SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan

SDM Kesehatan nomor DG.02.02/2.2/ 9627 /2020 tentang Pemulangan Nusantara
Sehat Individu Darurat Bencana Covid-19 Tahap Kesembilan Tahun 2020, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Hasan Muaffa

NIK/KTP :1802141501910003
Alamat :Dusun 3 RT 008 RW 003 Desa Bumi Raharjo Kec. Bumi Ratu
Nuban Kab. Lampung Tengah Prov. Lampung
Jenis Tenaga : Perawat
Penempatan : RSDC Wisma Atlet
Masa Tugas :1 Juli – 30 September 2020

Menyatakan bahwa :
1. Tidak mengajukan klaim penggantian biaya perjalanan dinas pemulangan
Nusantara Sehat Individu Darurat Bencana Covid-19 Tahap Kesembilan Tahun
2020 dengan alasan )* :
a. Tidak kembali ke domisili asal
b. Tidak dapat menunjukkan bukti-bukti perjalanan yang otentik
c. Tidak berkenan membebankan biaya perjalanan dinas kepada DIPA Pusat
Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
2. Tidak akan mengajukan penggantian perjalanan dinas pemulangan Nusantara
Sehat Individu Darurat Bencana Covid-19 Tahap Kesembilan Tahun 2020 di
kemudian hari setelah pernyataan ini di buat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benar nya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 29 Oktober 2020

Materai
6000

Lukman Hakim, Amd. Kep

)* coret yang tidakperlu