DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN STUDI MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara …………., pangkat ………., NRP …………, Nomor
Polisi ……….., tertanggal ……….., maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dr. YOGA-
RANI V.C RAJAPPAN dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
menerangkan bahwa pada tanggal 03 Mei 2019 pukul 22.45 WITA telah melakukan pemeriksaan
luar atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut:---------------------------------------------------------

Nama : I Made Elas-------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Lembongan/31-12-1957------------------------------------------------------
Pekerjaan : Petani---------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
No. Pasport :------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Hindu---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Kangin RT/RW 000/000, Lembongan, Nusa Penida------------

Jenazah tersebut diserahkan oleh I WAYAN SUDIARYA, selaku anak jenazah kepada PUTU
EKA INDRAYANI, NIP 234110787, selaku petugas administrasi Instalasi Kedokteran
Forensik, di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah pada tanggal 03
Mei 2019 pukul 22.25 WITA.--------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1) Label:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pembungkus Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3) Benda di samping jenazah:-------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah kain, berbahan dasar katun, berwarna dasar hitam, bermotif batik, tanpa merek,
tanpa ukuran

4) Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
  Satu buah baju, berbahan dasar katun, berwarna dasar putih kombinasi warna hitam,
bermerek DISTRO, berukuran XL
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah popok sekali pakai, berbahan dasar kapas, berwarna dasar putih, bermerek
POPOK, berukuran L.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah celana pendek, berbahan dasar katun, berwarna dasar putih kombinasi hitam
dan biru, bercorak garis-garis, tanpa merek, tanpa ukuran.
5) Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6) Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Lebam mayat pada leher, warna merah keunguan, yang hilang pada penekanan .
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaku mayat pada rahang, leher, anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tanda pembusukan belum terbentuk.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7) Pemeriksaan Rambut : -----------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala warna hitam, tumbuh lebat, ikal, panjang rata-rata empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis warna hitam, tumbuh lebat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata warna hitam, lurus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kumis warna hitam keubanan, dicukur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenggot warna hitam keubanan, dicukur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8) Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala lonjong.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9) Pemeriksaan Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan dan mata kiri tertutup.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata kanan dan kiri keruh.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Teleng mata kanan dan kiri berukuran sama besar dengan panjang garis tengah nol koma
lima sentimeter..
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak terdapat pelebaran pembu-
luh darah dan bintik perdarahan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat, terdapat pelebaran pembuluh darah dan
tidak terdapat bintik perdarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10) Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk pesek.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang hidung tidak keluar cairan apa apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11) Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
 Mulut terbuka selebar dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi : berjumlah tujuh buah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Pada rahang atas samping kanan,gigi seri kedua patah, gigi geraham depan pertama
dan kedua,gigi geraham belakang pertama, kedua dan ketiga tidak ada Pada rahang
bawah samping kanan gigi geraham belakang ketiga tidak ada
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Pada rahang bawah samping kanan, gigi seri pertama patah, gigi taring, gigi geraham
depan pertama dan kedua, gigi geraham belakang pertama, kedua dan ketiga tidak
ada.
o Pada rahang atas samping kiri, gigi seri kedua, gigi geraham depan pertama dan ke-
dua, gigi geraham belakang ketiga tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Pada rahang bawah samping kiri,gigi seri pertama, gigi taring, gigi geraham depan
pertama dan kedua, gigi geraham belakang pertama,kedua dan ketiga tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
12) Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk oval.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13) Alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin laki-laki.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Zakar tidak disunat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14) Lubang pelepasan : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang pelepasan keluar kotoran berwarna cokelat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15) Identifikasi umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, warga negara Indonesia, umur
enam puluh dua tahun, berat badan tiga puluh enam kilogram, panjang badan seratus lima
puluh lima sentimeter, gizi kurang, zakar tidak disunat.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16) Identifikasi khusus :---------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17) Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada bokong sisi kanan, sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang, tiga
belas sentimeter di atas taju atas depan tulang usus, terdapat luka borok berwarna
merah keunguan, yang di sekitarnya tampak bernanah, berukuran sembilan sentimeter
kali delapan sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada punggung, tepat pada garis pertengahan belakang, terdapat luka borok, dasar
otot dengan berukuran delapan sentimeter kali empat sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
18) Patah tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak tampak atau teraba patah tulang
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19) Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir atas dan bawah bibir tampak pucat
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan dibawah kuku jari-jari kedua tangan tampak pucat
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan dibawah kuku jari-jari kedua kaki tampak pucat
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20) Toksikologi
 Tidak didapatkan sampel darah dan urin untuk pemeriksaan toksikologi.

KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki berumur enam puluh dua tahun ini terdapat luka-luka borok akibat
penekanan lama. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 03 Mei 2019

Yang membuat Visum et Repertum,

YOGARANI V.C RAJAPPAN

NIM. 1702612227