) Olahraga Tidak pernah Tidak pernah
berolahraga berolahraga
c) Kebiasaan buruk (merokok, alkohol) Tidak ada Tidak ada
d) Kemampuan melakukan aktivitas Nonton tv Tidak ada

5). RiwayatPsikologi
 Ny. G merasa cemas dengan kondisinya saat ini

6). RiwayatSosial
Ny.C adalah seorang ibu rumah tangga. miliki 1 orang anak, anak
perempuan usia 39 tahun. Hubungan dengan tetangganya baik, kegiatan di
masyarakat pun aktif.

7). Riwayat Spiritual

Klien mengatakan sakit yang dideritanya adalah ujian dari Allah SWT, klien rajin
melaksanakan solat 5 waktu dan terus berdoa supaya diberikan kesembuhan

a. Pemeriksaanfisik
1. BB : 46 TB: 155
2. TTV : TD 120/70 mmHg, N 110 x/mnt, RR 20 x/mnt, S 36,3 0C
a. Pemeriksaan head to toe:
1) Kepala
a) Rambut : kulit kepala bersih
b) Mata :
- Posisimata : simetris
- Kelopakmata : normal
- Gerakan mata : normal
- Konjungtiva : ananemisa
- Sklera : anikterik
- Kornea : normal
- Gangguanpenglihatan : penglihatan kabur disangkal
c) Hidung
- Simetris
- Gangguanpenciuman : tidak ada
d) Mulut
- Kondisibibir : sedikit pucat
- Gigi
 Ada carries
 Jumlahgigi : lengkap
 Memakaigigipalsu : tidak
- Lidah : tidak
- Stomatitis : tidak
e) Telinga
 - Kondisitelinga : normal
- Gangguanpendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
2) Leher
a) Pembesaran kelenjar : tidak ada
b) Pembesaran vena jugularis : tidak ada
c) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
d) Tidak ada kelainan : tidak ada
3) Dada
a) Thorax : Simetris
b) Paru-paru (respirasi) :
- Frekuensi pernafasan : 20x / menit
- Irama nafas : vesikuler
- Batuk : ada
- Sputum : ada
- Konsistensi : tidak ada
- Nafas berbunyi : tidak
c) Jantung (kardiovaskuler) :
- Kecepatandenyut apical : 130x / menit
- Irama : teratur
- Bunyijantung : normal
- Nyeri dada : tidak
- Jika ya, timbulnya : tidak ada
- Karakteristik nyeri dada : tidak ada
- Payudara :
- Pembengkakan : tidak ada
- Kondisiputing : tidak ada
- Bekas luka : tidak ada
4) Abdomen
a) Massa di abdomen : tidak ada
b) Distensi abdomen : tidak ada
c) Bisingusus : 12x / menit
d) Bekasluka : tidak ada
e) Nyeri : ada
f) Karakteristik nyeri : nyeri bagian ulu hati
g) Hepar : teraba
h) Kondisi kandung kemih : baik
5) Ano Genetalia
a) Keluaran secret : tidak ada
b) Warna : tidak ada
c) Bau : tidak ada
d) Keluhangatal : tidak ada
e) Kondisi anus : baik
6) Ekstremitas
a) Kontraktur pada persendian : tidak
b) Kesulitan pergerakan : tidak
c) Kekuatanotot : lemah
 d) Varises : tidak
e) Refleks – refleks : reflsks baik

b. PemeriksaanPenunjang/DiagnostikMedik
Tanggal 10 Juni 2021

No Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

1. Hemoglobin 10.1 12,0-16,0 g/dl
2. Hematokrit 30 38.0-47,0 %
3. Eritrosit 3,64 4,20 – 5,40 juta/mcl
4. Trombosit 305 150-450 mcl
5. Leukosit 4,8 5,0-10,0 mcl

c. Tindakan Dan Terapi

No Hari/Tanggal Nama Obat Frekuensi Cara Manfaat
pemberian dan Pemberian
dosis

01. IVFD Nacl 500cc/8 jam IV menambah

0,9% elektrolit tubuh
21 tetes/menit
untuk
mengembalikan
keseimbangan
tubuh.
 10 juni 2021
ranitidin Oral Mengatasi
50 mg
asam lambung.
1x1
Menghambat
sekresi asam
lambung
berlebihan

ondancentron 4 mg IV Mencegah dan

mengobati mual
dan muntah

d. Data Fokus
Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri perut
(DS) Klien mengatakan BAB hitam
Klien mengeluh tidak nyaman akibat sakit diperutnya
Klien mengeluh lemas.
Data Objektif : Klien terlihat terpasang infus
(DO) Klien tampak gelisah
Klien terlihat badan nya lemas.
Klien sulit tidur
Klien terlihat meringis sakit perut, yang dirasakan hilang timbul.
TD 120/70 mmHg
Nadi 110 x/mnt
RR 20 x/mnt
Suhu 36,3 0C
B. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen pencedera nyeri akut

Klien mengatakan nyeri fisiologis

perut

DO :
Klien tampak gelisah
Klien tanpak meringis
Klien sulit tidur
Nadi 110 x/mnt

2. DS : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman

Klien mengeluh tidak

nyaman akibat sakit
diperutnya

DO :

Klien terlihat terpasang

infus
Klien tampak gelisah
C. Diagnosa Keperawatan
1. nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan Klien
mengatakan nyeri perut.
2. gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan Klien
mengeluh tidak nyaman akibat sakit diperutnya

4. Intervensi

No Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

Keperawatan (Tujuan dan Kriteria
Hasil)
1. nyeri akut Tujuan: Management nyeri: Mengidentifikasi
Setelah dilakukan Observasi : dan mengola
berhubungan
intervensi keperawatan 1. Identifikasi pengalaman
dengan Agen selama 2x24 jam lokasi, sensorik atau
tingkat nyeri menurun. karakteristik, emosional yang
pencedera
durasi, berkaitan
fisiologis Kriteria hasil : frekuensi, dengan
1. keluhan nyeri kualitas, kerusakan
dibuktikan dengan menurun intensitas jaringan atau
Klien mengatakan 2. meringis menurun nyeri. fungsional
3. Gelisah menurun 2. Identifikasi dengan onset
nyeri perut 4. Kesulitan tidur skala nyeri mendadak atau
menurun 3. Identifikasi lambat dan
faktor yang berinteraksitas
memperberat ringan hingga
dan berat dan
memperingan konstan
nyeri

Terapeutik :
1. fasilitas
 istirahat dan
tidur

Edukasi :
1.jelaskan strateri
meredakan nyeri
2. anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri

2. gangguan rasa Tujuan: Edukasi .mengajarkan

nyaman berhubungan Setelah dilakukan management nyeri pengelolaan suhu
dengan gejala intervensi keperawatan tubuh yang lebih
selama 2x24 jam status Observasi :
penyakit dibuktikan dari normal.
kenyamanan meningkat, 1. identifikasi
dengan Klien kesiapan dan
mengeluh tidak kemampuan
Kriteria hasil :
nyaman akibat sakit menerima
1. Keluhan tidak
diperutnya nyaman informasi
meningkat
2. Gelisah Terapeutik :
meningkat 1. Berikan
3. Keluhan sulit kesempatan untuk
tidur meningkat. bertanya

Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
strategi
meredakan
nyeri
2. Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri

5. Implementasi

No Hari/Tanggal/Jam Nomer Diagnosa Implementasi Nama dan Tanda tangan

Keperawatan perawat
1. Kamis, 10 juni 1 mengidentifikasi
2021 jam 11.00 lokasi, Nadia Auliya
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
 kualitas,
intensitas nyeri.

RS : Klien
mengatakan
nyeri perut

RO : Klien
tampak gelisah

2. Kamis, 10 juni 1 mengidentifikasi Nadia Auliya

2021 jam 11.30 skala nyeri
RS : Klien
mengeluh lemas.
RO : klien
tampak sangat
lesu
3. Kamis, 10 juni 1 Mengidentifikasi Nadia Auliya
2021 jam 12.00 faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri

RS : Klien
mengeluh tidak
nyaman akibat
sakit diperutnya

RO : Klien
terlihat
terpasang infus
 4. Kamis, 10 juni 1 anjurkan Nadia Auliya
2021 jam 12.30 memonitor nyeri
secara mandiri

RS : Klien
mengeluh lemas.
RO : klien
tampak sangat
lesu
5. Kamis, 10 juni 2 Mengidentifikasi Nadia Auliya
2021 jam 13.00 kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi

RS : Klien
mengatakan
nyeri perut

RO : Klien
tampak gelisah

6. Kamis, 10 juni 2 menjelaskan Nadia Auliya

2021 jam 13.30 penyebab,
periode, dan
strategi
meredakan nyeri

RS : Klien
mengatakan
nyeri perut

RO : Klien
tampak gelisah

7. Jum’at, 11 juni 1 mengidentifikasi Nadia Auliya

 2021 jam 09.00 lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri.

RS : Klien
mengatakan
perutnya sudah
membaik

RO : Klien
tampak bahagia

8. Jum’at, 11 juni 1 mengidentifikasi Nadia Auliya

2021 jam 09.30 skala nyeri
RS : klien
mengatakan
badannya sudah
membaik
RO : klien
tampak ceria
9. Jum’at, 11 juni 1 Mengidentifikasi Nadia Auliya
2021 jam 10.00 faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri

RS : Klien
mengatakan
perutnya sudah
membaik

RO : Klien
 terlihat
terpasang infus

10. Jum’at, 11 juni 1 anjurkan Nadia Auliya

2021 jam 10.30 memonitor nyeri
secara mandiri

RS : klien
mengatakan
badannya sudah
membaik.
RO : klien
tampak
bersemangat
11. Jum’at, 11 juni 2 Mengidentifikasi Nadia Auliya
2021 jam 11.00 kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi

RS : Klien
mengatakan
perutnya sudah
membaik

RO : Klien
terlihat
terpasang infus

12. Jum’at, 11 juni 2 menjelaskan Nadia Auliya

2021 jam 11.30 penyebab,
periode, dan
strategi
meredakan nyeri

RS : Klien
 mengatakan
perutnya sudah
membaik

RO : Klien
terlihat
terpasang infus

6. Evaluasi

No Hari/Tanggal/Jam Nomer Diagnosa Evaluasi Nama dan Tanda

Keperawatan tangan perawat
1. Jum’at, 11 juni 1 S:
2021 jam 12.00 1.Klien mengatakan Nadia Auliya
nyeri perut

O:
1. Klien tampak
gelisah
2. Klien tanpak
meringis
3. Klien sulit tidur
4. Nadi 110 x/mnt

A:
1. masalah teratasi
 sebagian

P:
1. lanjutkan
intervensi
a. Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri.
b. Identifikasi
skala nyeri
c. Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri

2. Jum’at, 11 juni 2 S: Nadia Auliya

2021 jam 13.00 1. Klien mengeluh
tidak nyaman akibat
sakit diperutnya

O:
1. Klien terlihat
terpasang
infus
2. Klien tampak
gelisah

A:
1. masalah teratasi
 sebagian

P:
1. . lanjutkan
intervensi
a. identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi

b. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri

3. Sabtu 12 Juni 1 S: Nadia Auliya

2021 jam 09.00 1. . Klien
mengatakan
perutnya sudah
membaik

O:
1. Klien tampak
ceria
2. Klien terlihat
badan nya segar
3. Nadi 90x/mnt

A:
1. masalah teratasi

P:
 1. hentikan
intervensi

4. Sabtu 12 Juni 1 S: Nadia Auliya

2021 jam 10.00 1. . Klien
mengatakan sudah
nyaman

O:
1. Klien tampak
infusnya
sudah di lepas
2. Klien terlihat
ceria

A:
1. masalah teratasi

P:
1. hentikan
intervensi