PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR AHMAD YANI

Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

Makassar, April 2021

Nomor : B……/PC/II/2021
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Peralihan Kepada Yth.
Manfaat Pensiunan Janda Bapak Pimpinan Cabang
Bank Rakyat Indonesia
Di Makassar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan meninggalnya Pensiunan BRI sebaai berikut :
- Nama Pensiunan BRI : Patta Raga DM, SH.
- Waktu Meninggal Dunia : 28 Maret 2021
Oleh karena itu kami mohon agar dapat diajukan kepada Dana Pensiun BRI di
Jakarta Pemohon Peralihan menjadi Pensiunan Janda kepada :
- Nama : Hj. Napi Napisah Patta, SH.
- Alamat : Komp. Pengadilan F. 114. Kel. Karangpuang
Untuk keperluan tersebut berikut kami lampirkan Documen (2 ganda) sebagai
berikut :
1. Surat Keterangan Pensiun Janda (contoh VI. a)
2. Surat Permohonan Pensiun Janda (Contoh VI.b)
3. Foto Copy Surat Kematian, KTP Almarhum / Almarhumah dan KTP Ahli
Waris
4. Foto Copy Akta Perkawinan
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Foto ukuran 4x6 CM atas nama Janda yang bersangkutan
Tembusan surat kepada Dana Pensiun BRI dapat disampaikan kepada kami.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

PERSATUAN PENSINAN BANK RAKYAT INDONESIA

INDONESIA CABANG MAKASSAR A. YANI. (P050)

H. Anwar salim Ainun Hadjriah

Ketua Sekretaris

Tembusan

1. Yth. Direksi Dana Pensiun BRI Di Jakarta

2. Arsip
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

contoh VI. a
SURAT KETERANGAN PENSIUNAN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Napi Napisah Patta, SH.
Agama : Islam
Janda : H. Patta Raga. DM, SH.
Bekas : Auditor Kanins BRI Makassar
Meninggal : 28 Maret 2021

Mengajukan permintaan agar diberikan pensiuan Janda untuk saya dan anak
sebagaimana tersebut dalam surat keterangan terlampir.
Saya menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa perkawinan saya dengan suami
tersebut diatas dari tanggal 10 Desember 1976 hingga saat meninggalnya suami
tersebut tidak pernah terputus.

Bersama ini dilampirkan :

a. Surat Keterangan Kematian Suami yang dibuat oleh yang berwajib
b. Salinan Surat Nikah
c. Surat Keterangan Janda (contoh VI. b)

Saya mengetahui bahwa dengan memberikan keterangan yang tidak benar dapat
dituntut di muka hakim serta kelhilangan hak pensiun.

Makassar, April 2021

Bekas Tiga Jari Tengah Tanda tangan

Hj. Napi Napisah Patta, SH.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan

tersebut di atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas
betul dari yang bersangkutan.

BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR A. YANI
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

SURAT PERMOHONAN PENSIUN JANDA

contoh VI. b
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Napi Napisah Patta, SH.
Janda dari : H. Patta Raga. DM, SH.
Alamat : Komp. Pengadilan F. 114. Kel. Karangpuang
Kec. Panakukang. Makassar.
No. Telepon : 0813 4270 1943
Menerangkan bahwa :
a. Hingga saat meninggalnya suami tersebut masih menjadi Istrinya.
b. Anak-anak tersebut di bawah ini sekarang masih hidup, tidak kawin dan
tidak mempunyai penghasilan sendiri dan masih menjadi tanggungan saya
sepenuhnya.

N Nama Anak Nama Ibu Anak Sekolah / Gaji tiap

o -Tgl. Lahir Kandung sendiri belajar bulan
anak tsb pada
1. Muh. Riski Anugrah Hj. Andi Anak Kuliah di Semester IV
Amin Berlian Sendiri Universitas
Negeri
Makassar
(UNM)

Makassar, April 2021

Bekas ketiga
Bekas buah
Tiga Jari jari
Tengah
Tanda Tangan
Tengah tangan kiri janda
Yang bersangkutan

Hj. Napi Napisah Patta, SH.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan

tersebut di atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas
betul dari yang bersangkutan.
BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR A. YANI
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

Makassar, Februari 2021

Nomor : B……/PC/II/2021
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : permohonan peralihan manfaat pensiunan

Kepada Yth.
Bapak Pimpinan Cabang
Bank Rakyat Indonesia
Di Makassar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan meninggalnya Pensiunan BRI sebaai berikut :
- Nama Pensiunan BRI : Suhaemir Wira
- Waktu Meninggal Dunia : 19 Januari 2020

Oleh karena itu kami mohon agar dapat diajukan kepada Dana Pensiun BRI di Jakarta Pemohon
Peralihan menjadi Pensiunan Janda kepada :

- Nama : Nurlina Samad (Istri)

- Alamat : BTN Tabaria Blok B. No. 4 Makassar

Untuk keperluan tersebut berikut kami lampirkan Documen (2 ganda) sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Pensiun Janda (contoh VI. a)

2. Surat Permohonan Pensiun Janda (Contoh VI.b)
3. Foto Copy Surat Kematian, KTP Almarhum / Almarhumah dan KTP Ahli Waris
4. Foto Copy Akta Perkawinan
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Foto ukuran 4x6 CM atas nama Janda yang bersangkutan

Tembusan surat kepada Dana Pensiun BRI dapat disampaikan kepada kami.

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG Makassar A. YANI.

H. Anwar Salim Ainun Hadjriah

Ketua Bendahara

Tembusan

1. Yth. Direksi Dana Pensiun BRI Di Jakarta

2. Arsip
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

SURAT KETERANGAN PENSIUNAN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlina Samad
Agama : Islam
- Janda : Suhaemir Wira No. Dana : 52438
Bekas : Pekerja BRI Makassar
Meninggal : 31 Desember 2020
Mengajukan poermintaan agar diberikan pensiuan Janda untuk saya dan anak sebagaimana
tersebut dalam surat keterangan terlampir.
Saya menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa perkawinan saya dengan suami tersebut
diatas dari tanggal 31 Mei 1993 hingga saat meninggalnya suami tersebut tidak pernah
terputus.
Bersama ini dilampirkan :
a. Surat Keterangan Kematian Suami/Istri yang dibuat oleh yang berwajib
b. Salinan Surat Nikah
c. Surat Keterangan Janda (contoh VI. b)
d. Foto Copy Akta kelahiran/kenal lahir anak yang masih berhak.
Saya mengetahui bahwa dengan memberikan keterangan yang tidak benar dapat dituntut di
muka hakim serta kelhilangan hak pensiun.

Bekas ketiga buah jari Makassar, Februari 2021

Tengah tangan kiri janda
Yang bersangkutan

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan tersebut di
atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas betul dari yang
bersangkutan.

BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR A. YANI
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

SURAT PERMOHONAN PENSIUN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurlina Samad
Janda dari : Suhaemir Wira
Alamat : BTN Tabaria Blok B. No. 4
Kel. Parang Tambung Kec. Tamalate Kota Makassar
Kode Pos : 90221 No. Telepon : 089515612810
Menerangkan bahwa :
a. Hingga saat meninggalnya, suami tersebut masih menjadi Suami Istrinya.
b. Anak-anak tersebut di bawah ini sekarang masih hidup, tidak kawin dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri dan masih menjadi tanggungan saya sepenuhnya.
No Nama Anak Nama Ibu Anak sendiri Sekolah / Gaji tiap
-Tgl. Lahir Kandung anak belajar pada bulan
tsb
1. Andika Zalika Ertante -Nurlina Samad Anak Sendiri SMP Neg. 27 Kelas VIII
Makassar.

2. Muh. Dihya Maulana -Nurlina Samad Anak Sendiri SD. Inpres Kelas IV
Gibran Bontomanai
Makassar

Makassar, Februari 2021

Bekas ketiga buah jari
Tengah tangan kiri janda
Yang bersangkutan

Nurlina Samad

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan tersebut di
atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas betul dari yang
bersangkutan.

BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR A. YANI

Makassar, Februari 2021

Nomor : B……/PC/II/2021
Lampiran : 1 (satu) set
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

Perihal : Permohonan Peralihan Manfaat Pensiunan

Kepada Yth.
Bapak Pimpinan Cabang
Bank Rakyat Indonesia
Di Makassar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan meninggalnya Pensiunan BRI sebaai berikut :
- Nama Pensiunan BRI : H. Muh Yusuf
- Waktu Meninggal Dunia : 18 Januari 2021

Oleh karena itu kami mohon agar dapat diajukan kepada Dana Pensiun BRI di Jakarta Pemohon
Peralihan menjadi Pensiunan Janda kepada :

- Nama : Hj. Andi Rahmatiah

- Alamat : Jl. Usman Salengke No. 39 Kab. Gowa

Untuk keperluan tersebut berikut kami lampirkan Documen (2 ganda) sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Pensiun Janda (contoh VI. a)

2. Surat Permohonan Pensiun Janda (Contoh VI.b)
3. Foto Copy Surat Kematian, KTP Almarhum / Almarhumah dan KTP Ahli Waris
4. Foto Copy Akta Perkawinan
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Foto ukuran 4x6 CM atas nama Janda yang bersangkutan

Tembusan surat kepada Dana Pensiun BRI dapat disampaikan kepada kami.

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG Makassar A. YANI.

H. Anwar salim Ainun Hadjriah

Ketua Bendahara

Tembusan

1. Yth. Direksi Dana Pensiun BRI Di Jakarta

2. Arsip
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

SURAT KETERANGAN PENSIUNAN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Andi Rahmatiah
Agama : Islam
Janda : H. Muh. Yusuf. AR No. Dana : 15084
Bekas : Pekerja BRI Cab. Makassar A. Yani
Meninggal : 18 Januari 2021
Mengajukan poermintaan agar diberikan pensiuan Janda untuk saya dan anak sebagaimana
tersebut dalam surat keterangan terlampir.
Saya menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa perkawinan saya dengan suami tersebut
diatas dari tanggal ……………………… hingga saat meninggalnya suami tersebut tidak pernah
terputus.
Bersama ini dilampirkan :
a. Surat Keterangan Kematian Suami/Istri yang dibuat oleh yang berwajib
b. Salinan Surat Nikah
c. Surat Keterangan Janda (contoh VI. b)
d. Foto Copy Akta kelahiran/kenal lahir anak yang masih berhak.
Saya mengetahui bahwa dengan memberikan keterangan yang tidak benar dapat dituntut di
muka hakim serta kelhilangan hak pensiun.

Bekas ketiga buah jari Makassar, Februari 2021

Tengah tangan kiri janda
Yang bersangkutan

Hj. Andi Rahmatiah

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan tersebut di
atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas betul dari yang
bersangkutan.

BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR A. YANI
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

SURAT PERMOHONAN PENSIUN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Andi Rahmatiah
Janda dari : H. Muh. Yusuf. AR
Alamat : Jl. Usman Salengke No. 39 Kab. Gowa
Kel. Parang tambung Kec. Tamalate Kota Makassar
Kode Pos : 92111 No. Telepon : 087704562227
Menerangkan bahwa :
a. Hingga saat meninggalnya, suami tersebut masih menjadi Suami Istrinya.
b. Anak-anak tersebut di bawah ini sekarang masih hidup, tidak kawin dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri dan masih menjadi tanggungan saya sepenuhnya.
No Nama Anak Nama Ibu Anak sendiri Sekolah / Gaji tiap
-Tgl. Lahir Kandung belajar pada bulan
anak tsb
1. - - - - -

Makassar, Februari 2021

Bekas ketiga buah jari
Tengah tangan kiri janda
Yang bersangkutan

Hj. Andi Rahmatiah

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan tersebut di
atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas betul dari yang
bersangkutan.

BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR A. YANI
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

Makassar, Februari 2021

Nomor : B……/PC/II/2021
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Peralihan Manfaat Pensiunan

Kepada Yth.
Bapak Pimpinan Cabang
Bank Rakyat Indonesia
Di Makassar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan meninggalnya Pensiunan BRI sebaai berikut :
- Nama Pensiunan BRI : Andi Sahabuddin Bausat, SE
- Waktu Meninggal Dunia : 13 Desember 2020

Oleh karena itu kami mohon agar dapat diajukan kepada Dana Pensiun BRI di Jakarta Pemohon
Peralihan menjadi Pensiunan Janda kepada :

- Nama : Rostiawati Linda

- Alamat : Jl. Telaga Indah No. 18 Tj. Bunga Makassar

Untuk keperluan tersebut berikut kami lampirkan Documen (2 ganda) sebagai berikut :

7. Surat Keterangan Pensiun Janda (contoh VI. a)

8. Surat Permohonan Pensiun Janda (Contoh VI.b)
9. Foto Copy Surat Kematian, KTP Almarhum / Almarhumah dan KTP Ahli Waris
10. Foto Copy Akta Perkawinan
11. Foto Copy Kartu Keluarga
12. Pas Foto ukuran 4x6 CM atas nama Janda yang bersangkutan

Tembusan surat kepada Dana Pensiun BRI dapat disampaikan kepada kami.

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG Makassar A. YANI.

H. Anwar salim Ainun Hadjriah

Ketua Bendahara

Tembusan

1. Yth. Direksi Dana Pensiun BRI Di Jakarta

2. Arsip
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

SURAT KETERANGAN PENSIUNAN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rostiawati Linda
Agama : Islam
Janda : Andi Sahabuddin Bausat, SE No. Dana : 10721.U
Bekas : Pekerja BRI Cab. Makassar A. Yani
Meninggal : 13 Desember 2020
Mengajukan poermintaan agar diberikan pensiuan Janda untuk saya dan anak sebagaimana
tersebut dalam surat keterangan terlampir.
Saya menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa perkawinan saya dengan suami tersebut
diatas dari tanggal : 05 Desember 1983 hingga saat meninggalnya suami tersebut tidak pernah
terputus.
Bersama ini dilampirkan :
a. Surat Keterangan Kematian Suami/Istri yang dibuat oleh yang berwajib
b. Salinan Surat Nikah
c. Surat Keterangan Janda (contoh VI. b)
Saya mengetahui bahwa dengan memberikan keterangan yang tidak benar dapat dituntut di
muka hakim serta kelhilangan hak pensiun.

Bekas ketiga buah jari Makassar, Februari 2021

Tengah tangan kiri janda
Yang bersangkutan

Rostiawati Linda

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan tersebut di
atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas betul dari yang
bersangkutan.

BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR A. YANI
 PERSATUAN PENSIUNAN BANK RAKYAT INDONESIA
CABANG MAKASSAR AHMAD YANI
Sekretarit: Jl. Daeng Tata Kompleks Hartaco Indah Blok III J No. 4 Kota Makassar (90224)
Telepon / Hp. 0811 443 052

SURAT PERMOHONAN PENSIUN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rostiawati Linda
Janda dari : Andi Sahabuddin Bausat, SE
Alamat : Jl. Telaga Indah No. 18 Tj. Bunga Makassar

Kode Pos : 90224 No. Telepon : -

Menerangkan bahwa :
a. Hingga saat meninggalnya, suami tersebut masih menjadi Suami Istrinya.
b. Anak-anak tersebut di bawah ini sekarang masih hidup, tidak kawin dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri dan masih menjadi tanggungan saya sepenuhnya.
No Nama Anak Nama Ibu Anak sendiri Sekolah / Gaji tiap
-Tgl. Lahir Kandung belajar pada bulan
anak tsb
1. - - - - -

Makassar, Februari 2021

Bekas ketiga buah jari
Tengah tangan kiri janda
Yang bersangkutan

Rostiawati Linda

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, tentang kebenaran keterangan tersebut di
atas dan bahwa tanda tangan dan bekas ketiga jari tangan kiri di atas betul dari yang
bersangkutan.

BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG MAKASSAR A. YANI