DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS MADAPANGGA
Jalan Lintas Madapangga Tonda Kec. Madapangga – Kab.Bima Kode Pos: 84161

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN DI RUJUK

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________

Umur : ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________

Adalah sebagai diri saya sendiri / Orang-tua / Keluarga / Suami / Istri / Anak / dari penderita:

Nama : ___________________________________________

Jenis Kelamin: ___________________________________________

Umur : ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________

Diagnosa : ___________________________________________

Dari penjelasan yang diberikan , telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut , maka kami setuju / menolak untuk dirujuk ke :___________________

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung – jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan melakukan tuntutan sesuai hukum berlaku

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana-mestinya

Yang memberikan penjelasan Penderita Madapangga,_______________

Pukul :………….Wita
Keluarga / Saksi Pernyataan,

=_______________________= =___________________= =________________________=

Saksi Saksi Saksi

=______________________ =______________________ =_____________________=