LAPORAN KASUS

PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh : Siti Badriyah

NIM : P27901119098

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
TAHUN 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No. 12, Cipocok Jaya, Serang 42121
Telepon : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmai.com

FORM 04

Lampiran 4

FORMAT LAPORAN KASUS PKKD MAHASISWA TK II SEMESTER IV

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : .Tn.M
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Umur/tanggal lahir : 10 Agustus. / 1983
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Karyawanswasta.
6. Alamat tinggal : Kp melayu timur kec teluknaga Kab Tangerang Banten
7. No.Hp/telpon : 08131678459.
8. No.RM : 25
9. Tanggal Masuk RS : 28 Februari 2021
10. Tanggal di Data : 1 Maret 2021.
B. KELUHAN SAAT MASUK RS:
Seminggu terakhir pasien tampak pelo (gangguan bicara) dan bicaranya kurang jelas
C. DIAGNOSA MADIS:
Stroke Non Hemorogik
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tampak pelo dan bicaranya kurang jelas,dan anggota tubuh pasien bagian kanan
atas dan bawah lemah
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit ini
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang sakit/ada penyakit yang seperti di alami
pasien.
E. PENGOBATAN :
1 Obat pengontrol pembengkakan otak.
2 Obat untuk menghilangkan sakit kepala.
3 Obat kejang,seperti fenitoin
4 Obat sejenis tissue plasminogen activator (TPA) melalui infus
F. HASIL PENGKAJIAN:
1. Sistem Pernafasan: Pasien pernafasan teratur.
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda-Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 75x/menit
Suhu : 37,5 C
Pernafasan : 20x/menit
4. Sistem Pencernaan: Terdapat kelemahan pada ektermitas kanan atas terutama pada
bahu,siku,pergelangan tangan dan jari-jari
5. Sistem Kardiovaskuler : Palpasi : 75x/menit
6. Sistem Urogenital : Pasien berjenis laki-laki
7. Sistem integument: Kulit bersih, warna sawo matang.
 8. Sistem Neurologis: Pasien mengelami penurunan kesadaran dan tampak pelo dan
bicaranya kurang jelas
9. Sistem Reproduksi: Kelemahan pada ektermitas kanan atas terutama pada bau,siku,
dan
jari-jari,ektermitas kanan bawah pada pinggul,lutut, pergelangan kaki dan jari-jari.
10. Psikologis-sosial :
a) Non verbal
Pasien menunjukan kelemahan, dapat mengskpresikan apa yang dirasakan.
b) Verbal
Pasien mampu menyampaikan keluahan dan perasaannya, pasien mampu
menjawab pertanyaan yang ditanyakan perawat.
Gambaran diri : menerima perubahan diri
Peran : Sebagai kepala keluarga dan kepala rumah tangga untuk 4 anaknya.
11. Spiritual: Pasien beragama islam
G. MASALAH KEPERAWATAN
a. Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Hipertensitroke non Ketidakefektifan

- Pasien mengatakan hemoragik perfusi jaringan
mengeluh tensi selalu perifer
tinggi dan mempunyai
riwayat darah tinggi.
- Pasien mengatakan bicara
pelo sebelum masuk RS
DO :
- Ku : Cukup, composmentis -
Pasien tampak lemah
- TD = 140/90 mmHg
- Nadi = 75 x/menit
 - Suhu = 37,5
- RR= 20 x/menit - Bicara pelo

2. DS : Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas

- Pasien mengatakan tangan otot(kerusakan Fisik
dan kaki kanan mengalami neuron)
kelemah
- Pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
DO :
- Ku : Cukup, composmentis
- TD = 140/90 mmHg
- Nadi = 75x/menit
- Suhu = 37,5
- RR= 20 x/menit
- Segala aktifitas pasien
dibantu seperti makan
minum mobilisasi berpakaian
dll
- Pasien terdapat gangguan
pada anggota badan sebelah
kanan tangan kanan hanya
bisa melakukan fleksi ekstensi
sedangkan kaki kanan hanya
abduksi dan adduksi pada
pergelangan kaki

3. DS : Pertahanan primer Risiko Infeksi

- Pasien mengatakan tangan tidak adekuat
dan kaki kanan mengalami
kelemah
- Pasien mengatakan
 kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
- DO :
- Ku : Cukup, composmentis
- TD = 140/90 mmHg
- Nadi = 75 x/menit
- Suhu = 37,5
- RR= 20 x/menit
- Terpasang infus Asering di
tangan kiri.

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Keperawatan

1. Gangguan perfusi Tujuan (NOC) : 1. Pantau TTV 1. Peningkatan

jaringan serebral b.d Gangguan perfusi tiap jam dan tekanan
O2 otak menurun jaringan dapat tercapai catat hasilnya darah
secara optimal Kriteria 2. Kaji respon sistemik
hasil : motorik yang diikuti
a) Mampu terhadap dengan
mempertahankan perintah penurunan
tingkat kesadaran sederhana tekanan
b) Fungsi sensori dan 3. Pantau status darah
motorik membaik neurologis diastolik
secara teratur merupakan
4. Dorong latihan tanda
 kaki aktif/ peningkatan
pasif TIK. Napas
5. Kolaborasi tidak teratur
pemberian menunjukka
obat sesuai n adanya
indikasi peningkatan
TIK
2. Mampu
mengetahui
tingkat
respon
motorik
pasien
3.Mencegah/
menurunkan
atelectasis
4.Menurunkan
statis vena
5.Menurunkan
resiko
terjadinya
komplikasi

2. Ketidak seimbangan Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC)

nutrisi : kurang dari 1. Status gizi 1. Pengelolaan
kebutuhan tubuh b.d 2. Asupan makanan 3. gangguan
ketidakmampuan Cairan dan zat gizi makanan
untuk mengabsorpsi Kritria evaluasi: 3. Pengelulan
Nutrisi
4. Bantuan
menaikkan
 BB

nutrien a) Menjelaskan 1. Aktivitas 1. Motivasi klien

komponen keperawata mempengaru
kedekatan diet tentukan hi dalam

b) Nilai motivasi perubahan

c) laboratorium klien untuk nutrisi

(mis,trnsferin,album 2. Ketahui 2. Makanan

in,dan eletrolit makanan kesukaan

d) Melaporkan kesukaan klien untuk

keadekuatan tingkat klien mempermuda

h pemberian
gizi 3. Rujuk
nutrisi
e) Nilai laboratorium kedokter
3. Merujuk
(mis untuk
kedokter
trasferin,albomen menentukan
untuk
dan eletrolit penyebab
mengetahui
f) Toleransi terhadap perubahan
perubahan
gizi yang nutrisi
klien serta
dianjurkan. 4. Bantu makan
untuk proses
sesuai
penyembuhan
dengan
4. Membantu
kebutuhan
makan untuk
klien
mengetahui
5. klien
perubahan
Ciptakan
nutrisi serta
lingkungan
untuk
yang
pengkajian
menyenangk 5. Menciptakan
an untuk lingkungan
makan untuk
kenyamanan
 istirahat klien
serta utk
ketenangan
dalam
ruangan/kama
r.

3. Hambatan mobilitas Tujuan (NOC): Klien Intevensi (NIC) 1. Mengajarkan

fisik b.d penurunan diminta menunjukkan 1. Terapi klien tentang
kekuatan otot tingkat mobilitas, aktivitas, dan pantau
ditandai dengan ambulasi penggunaan
indikator berikut 2. Terapi alat bantu
(sebutkan nilainya 1 – aktivitas, mobilitas
5) : ketergantungan mobilitas klien lebih
(tidak berpartisipasi) sendi. mudah.
membutuhkan bantuan 3. Perubahan 2. Membantu
orang lain atau alat posisi klien dalam
membutuhkan bantuan Aktivitas proses
orang lain, mandiri Keperawata perpindahan
dengan pertolongan alat  Ajarkan akan
bantu atau mandiri klien membantu
penuh). tentang klien latihan
dan dengan cara
pantau tersebut.
penggun 3. Pemberian
aan alat penguatan
Kriteria Evaluasi :
 Bantu positif
a) Menunjukkan
mobilita selama
penggunaan alat bantu
s aktivitas
secara benar dengan
 Ajarkan akan mem-
pengawasan.
dan bantu klien
b) Meminta bantuan
bantu semangat
 untuk beraktivitas klien dalam
mobilisasi jika dalam latihan.
diperlukan. proses 4. Mempercepa
c) Menyangga BAB perpinda t klien dalam
d) Menggunakan kursi han mobilisasi
roda secara efektif. 4. Berikan dan
penguatan mengkendor
positif kan otot-otot
selama 5. Mengetahui
beraktivitas perkembngan
5. Dukung mobilisasi
teknik klien sesudah
latihan ROM latihan ROM
6. Kolaborasi 6. Kolaborasi
dengan tim dengan tim
medis medis dapat
tentang membatu
mobilitas peningkatkan
klien mobilitas
pasien
seperti
kolaborasi
dengan
fisioterapis

4. Risiko kerusakan Tujuan (NOC) : Tissue 1. Anjurkan 1. Kulit bisa

integritas kulit b.d Integrity : Skin and pasien untuk lembap dan
factor risiko : Mucous Membranes menggunaka mungkin
lembap Kriteria Hasil : n pakaian merasa tidak
a) Integritas kulit yang yang longgar dapat
baik bisa dipertahankan 2. Hindari beristirahat
(sensasi, elastisitas, kerutan pada atau perlu
temperatur, hidrasi, tempat tidur untuk
pigmentasi) 3. Jaga bergerak
b) Tidak ada luka/lesi kebersihan 2. Menurunkan
pada kulit kulit agar terjadinya
c) Menunjukkan tetap bersih risiko infeksi
pemahaman dalam dan kering pada bagian
proses perbaikan kulit 3. Mobilisasi kulit
dan mencegah pasien (ubah 3. Cara pertama
terjadinya sedera posisi untuk
berulang pasien) mencegah
d) Mampu melindungi setiap dua terjadinya
kulit dan kelembaban jam sekali\ infeksi
kulit dan perawatan 4. Monitor kulit 4. Mencegah
alami. akan adanya terjadinya
kemerahan komplikasi
5. Oleskan selanjutnya
lotion atau 5. Mengetahui
minyak/baby perkembanga
oil pada n terhadap
derah yang terjadinya
tertekan infeksi kulit
6. Kolaborasi 6. Menurunkan
pemberian pemajanan
antibiotic terhadap
sesuai kuman
indikasi infeksi pada
kulit
7. Menurunkan
risiko
terjadinya
infeksi
5. Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) 1. Mencek
komunikasi verbal Komunikasi dapat 1. Lakukan komunikasi
b.d. kerusakan berjalan dengan baik komunikasi klien apakah
neuromuscular, Kriteria hasil : dengan benar-benar
kerusakan sentral a) Klien dapat wajar, bahasa tidak bisa
bicara mengekspresikan jelas, melakukan
perasaan sederhana komunikas
b) Memahami maksud dan bila 2. Mengetahui
dan pembicaraan orang perlu diulang bagaimana
lain 2. Dengarkan kemampuan
c) Pembicaraan pasien dengan tekun komunikasi
dapat dipahami jika pasien klien tsb
mulai 3. Mengetahui
berbicara derajat
3. Berdiri di /tingkatan
dalam lapang kemampuan
pandang berkomunika
pasien pada si klien
saat bicara 4. Menurunkan
4. Latih otot terjadinya
bicara secara komplikasi
optimal lanjutan \
5. Libatkan 5. Keluarga
keluarga mengetahui
dalam & mampu
melatih mendemonstr
komunikasi asikan cara
verbal pada melatih
pasien komunikasi
6. Kolaborasi verbal pd
dengan ahli klien tanpa
 terapi wicara bantuan
perawat
6. Mengetahi
perkembanga
n komunikasi
verbal klien

I. TINDAKAN KEPERAWAT-EVALUASI

Hari tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI

Jumat,26 Jumat,26 Februari 2021 Jumat, 2 Februari 2021

Februari 2021 Pukul 11.00 WIB 14.00 WIB
11.00 WIB 1) Mengkaji kekuatan otot S: Pasien mengatakan tangan dan kaki
2) Mengkaji keluhan pasien mengalami kelemah,pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh keluarga.
Ttd O : - Ku : Cukup
Composmentis
a) Kebutuhan ADI, dibantu oleh
keluarga dan perawat
TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 75x/menit
Suhu 37,5 c
RR : 20x/menit
A. Hambatan Mobilitas fisik belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Mengkaji kekuatan otot

- Mengkaji keluhan pasien
- Ajarkan pasien ROM

Sabtu,27 Sabtu,27 Februari 2021 Sabtu,27 Februari 2021

Februari 2021 11.00 WIB 11.00 WIB
11.00 WIB S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
1. Mengkaji kekuatan otot
kanan mengalami kelemah, Pasien
2. Mengkaji keluhan pasien mengatakan kebutuhannya dibantu
oleh keluarga
3. Melakukan ROM
Pasien mengatakan akan melakukan
rom
O : TD =130/80 mmHg
Nadi = 70x/menit
Suhu = 35,6c
RR = 24x/menit
Dilakukan ROM
Kekuatan otot
A. Hambatan Mobilitas fisik belum
teratasi

P. Ajarkan intervensi

Mengkaji kekuatan otot

 Mengkaji keluhan pasien

Ajarkan pasien ROM

Ttd

Minggu,28 Minggu,28 FebruarI 2021 Minggu,28 Februari 2021

Februari 2021 11.00 WIB 11.00 WIB
11.00 WIB 1. Mengkaji kekuatsn otot
S: Pasien mengatakan tangan dan kaki
2. Mengkaji keluhan pasien
kanan mengalami kelemah, pasein
3. Mengajurkan pasien untuk
mengatakan kebutuhannya dibantu oleh
belajar serig menggerakan
keluarga
tangan dan kakinya sesuai
yang telah diajarkan

O : Ku : Cukup
Ttd Composmentis
Kebutuhan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat
TD =
Nadi =
Suhu =
RR =
Kekuatan otot
A. Hambatan Mobilitas fisik belum
 teratasi

P. Dischange planning

Ttd

Tangerang, ............................. 2021

Praktikan/mahasiswa

..........................................................