PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY DENTE
Jalan Raya Way Dente RT. 01 RW. 06 Kampung Way Dente
Email: pkmwaydente@gmail.com– KodePos 34596
DENTE TELADAS

INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Bapak/ Ibu / Keluarga dari pasien :

Nama :........................................................................................

Umur :........................................................................................

Pekerjaan :........................................................................................

Alamat :........................................................................................

Menyatakan setuju dengan tindakan........................................., dan saya tidak akan

menuntut siapapun bila terjadi sesuatu atas segala tindakan tersebut, karena semua
tindakan telah dijelaskan dengan baik dan saya mengerti.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun.

Way Dente,....Oktober 2019

Mengetahui Petugas Kesehatan Yang membuat pernyataan

(.............................) (..........................................)