KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
NUPTK :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :
Alamat Instansi/Lembaga :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh terhadap usulan dan kebenaran data pendidik dan tenaga
kependidikan penerima tambahan perbaikan pernghasilan kegiatan pengembangan sistem
penghargaan dan perlindungan terhadap profesi pendidik sumber dana APBD Kota …….
Tahun Anggaran ……..

2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian data dan kesalahan dalam perhitunganya
yang mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……….,………………………

Materai
Rp 6.000

(…………………………..)
NIP.