DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Latar Belakang..........................................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS....................................................................................1
2.1 Identitas Pasien..............................................................................................1
BAB III PEMBAHASAN........................................................................................1
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................1

i
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera dinding dada akibat trauma tumpul toraks relatif sering terjadi. Jenis
cedera ini dapat bervariasi tingkat keparahannya, yaitu dari fraktur costae yang
terisolasi hingga cedera parah bilateral yang menyebabkan masalah pernapasan.
Mekanisme yang terkait dengan cedera ini sering disebabkan oleh gaya langsung
yang bekerja pada dinding dada. Pasien lanjut usia dan pasien dengan
osteoporosis atau osteopenia memiliki peningkatan risiko jumlah dan tingkat
keparahan fraktur costae.(1,2)

Fraktur costae terjadi pada 10% dari semua pasien trauma dan pada sekitar
30% dari semua pasien dengan trauma dada yang signifikan. Fraktur costae bisa
menjadi tanda trauma berat. Semakin banyak jumlah tulang rusuk yang patah,
semakin tinggi morbiditas dan mortalitas terkai. Flagel dkk melaporkan 10%
kematian pada pasien dengan lebih dari empat patah tulang rusuk; ini meningkat
menjadi 34% pada pasien dengan delapan atau lebih patah tulang. (3,4)

Hemotoraks (HTX) adalah cedera bersamaan yang umum terjadi pada

fraktur costae dan biasanya didiagnosis pada saat presentasi: hemothoraks yang
sangat kecil jarang memerlukan intervensi sedangkan hemothoraks yang lebih
besar perlu menjalani drainase segera. Namun, bukti yang muncul menunjukkan
HTX pada orang dewasa yang lebih tua dengan patah tulang rusuk mungkin
mengalami hemotoraks halus yang berkembang secara tertunda selama beberapa
hari. Orang dewasa yang lebih tua mungkin berisiko mengembangkan empiema
atau komplikasi lain tanpa pemantauan ketat.(5)

Hemotoraks yang tertunda jarang terlihat pada trauma tumpul dada. Hal ini
biasanya terkait dengan patah tulang multiple displaced. Ross dan Cardoba
pertama kali mempublikasikan dua kasus delayed hemothorax (DHTX) yang
terkait dengan patah tulang rusuk.(5) Laporan ini menyajikan kasus pria dengan
hemothoraks sinistra e.c fraktur costae 8,9 sinistra.

1
1.2 Definisi

Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan

yang disebabkan oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa. Fraktur
costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi,
disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan
perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini.(6)

Fraktur tulang rusuk terjadi ketika kekuatan yang cukup signifikan yang
diarahkan pada tulang rusuk dan menyebabkan terjadinya patah. Ada total 12
pasang tulang rusuk di daerah dada. Tujuh tulang rusuk pertama menempel di
anterior ke sternum dan di posterior ke kolumna vertebralis. Tulang rusuk nomor
8 sampai 10 menempel dengan cara yang sama tetapi terhubung ke tulang rawan
kosta dari sternum di bagian anterior. Tulang rusuk 11 dan 12 memiliki nama
rusuk “melayang” karena hanya menempel di bagian posterior tetapi tidak
menempel di bagian anterior. Di bawah setiap tulang rusuk terletak saraf
interkostal, arteri, dan vena yang memasok suplai darah dan persarafan. Tulang
rusuk berfungsi untuk melindungi organ dan struktur yang mendasari rongga
dada. Setiap patah tulang rusuk harus memerlukan evaluasi menyeluruh dari
setiap cedera bersamaan, termasuk paru-paru, jantung, ginjal, limpa, hati, dan
neuro-vaskularisasi.(7)

1.3 Epidemiologi

Insidensi patah tulang rusuk akibat trauma telah dilaporkan oleh berbagai
penelitian berkisar antara 7 dan 40%. Kami menemukan tingkat ini menjadi
38,7%. Perawatan dan tindak lanjut dari patah tulang rusuk sangat penting karena
insidennya yang tinggi dan komplikasi serius yang terkait dengannya.(3)

Penyebab paling umum dari patah tulang rusuk adalah kecelakaan kendaraan
bermotor, yang terdiri dari 60,2% kasus; 72,4% dari mereka terluka saat mereka
bepergian di dalam kendaraan dan 27,6% di antaranya adalah pejalan kaki yang
tertabrak kendaraan. (3)

Pada orang tua, bahkan cedera yang cukup parah dapat menyebabkan
beberapa patah tulang. Pada orang tua, komplikasi lebih mungkin terjadi karena

2
jumlah patah tulang meningkat.Insiden patah tulang rusuk terisolasi telah
dilaporkan berkisar antara 6 dan 12% oleh penelitian yang berbeda. (3)

1.4 Etiologi

Fraktur tulang rusuk bisa traumatis atau atraumatik. Sebagian besar patah
tulang rusuk disebabkan oleh penetrasi langsung atau trauma tumpul pada dada.
Tulang rusuk 1 sampai 3 adalah yang paling sulit untuk patah dan menandakan
tingkat trauma yang signifikan jika patah. Tulang rusuk 4 sampai 10 biasanya
yang paling rentan sementara tulang rusuk 11 sampai 12 lebih mobile dan karena
itu lebih sulit untuk dipatahkan. Pada orang tua, jatuh adalah penyebab umum
patah tulang rusuk dan berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas yang lebih
tinggi daripada pasien yang lebih muda. Fraktur iga juga dapat bersifat patologis
sebagai akibat dari metastasis kanker dari organ lain. Melalui stres berulang dan
mikrotrauma, atlet dapat mengalami patah tulang rusuk dengan penggunaan
kronis. Patah tulang rusuk spontan juga dapat terjadi karena batuk parah dan lebih
mungkin terjadi pada mereka yang menderita osteoporosis atau penyakit paru
yang mendasarinya. Karena anak-anak cenderung memiliki tulang rusuk yang
lebih elastis daripada orang dewasa, anak-anak cenderung tidak mengalami patah
tulang rusuk. Oleh karena itu, anak-anak dengan patah tulang rusuk adalah tanda
trauma yang signifikan dan harus dilakukan penyelidikan terhadap kemungkinan
pelecehan anak.(8–10)

1.5 Patofisiologi

Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,
samping ataupun dari arah belakang.Trauma yang mengenai dada biasanya akan
menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada
dinding dada,maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.(11)

Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa
pada tempat traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi
apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa
tersebut.Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan
belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,dimana
pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah. (11)

3
1.6 Manifestasi Klinis

Fraktur tulang rusuk yang paling terisolasi dapat didiagnosis melalui

pemeriksaan klinis. Biasanya, pasien akan memberikan riwayat trauma tumpul
atau penetrasi toraks baru-baru ini dan nyeri di lokasi tersebut. Mereka mungkin
juga menunjukkan penurunan kemampuan untuk melakukan inspirasi penuh
karena rasa sakit. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan memar dinding dada,
bersama dengan nyeri tekan tulang untuk palpitasi atau krepitasi. Setiap kelainan
tanda vital seperti hipoksia, takipnea, atau gangguan pernapasan yang signifikan
harus menjalani evaluasi lebih lanjut dari kemungkinan cedera lain seperti
pneumotoraks, hemotoraks, memar jantung dan paru. Cedera segmen tulang rusuk
bawah harus menjalani penilaian untuk ginjal, hati, dan limpa. Setiap pasien
dengan gerakan dinding dada paradoks atau kecurigaan untuk fraktur tulang rusuk
multipel harus dievaluasi untuk flail chest dan dikelola sesuai dengan itu.(12)

1.7 Diagnosis

Patah tulang rusuk dapat didiagnosis secara klinis berdasarkan riwayat dan
pemeriksaan fisik tanpa pencitraan. Seri x-ray tulang rusuk khusus biasanya tidak
diperlukan karena perjalanan klinis yang jinak dari patah tulang rusuk yang
terisolasi. Jika ada kecurigaan patah tulang rusuk multipel atau trauma signifikan
dengan kerusakan organ yang mendasarinya, pencitraan dapat menjadi langkah
berikutnya. Namun, radiografi dada terbatas dan hanya dapat mendiagnosis sekitar
50% dari fraktur tulang rusuk terisolasi. Ultrasonografi point-of-care andal dapat
mendeteksi patah tulang rusuk bersama dengan komplikasi patah tulang rusuk
seperti pneumotoraks. Computed tomography (CT) scan dada adalah standar emas
untuk mendeteksi patah tulang rusuk, meskipun patah tulang yang terdeteksi
mungkin tidak signifikan secara klinis. Kegunaan CT dada selama evaluasi lebih
penting dalam penilaian umum trauma untuk cedera lainnya.(13,14)

1.7.1 Radiografi polos

Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat membantu diagnosis

hematothoraks dan pneumothoraks ataupun contusio pulmonum, mengetahui jenis

4
dan letak fraktur costae. Foto oblique membantu diagnosis fraktur multiple pada
orang dewasa. Pemeriksaan Rontgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan
cedera toraks lain, namun tidak perlu untuk identifikasi fraktur iga. (13,14)

Gambar 1. Fraktur costae pada panah yang ditunjuk (13,14)

Gambar 2. Fraktur costae multipel (13,14)

1.7.2 USG

Aplikasi umum dari ultrasonografi titik perawatan, digunakan sebagai

pelengkap radiografi konvensional dalam pemeriksaan trauma dinding dada
tumpul dan nyeri dada lokal. Ultrasonografi lebih sensitif dan spesifik daripada
radiografi konvensional untuk deteksi patah tulang rusuk pada trauma tumpul bila
dilakukan oleh dokter terlatih. (13,14)

5
 Selain itu, penggunaan sonografi memungkinkan deteksi fraktur kartilago
kosta yang tersembunyi secara radiografis, serta penilaian paru-paru yang
mendasari untuk patologi trauma terkait, termasuk(13,14);

– pneumotoraks
– kontusio paru-paru

1.7.3 CT

Lebih sensitif daripada radiografi polos untuk mendeteksi patah tulang

rusuk 1,3. Displaced pada CT dapat didefinisikan sebagai lebih besar dari
setengah lebar poros rusuk. (13,14)

Gambar 3. CT scan fraktur costae. (13,14)

1.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan inti patah tulang rusuk dapat dijelaskan dalam empat

bidang, pengendalian kerusakan, pengelolaan nyeri, pemilihan fiksasi, dan
kualitas hidup.

1.8.1 Kontrol kerusakan

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa flail chest dan fraktur tulang

rusuk multipel dengan kontusio paru parah tidak cocok untuk perawatan bedah.
Pada tahun 1998, sebuah penelitian di Jerman membagi pasien flail chest menjadi

6
empat kelompok berdasarkan apakah mereka telah menjalani perawatan bedah
dan apakah itu dikombinasikan dengan kontusio paru. Para peneliti, Voggenreiter
dkk. mempelajari dan menyimpulkan bahwa untuk flail chest dengan kelompok
penelitian kontusio paru, stabilisasi dinding dada bedah meningkatkan mortalitas
dan komplikasi. Pada tahun 2016, Farquhar dkk. melakukan studi kohort
retrospektif membandingkan pasien yang dirawat dengan operasi fiksasi patah
tulang rusuk dan pasien yang dirawat secara non-bedah dengan protokol
multidisiplin modern. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pendekatan protokol
multidisiplin modern memberikan hasil yang lebih baik dan pasien tidak
menerima manfaat apa pun dari operasi fiksasi. Meskipun kesimpulan dari
penelitian ini masih layak untuk dieksplorasi dan memiliki keterbatasan karena
fakta bahwa proporsi kontusio paru pada kedua kelompok penelitian ini tidak
konsisten (100% pada kelompok bedah dan hanya 58% pada kelompok
nonbedah), dan cedera pada kelompok bedah lebih parah; itu menunjukkan bahwa
cedera dada flail dengan kontusio paru mungkin tidak cocok untuk operasi fiksasi,
dan protokol multidisiplin modern non-bedah akan lebih disukai. Secara klinis,
proporsi pasien yang mengalami trauma tumpul dada dengan kontusio paru cukup
tinggi, yaitu antara 30% sampai 75%; juga, telah diamati bahwa pasien dengan
trauma tumpul dada dengan kontusio paru tidak memiliki komplikasi dan
kematian yang lebih tinggi setelah fiksasi internal. Oleh karena itu, apakah pilihan
pembedahan cocok untuk cedera kontusio paru dapat ditentukan oleh tingkat
parah kontusio paru. Namun, saat ini, masih belum ada standar yang diakui untuk
menilai tingkat keparahan kontusio paru. Beberapa peneliti telah mengidentifikasi
bahwa pasien dengan kontusio paru dengan skor CTVI (CT volume index) di atas
20 % akan relatif lebih mudah mengalami komplikasi sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS) dan memiliki angka kematian yang lebih tinggi. Di sisi
lain, masih bermanfaat untuk penelitian lebih lanjut untuk mengkonfirmasi apakah
skor kontusio paru CTVI 20% harus menjadi salah satu kriteria untuk perawatan
bedah.(6)

1.8.2 Manajemen nyeri

Saat ini, tiga penelitian uji coba terkontrol acak (RCT) utama telah
diselesaikan yang membandingkan perawatan bedah patah tulang rusuk dengan

7
perawatan non-bedah. Meskipun hasil dari studi ini semua menyimpulkan bahwa
kelompok perawatan bedah lebih baik daripada kelompok perawatan non-bedah,
pasien yang terdaftar untuk ketiga makalah ini semua memiliki cedera dada flail,
ukuran sampel mereka relatif kecil, dan indikator pengamatan dan kesimpulan
tidak sepenuhnya konsisten. Kesimpulan bahwa perawatan bedah lebih baik
daripada perawatan non-bedah belum sepenuhnya diterima. Selain itu, menarik
untuk diamati bahwa semakin lambat penelitian dimulai, semakin tidak
menguntungkan untuk menjalani perawatan bedah. Alasan utama dapat dikaitkan
dengan perbaikan penyakit dalam dari kelompok pengobatan konservatif. Pada
tahun 2012, Asosiasi Timur AS untuk Bedah Trauma (EAST) merilis
Management of Pulmonary Contusion and Flail Chest : the Eastern Association
for the Surgery of Trauma Practice Management Guideline , mengusulkan dan
menganjurkan bahwa patah tulang rusuk memerlukan model manajemen
multidisiplin. Pada tahun 2017, US Western Trauma Associated menerbitkan
algoritmenya Keputusan Kritis Asosiasi Trauma Barat dalam Trauma :
Manajemen patah tulang rusuk dan menyarankan bahwa dampak paling
signifikan dari cedera dada flail pada fungsi pernapasan adalah memar dan nyeri
paru. Sebaliknya, pernapasan abnormal, yang umumnya diterima sebagai dampak
terbesar pada fungsi pernapasan, sebenarnya memiliki dampak yang lebih kecil
jika dibandingkan dengan kontusio paru dan rasa sakit yang menyertainya.
Beberapa ahli bahkan mempertanyakan keberadaan gas berosilasi mediastinum
dari pernapasan abnormal. (6)
Bahaya flail chest pada tubuh adalah bahaya yang diperparah, yaitu
kemungkinan kombinasi dari kontusio paru yang parah, nyeri, dan pernapasan
yang tidak normal, dll. Penelitian saat ini menunjukkan bahwa hampir semua
kasus kematian yang disebabkan oleh flail chest disertai oleh kontusio paru.
Ketika dikombinasikan dengan kontusio paru yang parah, rencana perawatan flail
chest harus difokuskan pada perawatan kontusio paru, daripada fiksasi dinding
dada. Oleh karena itu, perawatan bedah akan menjadi pilihan yang cocok untuk
flail chest bila tidak dikombinasikan dengan kontusio paru yang parah. (6)
Rasa sakit adalah faktor utama lain yang mempengaruhi fungsi
pernapasan, yang juga harus menjadi perhatian penuh kita. Di Eropa dan Amerika
Serikat, penyalahgunaan obat penghilang rasa sakit telah menjadi masalah sosial.
Sebaliknya, konsep tradisional Tiongkok tentang penanganan rasa sakit dengan

8
menahannya telah menyebabkan pasien mengalami rasa sakit yang lebih tinggi.
Filosofi daya tahan ini menunjukkan bahwa perhatian pada kontrol rasa sakit tidak
cukup. (6)
Nyeri bukan hanya gejala. Efeknya terhadap fungsi pernapasan dan
terjadinya komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular merupakan penyebab
utama komplikasi patah tulang rusuk. Selain itu, rasa sakit juga akan
menyebabkan berbagai kerugian dan kerusakan lainnya, meskipun efek jangka
panjang dari rasa sakit masih belum jelas. (6)
Rata-rata, setiap orang bernafas sekitar 20.000 kali sehari. Sebagai latihan
pernapasan terus menerus, nyeri patah tulang rusuk akan lebih parah. Nyeri patah
tulang rusuk berlanjut dengan gerakan pernapasan, dan merupakan tingkat nyeri
III-IV pada skala tingkat nyeri. Pada prinsipnya, pilihan pengobatan nyeri untuk
pasien patah tulang rusuk biasanya mengikuti program analgesik tiga langkah.
Dimulai dari obat antiinflamasi nonsteroid oral (NSAID) hingga blok saraf
interkostal, pompa analgesia yang dikendalikan pasien (PCA), dan akhirnya
hingga anestesi epidural berkelanjutan. Pada tahun 2012, analgesia epidural atau
analgesia paravertebral direkomendasikan sebagai pilihan pemberian analgesia
terbaik untuk cedera patah tulang rusuk oleh pedoman manajemen praktik yang
dikeluarkan oleh EAST. Namun, dosis dan waktu penggunaan morfin yang
berlebihan akan membawa beberapa efek samping. (6)
Selain itu, pasien nyeri kronis juga akan menghadapi tantangan untuk
menyalahgunakan obat analgesik. Di sisi lain, pengamatan klinis telah
menemukan bahwa fiksasi internal patah tulang rusuk adalah pilihan yang sangat
efektif untuk menghilangkan rasa sakit. Saat ini, kita dapat melihat bahwa ada
peningkatan jumlah studi klinis yang menggunakan penghilang rasa sakit sebagai
salah satu indikator utama untuk fiksasi internal pada patah tulang rusuk. (6)
Untuk kasus patah tulang rusuk sederhana saja, evaluasi opsi operasi tidak
boleh didasarkan pada lama rawat inap di rumah sakit dan ICU. Karena ada
banyak faktor gangguan lain, seperti cedera majemuk, penilaian dokter, pilihan
pasien, dll. Sebenarnya, efektivitas pengendalian nyeri harus digunakan sebagai
kriteria kritis untuk evaluasi opsi operasi. Bukan hanya karena nyeri merupakan
gejala langsung dari patah tulang rusuk, tetapi juga berkaitan erat dengan kualitas
hidup pasien. Oleh karena itu, penghilang rasa sakit adalah indikator yang lebih
baik dan lebih cocok untuk mengevaluasi nilai bedah fiksasi internal. (6)

9
 Saat ini, tidak ada indikasi yang diterima secara umum untuk perawatan
bedah patah tulang rusuk. Beberapa negara atau organisasi telah menerbitkan
pedoman untuk referensi, dan isinya sangat mirip. Salah satu topik yang paling
kontroversial adalah apa tujuan dari perawatan bedah untuk fraktur tulang rusuk
multipel tanpa flail chest? Kami percaya bahwa indikasi bedah untuk patah tulang
rusuk tidak hanya dipahami dari sudut pandang anatomi untuk memulihkan
integritas dada tetapi juga harus dipahami dari peningkatan perubahan
patofisiologis setelah cedera, setelah itu akan membantu untuk lebih memahami
indikasi bedah. fiksasi internal dalam praktik klinis. Menurut konsensus indikasi
klinis pembedahan untuk patah tulang rusuk oleh para ahli Eropa dan Amerika
pada tahun 2013 ( Tabel 1 ), opsi pembedahan harus dipertimbangkan dalam tiga
jenis situasi berikut: situasi di mana pembedahan adalah satu-satunya pilihan,
nyeri kontrol, dan meningkatkan kualitas hidup jangka panjang. (6)

Tabel 1. Konsensus pada indikasi klinis untuk fiksasi tulang rusuk. (6)
Indikasi klinis
3 atau lebih patah tulang rusuk dengan perpindahan tulang rusuk lebih dari 1 diameter korteks
tulang rusuk
Segmen flail
Paru memburuk dengan kehilangan volume progresif pada sinar-X
Intubasi/ventilasi mekanis
Penggunaan narkotika IV
Nyeri yang tidak terkontrol saat menggunakan analgesia atau skor VAS> 6
Penyulaan paru-paru
Defek dada terbuka
Stabilisasi pada mundurnya torakotomi
Herniasi paru

Indikasi untuk situasi pertama mengacu pada patah tulang rusuk parah
yang dikombinasikan dengan beberapa cedera khusus lainnya, dan suatu
keharusan untuk torakotomi, seperti adanya pneumotoraks darah progresif, cedera
dada terbuka, hernia paru, dll. Meskipun indikasi untuk situasi kedua termasuk
persyaratan jumlah patah tulang rusuk dan perpindahan bikortikal, flail chest,
dosis obat nyeri, dan skor nyeri, semuanya dapat diklasifikasikan sebagai kontrol
nyeri. Pilihan pembedahan direkomendasikan ketika ada tiga atau lebih patah
tulang rusuk dengan perpindahan bikortikal yang jelas. Rekomendasi ini
didasarkan pada penelitian sebelumnya yang menyimpulkan bahwa ada dampak

10
signifikan pada fungsi pernapasan dalam situasi cedera ini. Efek ini terutama
disebabkan oleh rasa sakit yang membatasi gerakan pernapasan dan efektivitas
batuk dan drainase. Untuk pasien flail chest, terdapat jumlah dan lokasi patah
tulang rusuk yang lebih besar. Dampak dan rasa sakitnya akan lebih kentara.
Seperti disebutkan di bagian sebelumnya, pasien flail chest akan diminta untuk
menggunakan ventilasi mekanis ketika pasien memiliki fungsi pernapasan yang
buruk. Para pasien flail chest dengan kontusio paru berat, tujuan utama
menggunakan ventilasi mekanik, yang juga didukung oleh Shackford et al. ,
adalah untuk meningkatkan hambatan dan gangguan pertukaran ventilasi daripada
dinding dada mengambang. Dampak dari pernapasan yang tidak normal
menyebabkan gangguan fungsi pernapasan, dan rasa sakit akan membutuhkan
fiksasi bedah internal untuk memperbaikinya. Saat ini, meskipun berbagai
pedoman menyarankan flail chest harus menjadi indikasi untuk fiksasi bedah
internal; secara klinis, tidak semua flail chest cocok untuk fiksasi internal.
Terutama ketika cedera dada flail dikombinasikan dengan cedera serius lainnya,
operasi fiksasi internal awal tidak akan menjadi pengobatan yang cocok dan
direkomendasikan. Dalam keadaan ini, prinsip pengendalian kerusakan harus
dipertimbangkan terlebih dahulu. Setelah cedera dan kondisi kerusakan lainnya
diperbaiki, fiksasi bedah internal dapat dipertimbangkan ketika menjadi tepat.
Saat ini, tujuan utama dari strategi tersebut adalah untuk menghilangkan rasa sakit
dan mengurangi terjadinya komplikasi yang disebabkan oleh rasa sakit tersebut.
Oleh karena itu, strategi penanganan cedera flail chest harus menekankan pada
kombinasi perawatan bedah dan non-bedah, daripada pemilihan antara satu dan
lainnya. Kami bahkan percaya bahwa menghilangkan gagasan bahwa flail chest
adalah indikasi bedah inti untuk patah tulang rusuk, akan membantu untuk lebih
memahami tujuan perawatan bedah pada beberapa patah tulang rusuk tanpa
dikombinasikan dengan cedera dada flail. (6)
Seperti dijelaskan dalam situasi kedua, dosis obat analgesik yang
digunakan, dan efek analgesik adalah indikator bedah. Selain itu, mereka dapat
berhubungan langsung dengan manajemen nyeri. Jika nilai-nilai inti dari
manajemen nyeri diterapkan, kita dapat lebih komprehensif mencakup semua
situasi yang memerlukan fiksasi bedah internal. Misalnya, cedera dengan kurang
dari tiga patah tulang rusuk dan patah tulang rawan kosta, dll. Oleh karena itu,
kebutuhan untuk pembedahan tidak lagi ditentukan oleh jumlah dan lokasi patah

11
tulang; melainkan ditentukan oleh perbaikan setelah perawatan. Evaluasi ulang
pilihan operasi setelah cedera awal sebagai pengendalian kerusakan juga
didasarkan pada kriteria ini. Namun, rasa sakit adalah indikator yang relatif
subjektif. Itu harus dievaluasi di bawah pedoman penilaian nyeri standar setelah
perawatan nyeri standar. Pilihan pembedahan harus dievaluasi dengan
membandingkan manfaat pereda nyeri dan kerusakan akibat pembedahan itu
sendiri. Jika tidak, hanya menggunakan penghilang rasa sakit sebagai satu-satunya
indikasi bedah dapat dengan mudah menyebabkan masalah perawatan medis yang
berlebihan. (6)
Indikasi untuk situasi ketiga, termasuk nyeri kronis, kolaps dinding dada,
dll., terkait dengan kualitas hidup jangka panjang. Penjelasan dan pembahasan
lebih detail akan kami berikan pada bagian “Quality of Life” (bagian keempat)
dari artikel ini. (6)
Dengan promosi dan pengembangan teknik bedah mikroinvasif, konsep
mikroinvasif harus diintegrasikan ke dalam fiksasi bedah internal juga. Kita juga
harus melindungi fungsi aktivitas otot dan jaringan sendi sejauh mungkin. Sayatan
mikroinvasif memiliki kerusakan yang lebih kecil dan dapat mencerminkan nilai
pembedahan sebagai pilihan analgesik dan pereda nyeri yang lebih efektif. Untuk
fiksasi internal patah tulang rusuk, sayatan besar dan eksposur yang memadai
tidak dianjurkan ( Gambar 4 ). Kriteria pemilihan sayatan harus hanya didasarkan
pada persyaratan fiksasi. Aplikasi konsep dari osteosintesis invasif minimal
(MIO) ( Gambar 5 ), osteosintesis biologis (BO), dan osteosintesis pelat invasif
minimal (MIPO) ( Gambar 6 ) semuanya menunjukkan keuntungan dalam
mengurangi kerusakan jaringan ( 7). (6)

12
Gambar 4. Sayatan tradisional berukuran besar dan terlalu menekankan
pada pemaparan, mengakibatkan kerusakan jaringan yang relatif besar (dua
angka berasal dari dua kasus yang berbeda). (6)

Gambar 5. Osteosintesis invasif minimal. (A) Insisi eksposur otot-sparing seri

fraktur lateral dan punggung; (B) sayatan paparan mini-torakotomi
subaksila dari seri fraktur lateral. (6)

13
Gambar 6. Penerapan MIPO membantu operasi dengan sayatan kecil,
mengurangi kerusakan jaringan. MIPO, osteosintesis pelat invasif minimal.
(6)

Gambar 7. Teknik MIPO diterapkan untuk memperbaiki 3-9 patah tulang

rusuk di bawah skapula kiri dengan sayatan 8 cm. MIPO, osteosintesis pelat
invasif minimal. (6)

14
1.8.3 Pilihan fiksasi

Sebagaimana dinyatakan di atas, tujuan fiksasi internal untuk patah tulang

rusuk tidak boleh dipertimbangkan hanya dari perspektif pemulihan morfologi
anatomi, tetapi lebih dari itu harus dipertimbangkan dari perspektif pemulihan
kerusakan patofisiologis. (6)
Cedera fraktur tulang rusuk multipel tidak memerlukan fiksasi untuk
semua lokasi fraktur. Sebaliknya, penilaian cedera yang komprehensif diperlukan
untuk situasi fraktur yang berbeda. Prioritas fiksasi pertama harus diterapkan pada
lokasi fraktur dengan bahaya fisiologis yang jelas. Untuk menghilangkan dan
mengurangi bahaya dalam pikiran, meminimalkan kerusakan operasi juga harus
dipertimbangkan dan dievaluasi. Itu selalu penting untuk mencari keseimbangan
antara kerusakan bedah dan manfaat fiksasi. (6)
Menurut Tulay dkk., patah tulang lateral menyebabkan rasa sakit yang
paling hebat, diikuti oleh patah tulang punggung, sedangkan patah tulang anterior
adalah yang paling ringan. Menerapkan prinsip kontrol nyeri, para peneliti
Belanda menyimpulkan bahwa fraktur lateral harus menjadi tempat fiksasi yang
lebih disukai karena tulang rusuk lateral dan bawah memiliki derajat gerakan yang
relatif lebih besar, dan efek pada rasa sakit adalah yang terbesar dan jelas. Kedua,
gesekan dislokasi tulang rusuk yang retak adalah penyebab utama rasa sakit yang
parah, dan itu harus dipantau secara ketat dan diobati secara aktif. Mengingat
pentingnya dampak dislokasi fraktur, pada tahun 2013, American Association for
Surgery of Trauma dan American College of Surgeons telah merekomendasikan
intervensi bedah jika derajat dislokasi fraktur lebih lebar dari satu diameter
kortikal iga. Pada tahun 2017, Pedoman Praktik Klinis Kolokium Fraktur Tulang
Rusuk American Surgical Stabilization of Rib Fracture mendefinisikan patah
tulang dengan perpindahan yang parah melebihi lebar bikortikal tulang rusuk. (6)
Hubungan anatomi di sekitar lokasi fraktur kosta juga merupakan faktor
pertimbangan dalam pemilihan fiksasi. Tulang rusuk 1 hingga 3 berada pada
posisi yang dalam, yang sulit untuk diekspos dan memiliki mobilitas yang relatif
rendah. Dampak terhadap fungsi respirasi dianggap kecil jika terjadi retak.
Namun, lokasi tulang rusuk 1 sampai 3 memiliki pembuluh darah dan jaringan
saraf yang penting. Risiko pembedahan relatif tinggi. Oleh karena itu, fiksasi

15
internal pada situs-situs ini tidak direkomendasikan kecuali jika fraktur
melibatkan kerusakan pada pembuluh darah dan jaringan saraf. Seiring kemajuan
teknologi, ahli bedah berpengalaman dapat mempertimbangkan fiksasi internal di
area ini. Untuk tulang rusuk 11 dan 12, karena tulang rusuk mengambang, fiksasi
terpisah tidak akan direkomendasikan jika tidak ada risiko kerusakan hati dan
limpa. Fraktur skapula posterior biasanya dalam posisi yang dalam dan relatif sulit
untuk operasi fiksasi. Ini akan membutuhkan sayatan dan paparan yang relatif
lebih besar, yang menghasilkan kerusakan yang relatif lebih besar. Di masa lalu,
fiksasi bedah internal tidak direkomendasikan. Saat ini, penerapan auskultasi
segitiga membantu untuk mencapai sayatan hemat otot, yang dapat mengurangi
kerusakan bedah. Aplikasi ini mengubah fiksasi bedah di situs-situs ini menjadi
mungkin. (6)
Selain itu, penerapan instrumen MIPO dapat memfasilitasi operasi
jaringan dalam dan posisi, yang juga mendukung fiksasi di situs tersebut.
Stabilitas thorax terutama dipertahankan oleh rusuk 4 sampai 10. Pemilihan
fiksasi harus diprioritaskan pada situs ini. Setelah bagian tengah patah tulang
rusuk diperbaiki di mana dapat memainkan peran pendukung, perpindahan dan
mobilitas patah tulang rusuk paling atas dan bawah berkurang, serta kerusakan
pada tubuh tempat patah tulang ini berkurang. Dalam situasi ini, fiksasi pada situs
tersebut tidak akan terlalu dibutuhkan karena akan menyebabkan sayatan yang
lebih panjang dan lebih banyak kerusakan jaringan. Kami tidak
merekomendasikan fiksasi internal intermiten selektif karena tidak memberikan
manfaat, seperti mengurangi trauma, kepada pasien. Dalam kasus fraktur posterior
tulang rusuk kiri 5 sampai 9, jika ada potensi risiko bahwa ujung fraktur dapat
menembus aorta untuk menyebabkan ulkus aorta, dan menyebabkan perdarahan
yang fatal, fiksasi bedah internal akan sangat dianjurkan. (6)
Di bawah konsep fiksasi internal tradisional dari patah tulang rusuk, ada
pemahaman yang cukup tentang pentingnya dan perlunya fiksasi. Banyak orang
berpikir bahwa pasien lanjut usia akan memiliki peningkatan risiko pembedahan
dan perawatan yang dipilih pada pasien tersebut lebih condong ke perawatan
konservatif. Namun, pandangan ini bisa saja salah. Beberapa literatur melaporkan
bahwa usia di atas 65 tahun merupakan faktor risiko tinggi untuk meningkatkan
risiko kematian akibat patah tulang rusuk. Namun, Fitzgerald dkk. memiliki
pandangan yang berbeda. Mereka membandingkan hasil perawatan bedah dan

16
non-bedah pada pasien, usia di atas 65 tahun, dengan lebih dari satu patah tulang
rusuk. Jadi, mereka menyimpulkan bahwa kematian pasien dan komplikasi
pernapasan berkurang setelah fiksasi bedah internal. Karena usia, nyeri pasca
cedera lebih mungkin menyebabkan insufisiensi pernapasan dan komplikasi
kardiovaskular dan serebrovaskular. Oleh karena itu, untuk pasien tersebut, fiksasi
bedah internal dapat lebih efektif mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi
pernapasan; dan juga akan kondusif untuk batuk, dahak, dan meningkatkan
kebersihan paru-paru. Dibandingkan dengan pasien muda, keuntungan fiksasi
internal pada lansia lebih menonjol. (6)
Saat ini, bahan fiksasi internal sebagian besar logam, yang kurangnya
elastisitas. Fiksasi berlebihan pada lokasi patah tulang rusuk memang akan
membatasi pergerakan dinding dada, yang akan mengakibatkan peningkatan
ketidaknyamanan pascaoperasi dan membahayakan fungsi ventilasi jangka
panjang. Oleh karena itu, dalam tujuan utama mencapai stabilisasi dinding dada
dan menghilangkan rasa sakit, tidak perlu memperbaiki setiap lokasi patah tulang
rusuk. Itu harus cukup untuk memilih jumlah fiksasi yang tepat dari situs fraktur.
Di sisi lain, dibandingkan dengan bahan logam, bahan yang dapat diserap
memiliki keunggulan elastisitas, ketangguhan, dan tidak memerlukan operasi
pelepasan kedua, dll., yang merupakan arah pengembangan bahan instrumen
untuk fiksasi internal. (6)

1.8.4 Kualitas hidup

Indikator kemanjuran pengobatan jangka pendek dari patah tulang rusuk

termasuk nyeri akut, waktu intubasi, waktu aplikasi ventilator, dan waktu aktivitas
awal dari tempat tidur, dll; indikator kemanjuran pengobatan jangka panjang
termasuk nyeri kronis setelah cedera, kapasitas vital, tingkat kembali bekerja dan
kembali ke waktu kerja, kualitas hidup, dan penampilan dinding dada, dan
sebagainya. (6)

1.9 Prognosis

Tergantung pada tingkat keparahan trauma yang diderita dan tingkat nyeri,
patah tulang rusuk dapat dikelola baik rawat jalan atau rawat inap. Fraktur tulang

17
rusuk yang terisolasi cenderung sembuh dengan baik dan tidak memerlukan
intervensi lebih lanjut di luar kendali rasa sakit, istirahat, dan es. Fraktur iga
multipel, fraktur iga tergeser, atau mereka yang memiliki cedera penyerta yang
mendasari mungkin memerlukan pemantauan rawat inap untuk kegagalan
pernapasan atau koreksi bedah. Orang tua dengan patah tulang rusuk cenderung
memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi daripada orang yang lebih muda dan
mungkin memerlukan pemantauan lebih dekat.(12)

18
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 064436
Tanggal masuk : 23 Desember 2021

2.2 Anamnesis
Keluhan utama: sulit menggerakkan anggota badan kiri dan nyeri dada kiri.
RPS:
Pasien datang dengan keluhan sulit menggerakkan anggota badan kiri sejak ± 12
jam sebelum MRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri, tajam, tidak
menjalar. Bicara pelo sejak beberapa jam sebelum MRS, tidak disertai dengan
nyeri kepala, mual, muntah. Sebelumnya pasien memiliki riwayat jatuh dan segera
di bawa ke rumah sakit terdekat, saat itu pasien didiagnosis suspek fraktur costae
namun hasil rontgen thorax tidak menunjukkan adanya fraktur costae, pasien
didiagnosis dengan spondylosis. Beberapa hari kemudian, pasien mengeluhkan
sesak setelah pijat urut di rumah. Pasien memiliki riwayat darah tinggi terkontrol,
tidak ada riwayat diabetes melitus maupun penyakit jantung sebelumnya.
RPK: tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
RPD: HT (+) terkontrol, DM (-) penyakit jantung (-)
RPO: Amlodipin 10 mg 1x1, HCT ½ - 0 – 0, lisinopril 10 mg 1x1

2.3 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tanda-tanda vital :
Nadi : 90x/menit
Nafas : 28x/menit
Suhu : 38,3°C
SpO2 : 97%

19
 Status Lokalisata

 Kepala : Deformitas (-), Refleks Cornea (+/+), Pupil Isokor ϕ 3mm/3mm,

Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Edema
palpebra (-/-), Mata cekung (-/-)
 Telinga/Hidung/Mulut : normal/normal/ normal
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thoraks: Inspeksi: Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri, iktus kordis tidak teraba
Perkusi: redup pada paru kanan
Auskultasi: regular, murmur (-), rhonki, wheezing (-)
 Abdomen: Inspeksi: Simetris, tidak membesar
Palpasi: Soepel, Hepar/Lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi: Perstaltik (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”.
 Genitalia : laki-laki, dalam batas normal

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (23 Desember 2021)
HEMATOLOGI
Hemaglobin 12,6 gr%
Hematokrit 36%
Eritrosit 4,3 jt ul
Mcv 85 fl
Mch 28 pg
Mchc 34 g/dl
Retikulosit
Leukosit 15.700 ul
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0%
Eosinofil 1%
Batang 0%
Segmen 85 %
Limposit 9%
Monosit 5%
Trombosit 262.000 Ul

20
 IMUNOLOGI
HbsAg kualitatif Positif
Rapid COVID-19 Ag Negatif
KIMIA DARAH
Urea 85mg/dl
Kreatinin 1,6 mg/dl
GDS 153 mg/dl

Foto Thorax (23 Desember 2021)

Tampak garis fraktur di costae 8,9 sinistra

2.5 Resume

Pasien laki-laki 62 tahun dengan keluhan sulit menggerakkan anggota badan kiri
sejak ± 12 jam sebelum MRS serta nyeri dada kiri, tajam, tidak menjalar. Bicara
pelo sejak beberapa jam sebelum MRS. Sebelumnya pasien memiliki riwayat
jatuh dan didiagnosis suspek fraktur costae namun hasil rontgen thorax tidak
menunjukkan adanya fraktur costae, pasien didiagnosis dengan spondylosis.
Beberapa hari kemudian, pasien mengeluhkan sesak setelah pijat urut di rumah.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi terkontrol. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 38,3 C, frekuensi nafas 28x/menit, perkusi dada kanan redup.
Pemeriksaan penunjan didapatkan leukositosis, HbsAg (+), urea kreatinin
meningkat, foto thorax tampak garis fraktur di costae 8,9 sinistra.

21
2.6 Daftar Masalah

 Nyeri dada kiri

 Sulit menggerakkan anggota tubuh kiri, pelo
 Demam
 Sesak nafas

2.7 Diagnosis Kerja

Susp. Hemothorax sinistra e.c fraktur costae 8,9 sinistra + hemiparese sinistra

2.8 Rencana Penatalaksanaan

– Head up 300
– O2 nasal 3 lpm
– IVFD Ringer Laktar 20 tpm
– Inj Citicolin 250 mg 2x1
– Mecobalamin caps 2x1 po
– Rujuk RSAM

22
 BAB III
PEMBAHASAN

Pasien laki-laki 62 tahun dengan keluhan sulit menggerakkan anggota

badan kiri sejak ± 12 jam sebelum MRS serta nyeri dada kiri, tajam, tidak
menjalar. Bicara pelo sejak beberapa jam sebelum MRS. Sebelumnya pasien
memiliki riwayat jatuh dan didiagnosis suspek fraktur costae namun hasil rontgen
thorax tidak menunjukkan adanya fraktur costae, pasien didiagnosis dengan
spondylosis. Beberapa hari kemudian, pasien mengeluhkan sesak setelah pijat urut
di rumah. Pasien memiliki riwayat darah tinggi terkontrol. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 38,3 C, frekuensi nafas 28x/menit, perkusi dada kanan redup.
Pemeriksaan penunjan didapatkan leukositosis, HbsAg (+), urea kreatinin
meningkat, foto thorax tampak garis fraktur di costae 8,9 sinistra.
Literatur menunjukkan bahwa fraktur tulang rusuk karena trauma tumpul
umumnya dapat menyebabkan ruptur vaskuler interkostal atau intraparenkim,
sehingga sering mengakibatkan perdarahan ringan sampai sedang. Hemotoraks
masif karena fraktur tulang rusuk jarang terjadi. Komplikasi ini cenderung muncul
sebab cedera signifikan pembuluh darah paru, pembuluh darah besar, atau
jantung. Hemotoraks tertunda terjadi dalam 2 minggu pertama setelah cedera.
Insidensi dilaporkan mencapai 7,3−12%. Ketidakmampuan mendeteksi
hemotoraks pada penilaian awal menyoroti pentingnya follow up pada 7‒14 hari
setelah pasien pulang dari rumah sakit. Prognosis fraktur tulang rusuk (rib
fracture) tergantung tingkat keparahan cedera, tulang rusuk mana yang patah, dan
berapa banyak tulang rusuk yang mengalami fraktur. Sedangkan komplikasi dapat
akibat langsung dari tulang rusuk yang patah, atau komplikasi dari tindakan baik
nonoperatif maupun operatif.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bergeron E, Lavoie A, Clas D, Moore L, Ratte S, Tetreault S, et al. Elderly

Trauma Patients with Rib Fractures Are at Greater Risk of Death and
Pneumonia. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2003 Mar;54(3):478–85.
2. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib Fractures in the
Elderly. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2000 Jun;48(6):1040–7.
3. Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis, and management of
polycystic ovary syndrome. Clin Epidemiol. 2013;6(1):1–13.
4. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, Esposito TJ, Davis KA, Santaniello JM,
et al. Half-a-dozen ribs: The breakpoint for mortality. Surgery. 2005
Oct;138(4):717–25.
5. Sharma OP, Hagler S, Oswanski MF. Prevalence of Delayed Hemothorax
in Blunt Thoracic Trauma. Am Surg. 2005 Jun 1;71(6):481–6.
6. He Z, Zhang D, Xiao H, Zhu Q, Xuan Y, Su K, et al. The ideal methods for
the management of rib fractures. J Thorac Dis. 2019 May;11(S8):S1078–
89.
7. Graeber GM, Nazim M. The Anatomy of the Ribs and the Sternum and
Their Relationship to Chest Wall Structure and Function. Thorac Surg Clin.
2007 Nov;17(4):473–89.
8. Katrancioglu O, Akkas Y, Arslan S, Sahin E. Spontaneous rib fractures.
Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Jul 8;23(6):701–3.
9. Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al.
Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ. 2008
Oct 2;337(oct02 1):a1518–a1518.
10. Boele van Hensbroek P, Mulder S, Luitse JSK, van Ooijen MR, Goslings
JC. Staircase falls: High-risk groups and injury characteristics in 464
patients. Injury. 2009 Aug;40(8):884–9.
11. Skubic JJ, Okafor BU, Nehra D. Pathophysiology of Rib Fractures and
Lung Contusion. In: Rib Fracture Management. Cham: Springer
International Publishing; 2018. p. 35–43.
12. Kuo K, Kim AM. Rib Fracture. StatPearls. 2022.
13. Assi A-AN, Nazal Y. Rib fracture: Different radiographic projections.
Polish J Radiol. 2012;77(4):13–6.
14. Turk F, Kurt AB, Saglam S. Evaluation by ultrasound of traumatic rib
fractures missed by radiography. Emerg Radiol. 2010 Nov 23;17(6):473–7.

24