FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-MN8JGSG5

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 17-01-2022
No. Tiket : P-MN8JGSG5
NIK : 1703072305130001
Nama Sasaran : MUHAMMAD WAHYU ARYADINATA
Tanggal Lahir : 23-05-2013
Faskes : ARGA MAKMUR - 07020601
Alamat : GUNUNG ALAM
No. Handphone : 082186814098
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PKM MUHAMMAD WAHYU ARYADINATA

17/01/2022 10:32:08 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: