PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :................................................
No HP :................................................
Alamat :................................................

Bahwa selaku orang tua/wali siswa

Nama :................................................
Jenis kelamin : Laki-laki-Perempuan*)
Kelas :................................................
NIK :................................................
Menyatakan : Mengizinkan / Tidak Mengizinkan*)
Keterangan : Belum di Vaksin Covid-19 / Sudah di Vaksin-19*)
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Pangandaran,. . . . . . . . .Agustus 2021

Orang Tua/Wali Siswa

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Keterangan
*) Coret salah satunya
Jika tidak mengizinkan divaksin Covid-19 berikan alasan dan bukti surat keterangan dari
yang berwenang :
Alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .