PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDEGA

Jl. Merdeka No 412 Desa Pananjung Kec.Pangandaran Telp (026) .......
Fax (0265)
Email : rsud.pangandaran@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDEGA

NOMOR :......../........./2020
TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RSUD PANDEGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDEGA KABUPATEN

PANGANDARAN,

Menimbang : a. bahwa RSUD PANDEGA harus menyelenggara-

kan proses asesmen pasien yang efektif
sehingga menghasilkan keputusan tentang
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah;
b. bahwa agar proses asesmen pasien di RSUD
PANDEGA berjalan dengan baik, perlu adanya
kebijakan asesmen pasien di RSUD PANDEGA.
c. bahwa berdasarkan butir a dan b dipandang
perlu Kebijakan Asesmen Pasien di RSUD
PANDEGA ditetapkan dengan Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36

tahun 2009 tanggal13 Oktober 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009
tanggal28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2009
tanggal 6 Oktober 2009 tentang Praktik Kedokteran;
4.Keputusan Bupati Kabupaten PANGANDARAN No.
...../......./2020 tanggal ........... 2020 mengenai Ijin
Penyelenggaraan RSUD PANDEGA;

Menetapkan : MEMUTUSKAN
KESATU : Menetapkan dan memberlakukan Kebijakan
 Asesmen Pasien di RSUD PANDEGA.
KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :PANDEGA
pada tanggal:

DIREKTUR RSUD PANDEGA

KABUPATEN PANGANDARAN,

Drg.ASEP KEMAL PASHA, Sp.KGA, MM

NIP. 19790308 200604 1 010

LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PANDEGA
KABUPATEN
PANGANDARAN TENTANG
 KEBIJAKAN ASESMEN
PASIEN RSUD PANDEGA

Nomor : ......../......./2020

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDEGA KABUPATEN

PANGANDARAN

A. ASESMEN PASIEN
1. Semua pasien yang dilayani RSUD PANDEGA harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku, baik untuk pasien rawat inap, maupun
pasien rawat jalan dan informasi asesmen
tersebutdidokumentasikan dalam rekam medis.
a. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien harus
diidentifikasi sejak asesmen awal.
b. Ditetapkan Isi minimal asesmen oleh setiap disiplin klinis
yang dikelompokkan dengan SOAP (Subject,
Object,Assessment, Planning)
c. Ditetapkan Isi minimal asesmen berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Rl Nomor 269/Menkes/Per/II/2008
tentang Rekam medis,yaitu :

1) Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien

rawat inap, yaitu identitas pasien, tanggal dan
waktu,hasil anamnesa minimal keluhan dan riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis,diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan
dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila
diperlukan,catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan
 olehtenaga kesehatan tertentu, untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinis.
2) Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
rawat jalan, yaitu identitas pasien, tanggal dan
waktu,hasil anamnesa minimal keluhan dan riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis,diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan
dan/atau tindakan, nama dan tanda tangan dokter,
doktergigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberlkan pelayanan kesehatan, persetujuan tindakan
biladiperlukan, pelayanan lain yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan tertentu, untuk pasien kasus gigi
dilengkapidengan odontogram klinis.
3) Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
gawat darurat, yaitu identitas pasien, kondisi saat
pasientiba di RSUD PANDEGA, identitas pengantar
pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesa minimal
keluhan danriwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan,ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan IGD dan rencana tindak lanjut, nama dan
tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
saranatransportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
lain,pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

d. Petugas yang berkompeten dan memiliki izin yang boleh

mengisi asesmen pasien, baik dokter, dokter gigi,perawat,
bidan maupun staf disiplin klinis lainnya diantaranya ahli
gizi, fisioterapis, analis laboratorium,radiografer, dengan
mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan tentang
standar profesi masing – masingprofesi (Dokter, Dokter gigi,
Perawat, Bidan, Gizi, Ahli Teknologi Laboratorium,
Radiografer, Fisioterapis)
e. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaanfisik
dan riwayat kesehatan. Penetapan diagnosis berdasarkan
asesmen.
f. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada
catatanklinisnya.
1) Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yangterdokumentasi,
untuk menetapkan kebutuhan medis pasien.
2) Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi,
untuk menetapkan kebutuhan keperawatanpasien, serta
asesmen lain sesuai kebutuhan pasien.

3) Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis.

Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam
medis.Regulasi terkait semua uraian di atas.
4) Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien
emergensi harus didasarkan atas kebutuhan
dankeadaannya. Untuk pasien yang operasi ada catatan
ringkas dan diagnosis pra-operasi

g. Assesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam

waktu yang ditetapkan sesuai kegawatan pasien.
1) Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.
2) Asesmen awal medis dan keperawatan pasien harus
dilengkapi sesegera
mungkinsebelumanestesi/pembedahan/pengobatan dan
dalam waktu yang telah ditetapkan :
 Pasien emergensi diIGD diselesaikan sesegera
mungkin, dan wajib dilengkapi dalam waktu 1
jamsetelah pasien masuk harus didasarkan atas
kebutuhan dan keadaannya. Pada pasien IGD
dilakukanTriase.
 Pasien di Ruang Intensive
 (ICU/lntermediate)diselesaikan sesegera mungkin dan
wajib dilengkapi dalam waktu 1 jam setelah pasien
masuk.
 Pasien rawat jalan diselesaikan sesegera mungkin dan
wajib dilengkapi 2 jam setelah diperiksa dokter
 Pasien di Unit Hemodialisis diselesaikan sesegera
mungkin dan wajib dilengkapi 10 menit sebelum
dilakukan tindakan Hemodialisis.
 Pasien rencana operasi, asessmenpre operatif
dilengkapi sebelum dilakukan tindakan operasi
 Pasien rawat inap diselesaikan sesegera mungkin dan
wajib dilengkapi dalam waktu 24 jam.
 Asesmen nyeri dan risiko jatuh harus dilengkapi
sesegera mungkin untuk menentukan tindakan
secepat mungkin
 Skrining nutrisi harus dilakukan sesegera mungkin,
dan asesmen nutrisi lanjutan di unit rawat jalanharus
lakukan sesegera mungkin setelah ada Informasi dari
perawat, di unit rawat Inap 1x24 jamsetelah pasien
masuk
3) Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar RS dinilai
ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaansebagai
pasien rawat inap.
4) Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan
sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
padarawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui
danpemeriksaan fisik telah diulangi.
5) Asesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan
kondisi dan pengobatan pasien untuk mengetahuirespons
pasien terhadap pengobatan dan didokumentasikan pada
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT).
6) Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
 semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
7) Dilakukan asesmen medis berupa catatan ringkas dan
diagnosa pra operasi sebelum pembedahan dan
didokumentaslkan pada asesmen pra bedah di Formulir
Laporan Operasi.

h. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam

medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab
asuhan pasien.
1) Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada
rekam medis.
2) Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di
rekam medis oleh mereka yang memberikanpelayanan
kepada pasien.
3) Pelaksanaan asesmen medis dan asesmen keperawatan
yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24jam
setelah pasien di rawat inap.
4) Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah.
5) Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien
yang direncanakan operasi.
6) Hasil asesmenmedis dicatat dalam rekam medis sebelum
operasi dimulai

2. Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya,

melalui proses skrining status gizi berdasarkan Kriteria
skrining risiko nutrisional, oleh ahli gizi, dan dilakukan
asesmen lanjutan untuk kebutuhan gizinya, serta dirujuk
untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika diperlukan.
a. Disusun Kriteria risiko masalah nutrisional oleh staf yang
kompeten, kemudian dilaksanakan asesmen nutrisilebih
lanjut.
b. Ditetapkan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen awal.
c. Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko
 nutrisional.
d. Penyusunan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut oleh stafyang
kompeten, dan dilaksanakan asesmen fungsional lebih
lanjut oleh staf yang kompeten.
e. Ditetapkan risiko fungsional sebagai hasil asesmen awal.
f. Pelaksanaan asesmen fungsional untuk pasien dengan risiko
fungsional

3. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan skrining

untuk rasa sakit/nyeri, dilakukan asesmen apabila adarasa
nyerinya, dilakukan pengelolaan terhadap rasa nyeri tersebut,
dan dilakukan pendokumentasian dalam rekammedis pasien.

4. Ditetapkan dan dilaksanakan asesmen awal individual untuk

pasien dengan kebutuhan khusus yang dilayani rumahsakit,
yaitu dengan asesmen tambahan. Pasien dengan kebutuhan
khusus adalah anak-anak (lebih dari 28 hari-14tahun), Dewasa
Muda (>14 tahun-60 tahun), Lanjut usia yang lemah (>60
tahun), Sakit terminal, Pasien dengan rasanyeri yang kronis
dan intens, Wanita dalam proses melahirkan, Wanita dalam
proses terminasi kehamilan, pasiendengan kelainan emosional
atau gangguan jiwa, Pasien diduga ketergantungan obat atau
alkohol, Korban kekerasanatau terlantar, Pasien dengan infeksi
atau penyakit menular.

5. RSUD PANDEGA mendukung hak pasien untuk mendapatkan

pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada
akhirkehidupannya, melalui pelaksanaan asesmen dan
asesmen ulang kebutuhan pasien tahap terminal, yang
dilakukanoleh Dokter dibantu perawat, serta dilakukan
pendokumentasian asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.

6. Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk

tambahan asesmen khusus (seperti gigi, pendengaran, mata
dan seterusnya), dilaksanaan rujukan di dalam atau ke luar RS,
 dan pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis.

7. Dokter Penanggung Jawab Pasien harus menentukan kesiapan

pasien untuk dipulangkan 1 x 24 jam setelah pasienmasuk
rawat inap, melalui asesmen rencana pemulangan
pasien(discharge), yang dibantu oleh dokter ruangan.

8. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu

atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkanrespons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan
atau untuk pemulangan pasien.
a. Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan
yangsignifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, atau
kebutuhan Individual
b. Pelaksanaan asesmen ulang pada pasien kronis rawat jalan
dilakukan setelah 3 bulan. Pada pasien fisiotherapi akan
dilakukan setelah 6x tindakan fisiotherapi.
c. Pelaksanaan asesmen ulang pada pasien selama fase akut
dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setiap hari. Bila
berhalangan bisa digantikan dengan kwalifikasi yang
sama ,untuk hari minggu dan hari libur asesmen ulang
dilakukan oleh dokter jaga.
d. Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan
dalam rekam medis pasien pada formulir
catatanperkembangan pasien terintegrasl (CPPT), formullr
index ADL bartel (yang ketergantungan total),
formulirasesmen ulang nyeri, formulir resiko jatuh (apabila
ada perubahan kondisi atau pindah ruangan).

9. Direktur RS menetapkan secara tertulis bahwa Asesmen dan

asesmen ulang dilaksanakan oleh petugas yangkompeten,
yang mempunyai izin praktik atau kerja sesuai profesi petugas
dan/atau sertifikasi, khususnya yang dapatmelakukan asesmen
gawat darurat, asesmen keperawatan oleh mereka yang
kompeten.
 10. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama
dalammenganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien:
a. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil asesmen dan kebutuhan pelayanan paling urgenatau
penting diidentifikasi.
b. Pasien dan keluarga diberi Informasi tentang hasil dari
proses asesmen dan setiap diagnosis yang telahditetapkan
apabila diperlukan, rencana pelayanan dan pengobatan, dan
diikutsertakan dalam keputusan tentangprioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi.

B. PELAYANAN LABORATORIUM
Direktur menetapkan Pedoman Pelayanan Laboratorium dan
Pedoman Pengorganisasian Unit Laboratorium, yang didalamnya
menggambarkan Pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
1. Sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan
peraturan, yaitu
a. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang benar,
Depkes, tahun 2008.
b. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
432/menkes/SK/IV/2O07 tentang Pedoman manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.
c. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
1087/menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
2. Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan.
a. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia
selama 24 Jam.
b. Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi
undang-undang dan peraturan.
 c. Pemberitahuan kepada pasien bahwa tujuan rujukan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan ketetapan Direktur
RSUD PANDEGA.

3. Terdapat program keselamatan/keamanan (safety) di

Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan, yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
dikoordinasikan dengan Panitia P2K3RS.
a. Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan
bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
b. Ada regulasi dan pelaksanaan tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya (B3).
c. Pelaksanaan identifikasi resiko keselamatan yang dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan
untuk mengurangi resiko keselamatan.
d. Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja.
e. Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang
baru.

4. Ditetapkan Staf yang benar-benar kompeten dan cukup

berpengalaman melaksanakan tes dan membuat Interpretasi
hasil-hasil: petugas yang melaksanakan pemeriksaan
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium. Dan Tersedia jumlah
staf yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

5. Ditetapkan waktu selesai hasil pemeriksaan laboratorium,

dilakukan pemantauan ketepatan waktu laporan hasil
pemeriksaan yang urgen / gawat darurat, untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
6. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
a. Pelaksanaan metode kolaborattf terhadap pemberian hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik.
b. Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap
pemeriksaan laboratorium.
c. Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik sebelum diserahkan.
d. Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis
pasien.
e. Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan
yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil
evaluasi

7. Ada program dan bukti pelaksanaan bahwa semua peralatan

untuk pemeriksaan laboratorium, termasuk proses seleksi dan
pcngadaan alat, inventarisasi alat, inspeksi/diperiksa secara
teratur dengan alat pengetesan, ada upaya pemeliharaan, dan
kalibrasi, monitoring dan tindak lanjut dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.

8. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari

selalu tersedia dan dievaluasl untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
a. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain.
b. Ada prosedur penyediaan reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
tidak tersedia. :
c. Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai
pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya.
d. Adanya valuasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat.

9. Ada prosedur untuk permintaan pemeriksaan, prosedur untuk

pengambilan dan identifikasi specimen, prosedur pengiriman,
 penyimpanan dan pengawetan, spesimen, prosedur penerimaan
dan tracking specimen untuk pemeriksaan yang dilakukan di
laboratorium di luar rumah sakit, dan semua prosedur
dllaksanakan.

10. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan

untuk interpretasi dan pelaporan setiap hasil laboratorium
klinis yang dilaksanakan.
a. Rentang-nilai rujukan ini harus dlsertakan dalam catatan
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
b. Rentang-nilai dllengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar.
c. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah
saklt.
d. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

11. Ditetapkan seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk

mengelola pelayanan laboratorium, yang mempunyai
kemampuan / kompeten untuk melaksanakan :
a. Pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium di
seluruh rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur.
c. Pengawasan administrasi.
d. Menjaga terlaksananya program kontrol mutu.
e. untuk merekomendasi laboratorium rujukan.
f. untuk memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium di dalam dan di luar laboratorium

12. Ada program dan pelaksanaan kontrol mutu yang dilengkapi

dengan prosedur dan pendokumentasian, termasuk
didalamnya:
a. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang
dapat dilaporkan.
b. Survellens harian atas hasil tes.
c. Langkah koreksi cepat bila ada kekurangan.
 d. Pengetesan reagensia
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
f. Ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal
untuk semua pelayanan dan catatan kumulatif dari
keikutsertaan dipelihara.

13. Secara teratur dilakukan review hasil kontrol mutu untuk

semua pelayanan oleh laboratorium luar yang sudah bekerja
sama.
a. Ditetapkan frekuensi dan tipe data kontrol mutu, yaitu 1
tahun sekali dari laboratorium luar dalam MoU.
b. Ditunjuk staf yang kompeten yang bertanggungjawab untuk
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit.
dan yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol
mutu.
c. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.

14. Untuk memenuhi kebutuhan pasien terkait pemeriksaan

laboratorium spesialistik (parasitologi, virologi, atau toksikologi)
maka pemeriksaan tersebut di rujuk.

C. PELAYANAN RADIOLOGI

Direktur rnenetapkan Pedoman Pelayanan Radiologi dan Pedoman

Pengorganisasian Unit Radiologi, yang didalamnya
menggambarkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan.

1. Sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan

peraturan, yaitu
a. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
l014/menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
 b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
432/menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.
d.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1087/menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.

2. Tersedia pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang

adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan.

a. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing untuk gawat

darurat tersedia selama 24 jam.
b. Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi
undang-undang dan peraturan.
c. Pemberitahuan kepada pasien bahwa tujuan rujukan
pemeriksaan radiologi diagnostik imajing sesuai dengan
ketetapan Direktur RSUD PANDEGA.

3. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan

didokumentasikan, yang mengatur resiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit
kerja.
a. Program keamanan radiasi merupakan bagian dari program
K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
b. Ada regulasi dan pelaksanaan tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya (B3).
c. Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
d. Pelaksanaan orientasi untuk staf radiologi tentang prosedur
dan praktik keselamatan kerja, serta;
 e. Pelaksanaan pelatihan untuk staf radiologi tentang prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru.

4. Ditetapkan Staf yang benar-benar kompeten dan cukup

berpengalaman yang melaksanakan pemeriksaan radiologi
diagnostik dan Imajing, menginterpretasi hasil, memverifikasi
dan membuat laporan hasil pemeriksaan, dan melaporkan hasil
pemeriksaan dan staf sebagai supervisor yang kompeten dan
berpengalaman yang memadai.Dan tersedia jumlah staf yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (sesuai pola
ketenagaan).

5. Ditetapkan waktu selesai hasil pemeriksaan radiologi dan

diagnostik Imajing, dilakukan evaluasi ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito, untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

6. Ada program dan bukti pelaksanaan bahwa semua peralatan

untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing, termasuk
proses pemilihan dan pengadaan peralatan, inventarisasi
peralatan, inspeksi dan testing peralatan, ada upaya
perawatan, dan kalibrasi, monitoring dan tindak lanjut dan ada
pencatatan terus menerus untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasiperalatan.

DIREKTUR RSUD PANDEGA

KABUPATEN PANGANDARAN,

Drg.ASEP KEMAL PASHA, Sp.KGA, MM

NIP. 19790308 200604 1 010