UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :

II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan
Identitas sumber informasi
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Anamnesis dilakukan pada tanggal : …………………….. pukul :……………..

Resume anamnesis :

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : ………………………………….. pukul : ……………..

Tekanan darah :
Suhu tubuh :
Frekuensi denyut nadi :
Frekuensi nafas :
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM

Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat badan :
Status gizi :
Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan
keterangan secukupnya

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi :

Palpasi :

Pemeriksaan trakea :
Pemeriksaan kelenjar tiroid :

Pemeriksaan tekanan vena sentral :

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi :

Perkusi :

Palpasi :

Auskultasi :

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :
Palpasi :

Pemeriksaan ren :
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :

Pemeriksaaan hepar :

Pemeriksaan lien :

Pemeriksaan asites :

Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan :

Tangan :

Tungkai :

Kaki :
V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

VI. B. Masalah pasif :

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

……………….., / 20…..

Mahasiswa, Dosen
pembimbing