Anda di halaman 1dari 1

H H H H H H H H H H H H H H H

A B C D E F G I J
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nama Responden Nama Surveyor


Kode Responden Nomor Kontak
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KUESIONER JAJAK PENDAPAT
ELEKTABILITAS
BAKAL CALON WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA YOGYAKARTA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DAERAH 2011
PETUNJUK PENGISIAN:
[Lingkari pilihan responden kemudian salinlah angka yang dilingkari itu ke kolom yang sesuai pada lembar koding]
Nama Responden : Kode Responden:
Alamat Responden :
A. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
B. Golongan Usia : 1. 17-35 tahun 2. 36-50 tahun 3. 51-65 tahun 4. > 65 tahun
C. Tingkat Pendidikan : 1. Tak sekolah/Lulus SD 2. SLTP/sederajat 3. SLTA/sederajat 4.PT/Univ.
D. Pekerjaan Pokok : 1. PNS/Pensiunan 4. Petani/Tukang/Perajin
2. Karyawan Swasta 5. Buruh Tani/Bangunan/Pabrik
3. Wiraswasta/Pedagang 6. Lainnya sebutkan: ..................................
E. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
F. Afiliasi Politik : 1. PDIP 2. P Demokrat 3. PAN 4. P Golkar. 5. PKS 6. PKB 7.
P Gerindra 8. Lainnya 9. Non-partisan

G. Apakah Saudara tahu bahwa pada tahun 2011 ini Kota Yogyakarta akan menyelenggarakan
Pemilihan Walikota/Wakil Walikota?
1. Tahu 2. Tidak Tahu
JIKA RESPONDEN MENJAWAB “TIDAK TAHU”, MAKA PERTANYAAN TIDAK DILANJUTKAN!
JIKA RESPONDEN MENJAWAB “TAHU”, MAKA PERTANYAAN DILANJUTKAN

H. Jika Saudara tahu akan diselenggarakannya Pilkada 2011, Apakah saudara mengenal nama-nama
berikut ini dalam kapasitas sebagai bakal calon WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA? (Urut abjad)
1. Ahmad Hanafi Rais 1 Kenal 2 Tidak kenal
2. Ahmad Charis Zubair 1 Kenal 2 Tidak kenal
3. Endang Dharmawan 1 Kenal 2 Tidak Kenal
4. Hari Martono 1 Kenal 2 Tidak kenal
5. Haryadi Suyuti 1 Kenal 2 Tidak kenal
6. Imam Priyono 1 Kenal 2 Tidak kenal
7. Indro Suseno (Indro Kimpling) 1 Kenal 2 Tidak kenal
8. Irsyad Thamrin 1 Kenal 2 Tidak kenal
9. Kuwat Indriyanto 1 Kenal 2 Tidak kenal
10. Mego Purnomo Honggowongso 1 Kenal 2 Tidak kenal
11. Rufina Noor Fuad 1 Kenal 2 Tidak kenal
12. Sinarbiyat Nurjanat 1 Kenal 2 Tidak kenal
13. Syukri Fadholi 1 Kenal 2 Tidak kenal
14. Zuhrif Hudaya 1 Kenal 2 Tidak kenal
15. Lainnya sebutkan: 1 Kenal 2 Tidak kenal

Di antara nama-nama yang Saudara kenal tersebut, menurut pendapat Saudara, siapa yang paling
I.
pantas menjabat sebagai WALIKOTA Yogyakarta periode 2011-2016?

Di antara nama-nama yang Saudara kenal tersebut, menurut pendapat Saudara, siapa yang paling
J.
pantas menjabat sebagai WAKIL WALIKOTA Yogyakarta periode 2011-2016?

Terima kasih atas partisipasi Saudara

Anda mungkin juga menyukai