Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA PONTIANAK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : SDN............ KECAMATAN PONTIANAK
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FARIDA

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap :
2. NIP :
3. Golongan (ruang) :
4. TMT Golongan (ruang) :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : .......... / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL.
RT/ RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab./ Kota :
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP/ PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD.I dpb.II / PNSD dpk.II / PNSD. II /
PNS. dpb inst.Lain (swasta) / PNS dpk inst. Lain (swasta) /
PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Soorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah / Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah/Pegawai
Bulanan pens. Pegawai Negeri dpk. Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. NO. 15 TAHUN 2019 G. pokok Rp. ...........,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. ..............,-
14. Jabatan strukturil/Fungsi : FUNGSIONAL
15. Jumlah keluarga tertanggung :
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Kenaikan Gaji Berkala
17. Masa kerja Golongan : Tahun Bulan

Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Pontianak, Pebruari 2022

Kepala Sekolah SDN........Ptk ......... Pegawai yang bersangkutan,
Kota Pontianak

NAMA NAMA
NIP. NIP.

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

JENIS SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS DARI ISTERI / DAPAT /
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KELA TIDAK PENGADILAN (KHUSUS
ANAK SUAMI KE TIDAK TUNJ KAWIN BEKERJA
MIN SEK/KULIAH aa)

1 -

2 -