Anda di halaman 1dari 2

PANGKALAN KASAI, 18 DESEMBER 2019

PERIHAL :PERMOHONAN PERPANJANGAN


TENAGA KONTRAK GIZI
KEPADA YTH. KEPALA DINAS
KESEHATAN BAGIAN UMUM DAN
KEPEGAWAIAN KABUPATEN
INDRAGIRI HULU
DI PEMATANG REBA

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : AYU FAZRIANI, S.Gz
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SLEMAN 06 OKTOBER 1994
ALAMAT : RT 031/RW 002, DESA BULUH RAMPAI, KECAMATAN
SEBERIDA, KABUPATEN INDRA GIRI HULU.
NO TELEPON/HP : 082350561162
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : S1 ILMU GIZI

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK PERPANJANG KONTRAK


SEBAGAI REKRUTMEN TENAGA PROMKES DINAS KESEHATAN KABUPATEN
INDRAGIRI HULU UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS PANGKALAN KASAI KECAMATAN
SEBERIDA KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN ANGGARAN 2020.
SEBAGAI PERTIMBANGAN BAGI IBU, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
SYARAT-SYARAT SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT PERMOHONAN
2. SURAT REKOMENDASI DARI KEPALA PUSKESMAS
3. PAS PHOTO WARNA 4x6 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
5. FOTOCOPY IJAZAH
6. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI
7. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTER (STR)
8. FOTOCOPY KARTU KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN
9. FOTOCOPY KARTU KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN ATAS PERHATIAN


DAN PERKENAAN IBU DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON

AYU FAZRIANI, S.Gz


DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KILAN
KECAMATAN BATANG CENAKU
Jln.Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082386372686
Email:puskesmaskilan@yahoo.com

Bukit Lipai, 05 Desember 2019

Nomor : /445/XII/2019 Kepada


Perihal : Rekomendasi Perpanjangan Kontrak Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Rekrutmen Tenaga Promkes Indragiri Hulu
di_
Pematang Reba

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :


Nama : Tengku Ernita, SST
NIP : 19720909 199212 2 001
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kilan

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :


Nama : Siprawani, SKM
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Jurusan : Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku

Yang bersangkutan adalah tenaga Promkes yang diberikan rekomendasi Perpanjangan


Kontrak sebagai rekrutmen tenaga Promkes di UPTD Puskesmas Kilan. Karena menurut penilaian
kami bahwa pegawai tersebut selama ini bekerja dengan baik dan disiplin.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kilan

TENGKU ERNITA, SST


NIP. 19720909 199212 2 001