Bekasi, 16 Maret 2022

Nomor : / /PKM-………../III/2022 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lamp :- Kabupaten …………….
Perihal : di -
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan usulan nama – nama yang akan
menjadi
Tim penyusun Formularium Dinas Kesehatan Kabupaten ………………..,
Yaitu :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian

Ibu
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………….., kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami
Kepala UPTD Puskesmas
……………

……………………………………..
NIP.