SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orangtua/ Wali : .....................................................................................................
No. KTP/ No. Identitas : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan menyetujui mengikuti Kuliah/ Ekskursi Lapangan
Panas Bumi, Geologi, dan Migas 12 Desember s/d 13 Desember 2020 untuk anak saya:
Nama : ....................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

...…………….…..,……………….…………
Orangtua/ Wali

(________________________________)