FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes : Puskesmas Kampung Sawah

Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten
Hari/Tanggal : Jumat, 22 januari 2021

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Diterima Total Pemakaian

Lalu

1 2 104 105
Puskesmas Kampung Sawah 180 18
 180 18
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
106 107 108 109 110
12 30 150

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
12 30 150 0 0
 LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
111 112 113 114 115
0 0 180 19

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 180 19

Ciputat,22 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS

drg. Siti Nurmah

NIP
 LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
116 117 118 119 120
12 31 149 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
12 31 149 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
121 122 123 124 125
0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
s.d Hari ini
Ini
126 127 128
0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0