Anda di halaman 1dari 60

RINGKASAN DOKUMEN AKREDITASI BAB I, II, III

BAB KRITERIA SK SOP PEDOMAN/PANDUAN KAK DOKUMEN LAIN


I 1.1.1 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan SOP tentang Perencanaan Tingkat Pedoman tentang Perencanaan Brosur, Flyer, Poster, Papan Pemberitahuan tentang Jenis
(yang didalamnya terdapat jadwal Puskesmas Tingkat Puskesmas Pelayanan
semua jenis pelayanan)

SK tentang Cara Menjalin SOP tentang Cara Melakukan Pedoman tentang Cara Melakukan Bukti hasil kegiatan menjalin komunikasi dengan
Komunikasi dengan Identifikasi Kebutuhan dan Identifikasi Kebutuhan masyarakat masyarakat
Masyarakat/Mendapatkan Umpan Tanggapan Masyarakat terhadap
Balik Mutu Pelayanan

SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Bukti hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat
Melibatkan PJ dan Pelaksana)

Dokumen RUK, RPK


Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan
puskesmas (UANF)
Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas
Dokumen profil puskesmas

1.1.2 SK tentang Jenis dan Cara SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pedoman tentang Jenis-jenis dan Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
Pengelolaan Survei Kepuasan Pengelolaan Survei Kepuasan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan
Pelanggan Pelanggan di Puskesmas Pelanggan di Puskesmas

SK tentang Cara Menjalin SOP tentang Cara Melakukan Pedoman tentang Cara Melakukan Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh
Komunikasi dengan Identifikasi Kebutuhan dan Identifikasi Kebutuhan masyarakat Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan
Masyarakat/Mendapatkan Umpan Tanggapan Masyarakat terhadap Masyarakat
Balik Mutu Pelayanan

Bukti bukti penanganan keluhan pelanggan


Bukti pertemuan Tim Pengaduan Keluhan dan Survei
Kepuasan Masyarakat (UANF)

1.1.3 SK tentang Rencana Bukti hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan


Pengembangan Pelayanan puskesmas
Bukti inovasi dalam perbaikan program dan pelayanan di
puskesmas
Bukti hasil perbaikan kinerja dan/atau penggunaan
teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan
1.1.4 SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. SOP tentang Perencanaan Tingkat Pedoman tentang Perencanaan Dokumen RUK, RPK
Melibatkan PJ dan Pelaksana) Puskesmas Tingkat Puskesmas

Dokumen eksternal; SPM kabupaten/kota


Dokumen eksternal; Renstra Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Dokumen eksternal; Pedoman PTP dari Kementerian
Kesehatan
Bukti pertemuan Tim Perencana Puskesmas (UANF)
Bukti keikutsertaan dalam Musrenbangdes/
Musrenbangcam (UANF)
Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas

1.1.5 SK tentang Indikator Prioritas Pela SOP tentang Monitoring dan Pedoman tentang Monitoring dan Dokumen eksternal; SK Kepala Dinas Kesehatan
Tindaklanjut Indikator Prioritas di Tindaklanjut Indikator Prioritas di Kabupaten/Kota tentang Indikator-indikator Prioritas
Puskesmas Puskesmas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring pimpinan
Bukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator
Bukti hasil tindaklanjut, revisi dan implementasi hasil
monitoring indikator

1.2.1 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
(yang didalamnya terdapat jadwal
semua jenis pelayanan)

1.2.2 Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian informasi


terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas
pokok dan sasaran kinerja puskesmas
Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi
terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas
pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan atau


pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja
puskesmas

Bukti pertemuan pembahasan hasil penyuluhan atau


pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja
puskesmas (UANF)
1.2.3 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan SOP tentang Alur Pelayanan di Pedoman tentang Jenis Pelayanan Bukti hasil evaluasi terhadap survei kepuasan pelanggan
(yang didalamnya terdapat jadwal Puskesmas di Puskesmas (Pedoman kerja (yang didalamnya mencantumkan terkait akses
semua jenis pelayanan) tentang pelayanan masing-masing pelayanan)
unit)

SOP tentang Alur Pelayanan pada Bukti hasil evaluasi terhadap pelayanan
masing-masing Unit
Bukti laporan hasil cakupan semua jenis pelayanan unit
dan program
Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelayanan (UANF)

Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi


terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang
pelayanan di puskesmas (UANF)
Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas

1.2.4 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan SOP tentang Penyusunan Jadwal Bukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan
yang ada di Puskesmas (yang Kegiatan dan Program di program di puskesmas (UANG)
didalamnya terdapat jadwal Puskesmas
semua jenis pelayanan)

SK tentang Jadwal Kegiatan dan Bukti pertemuan evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan
Program program di puskesmas

1.2.5 SK tentang Koordinasi dan SOP tentang Koordinasi dan Pedoman eksternal; Dokumen Lokakarya Mini Puskesmas
Integrasi Penyelenggaraan Integrasi Penyelenggaraan dari Kementerian Kesehatan
Program dan Pelayanan Program dan Pelayanan
SK tentang Penerapan Manajemen SOP
R tentang Kajian dan Bukti-bukti dokumen pencatatan dan dokumentasi
Tindaklanjut Terhadap Masalah- prosedur kegiatan
masalah Spesifik dalam
Penyelenggaraan Program dan
Pelayanan

SOP tentang Tertib Administrasi Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji masalah-
dan Pengembangan Teknologi masalah spesifik yang terjadi dalam penyelenggaraan
untuk Mempercepat Proses program dan pelayanan di puskesmas (UANF)
Pelayanan

SOP tentang Penyelenggaraan Bukti hasil kajian dan RTL terhadap masalah-masalah
Program dan Pelayanan (pada spesifik yang terjadi dalam penyelenggaraan program
semua unit) dan pelayanan di puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring dan RTL pelaksanaan
kegiatan dan program
Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji pelaksanaan
kegiatan dan program (undangan, daftar hadir, notulen)

Bukti perbaikan sistem kerja setelah dilakukan


pertemuan kajian
Bukti laporan adanya catatan arahan kepala puskesmas
atau penanggungjawab (konsultasi) dalam perbaikan
program dan pelayanan
Bukti laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan kegiatan
dan program
Bukti hasil penyuluhan atau pemberian informasi
tentang pelayanan kepada masyarakat

1.2.6 =1.1.2 SK tentang Jenis dan Cara SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pedoman tentang Jenis-jenis dan Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
Pengelolaan Survei Kepuasan Pengelolaan Survei Kepuasan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan
Pelanggan Pelanggan di Puskesmas Pelanggan di Puskesmas

SK tentang Cara Menjalin SOP tentang Cara Melakukan Pedoman tentang Cara Melakukan Bukti laporan hasil survei pengukuran kepuasan
Komunikasi dengan Identifikasi Kebutuhan dan Identifikasi Kebutuhan masyarakat pelanggan oleh Tim Pengaduan Keluhan dan Survei
Masyarakat/Mendapat Umpan Tanggapan Masyarakat terhadap Kepuasan Masyarakat
Balik Mutu Pelayanan

Bukti penanganan keluhan pelanggan


Bukti pertemuan Tim Pengaduan Keluhan dan Survei
Kepuasan Masyarakat (UANF)

1.3.1 SK tentang Penilaian Kinerja SOP tentang Penilaian Kinerja Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
Puskesmas Puskesmas
SK tentang Indikator Program dan Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
Pelayanan dan Penetapan
Tahapan untuk Mencapai Target

Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja

Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANG)

Bukti laporan hasil penilaian kinerja

1.3.2=1.3.1 SK tentang Penilaian Kinerja SOP tentang Penilaian Kinerja Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
Puskesmas Puskesmas
SK tentang Indikator Program dan Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
Pelayanan dan Penetapan
Tahapan untuk Mencapai Target

Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja

Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)

Bukti kaji banding kinerja dengan puskesmas lain


Bukti laporan hasil penilaian kinerja
Dokumen RUK

II 2.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas


Dokumen IMB
Dokumen Izin Operasional
Dokumen tata ruang daerah
Dokumen profil puskesmas

2.1.2 SK tentang Pengelolaan Sampah SOP tentang Pengelolaan Sampah Dokumen AMDAL
dan Kebersihan Lingkungan dan Kebersihan Lingkungan

Dokumen UKL/UPL

2.1.3 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas
(yang didalamnya terdapat jadwal
semua jenis pelayanan)

SK tentang Pelayanan Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang Jenis


Mengakomodasi Kepentingan pelayanan
Pasien dengan Disabilitas, Anak-
anak dan Usia Lanjut

2.1.4=2.1.5 SK tentang Jenis dan Jumlah SOP tentang Pemeliharaan Sarana Pedoman tentang Pemeliharaan Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya
Sarana dan Prasarana Puskesmas dan Prasarana Puskesmas Sarana dan Prasarana Puskesmas (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi listrik, APAR, genset,
penangkal petir, radio ORARI, dll)
SOP tentang Penanganan Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas
Kerusakan Sarana dan Prasarana (Permenkes No. 75 tahun 2014)
Puskesmas
Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas

Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana


Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat

Buku daftar serah terima kerusakan barang


Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana
dan prasarana
Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
pemeliharaan sarana dan prasarana

2.1.5=2.1.4

2.2.1 SK tentang Jenis dan Kompetensi Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar
Ketenagaan Puskesmas Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014)

Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas


Bukti ijazah terakhir kepala puskesmas
Bukti tupoksi kepala puskesmas
Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang
pernah diikuti kepala puskesmas
Dokumen profil kepegawaian
Dokumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes No. 75
Tahun 2014)

2.2.2=2.3.4 SK tentang Jenis dan Kompetensi SOP tentang Analisis Kebutuhan Pedoman tentang Analisis Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang
Ketenagaan Puskesmas Ketenagaan Puskesmas Kebutuhan Ketenagaan ada di puskesmas
Puskesmas
Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan
ketenagaan dan tindak lanjutnya
Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di
puskesmas
Dokumen profil kepegawaian disertai Sertifikat dari
diklat yang pernah diikuti

2.3.1 SK tentang Struktur Organisasi SOP tentang Komunikasi dan


Puskesmas (SK Kepala Dinas) Koordinasi di Puskesmas
SK tentang Struktur Organisasi
Internal Puskesmas (hasil kajian)

SK tentang Penanggungjawab dan


Pelaksana Program

2.3.2 SK tentang Struktur Organisasi Bukti evaluasi terhadap uraian tugas


Puskesmas (SK Kepala Dinas)
SK tentang Struktur Organisasi Bukti catatan terhadap evaluasi uraian tugas
Internal Puskesmas (hasil kajian
puskesmas)
SK tentang Penanggungjawab dan Bukti pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANG)
Pelaksana Program

2.3.3 SK tentang Struktur Organisasi Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi
Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas
puskesmas)
Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi
puskesmas (UANG)
Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi
puskesmas
Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi
puskesmas yang baru
Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur
kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan
dengan pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut

2.3.4=2.2.2

2.3.5 SK tentang Kewajiban Orientasi SOP tentang Orientasi Bagi Pedoman tentang Orientasi Bagi KAK tentang Orientasi Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru
Bagi Pegawai Baru Pegawai Baru Pegawai Baru Bagi Pegawai Baru

SOP tentang Tata Cara Mengikuti


Kegiatan Pengembangan
Kompetensi

2.3.6 SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan SOP tentang Cara Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan
Tata Nilai Puskesmas Mengkomunikasikan Visi, Misi, dan Tata Nilai serta Tujuan Penyelenggaraan Program
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas dan Pelayanan Puskesmas

SOP tentang Peninjauan Kembali


Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas
SOP tentang Penilaian Kinerja
yang mencerminkan kesesuaian
terhadap Visi, Misi, Tujuan dan
Tata Nilai Puskesmas
2.3.7 SK tentang Struktur Organisasi SOP tentang Pemberian Arahan Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan
Pada Tiap Program dan Bimbingan di puskesmas
SOP tentang Penilaian Kinerja Bukti dokumen penilaian kinerja
Puskesmas (PKP)
SOP tentang Pencatatan dan Dokumen struktur organisasi pada tiap program
Pelaporan (SP2TP)
Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)

2.3.8 SK tentang Struktur Organisasi SOP tentang Pemberdayaan Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat
Puskesmas (SK Kepala Dinas) Masyarakat dalam Perencanaan (UANG)
dan Pelaksanaan Program

SK tentang Struktur Organisasi SOP tentang Komunikasi dengan Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan
Internal Puskesmas (hasil kajian Sasaran Program dan Masyarakat masyarakat
puskesmas)
SK tentang Penanggungjawab dan Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan
Pelaksana Program Harapan

2.3.9 SK tentang Pendelegasian SOP tentang Penilaian KAK tentang Penilaian Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ
Wewenang (dari unsur pimpinan Akuntabilitas PJ Program dan PJ Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
ke bawahan/pelaksana) bila Pelayanan Program dan PJ
meninggalkan tugas Pelayanan

SOP tentang Pendelegasian Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ


Wewenang (dari unsur pimpinan Pelayanan
ke bawahan/pelaksana) bila
meninggalkan tugas

SOP tentang Umpan Balik Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ
(pelaporan) dari Pelaksana dan PJ dan Pelaksana kepada Pimpinan
Kepada Pimpinan

2.3.10 SOP tentang Komunikasi dan Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan
Koordinasi dengan Pihak Terkait lokakarya mini lintas sektor
(Lintas Sektor)
SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Bukti terkait dengan koordinasi dengan pihak terkait
Terkait (Lintas Sektor) dilengkapi dengan tupoksinya
Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak
terkait (lintas sektor) (UANF)
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan
tindak lanjutnya dengan pihak terkait (lintas sektor)
2.3.11 SK tentang Pengendalian SOP tentang Pelaksanaan Pedoman tentang Alur dan KAK tentang Kegiatan
Dokumen dan Rekaman Kegiatan-kegiatan Upaya Penyelenggaraan Kerja Masing- Peningkatan Mutu
Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (Mis. SOP Pelaksanaan masing Unit
Posyandu, SOP Imunisasi, SOP
Penyuluhan Masyarakat, dll)

SOP tentang Pengendalian Pedoman tentang Peningkatan


Dokumen dan Rekaman Mutu (Manual Mutu)
Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman tentang Pengendalian
Dokumen dan Rekaman
Pelaksanaan Kegiatan
Panduan tentang Penyusunan
Pedoman, Panduan, SOP dan KAK

2.3.12 SK tentang Komunikasi Internal SOP tentang Komunikasi Internal Bukti pelaksanaan komunikasi internal

Bukti catatan komunikasi internal


Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

2.3.13 SK tentang Penerapan Manajemen SOP


R tentang Kajian Dampak Panduan tentang Manajemen Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
Kegiatan Puskesmas terhadap Risiko terhadap lingkungan/dokumen UKL-UPL
Lingkungan
Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi
risiko, analisis risiko, pencegahan risiko
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya
terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas

2.3.14 KAK tentang Program Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas
Pembinaan Jaringan
dan Jejaring
Puskesmas (termasuk
dilengkapi jadwal dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan)

Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring


puskesmas
Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap
jejaring
Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil
pembinaan dan tindak lanjutnya

2.3.15=2.3.16 SK tentang Tim Perencana SOP tentang Audit Penilaian Pedoman tentang Pengelolaan Dokumen bukti tentang pertemuan pembahasan
Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ Kinerja Pengelola Keuangan Keuangan anggaran dan keuangan
dan Pelaksana)
SK tentang Uraian Tugas dan Panduan tentang Pengelolaan Dokumen pencatatan keuangan
Tanggung Jawab Pengelola Pembukuan Anggaran
Keuangan
Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan

2.3.16=2.3.15

2.3.17 SK tentang Ketersediaan Data dan SOP tentang Pengumpulan, Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Informasi di Puskesmas Penyimpanan dan Retrieving pengelolaan data dan informasi
(Pencarian Kembali) Data
SK tentang Pengelola Informasi SOP tentang Analisis Data
(dengan Uraian Tugas dan
Tanggung Jawab)
SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi

2.4.1 SK tentang Hak dan Kewajiban Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan
Sasaran Program dan Pasien Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran
Pengguna Pelayanan Puskesmas Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas

SK tentang Memenuhi Hak dan Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset,
Kewajiban Pengguna Pelayanan CD, TV, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna
Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien
Pengguna Pelayanan Puskesmas

2.4.2 SK tentang Peraturan Internal Pedoman Internal Puskesmas


Puskesmas (Cat. Bagi karyawan
untuk melaksanakan upaya dan
pelayanan puskesmas)

SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Dokumen Pedoman Internal pada


Tata Nilai Puskesmas setiap unit
2.5.1 SK tentang Penyelenggaraan Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Barang dan Jasa (Perpres No. 70/2012)
dengan Pihak ke Tiga
SK tentang Penetapan Pengelola Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak Kerja

2.5.2 SK tentang Instrumen Monitoring SOP tentang Monitoring Kinerja Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak
dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Pihak Ketiga ketiga (Cat. Lengkap dengan kejelasan indikator dan
Kinerja Pihak Ketiga standar kinerjanya

2.6.1 SK tentang Penanggung Jawab KAK tentang Program Bukti catatan daftar inventaris barang
Pengelola Barang (Cat. Lengkap kerja (perencanaan)
dengan uraian tugas dan tanggung pemeliharaan dan
jawab) bukti pelaksanaan
program pemeliharaan

SK tentang Penanggung Jawab Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan


Kebersihan Lingkungan Puskesmas

SK tentang Penanggung Jawab Bukti dokumen kalibrasi


Program Kerja Perawatan
Kendaraan Roda 4 dan Roda 2

Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang


Puskesmas
Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan
Barang dan Barang Berbahaya
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan
puskesmas
Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan
lingkungan puskesmas
Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4
dan roda 2
Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2
Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris
III 3.1.1 SK tentang Penanggung Jawab SOP tentang Rapat Tinjauan Pedoman tentang Peningkatan Dokumen manual mutu
Manajemen Mutu (cat. Lengkap Manajemen (RTM), Hasil dan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap
dengan uraian tugas, wewenang Rekomendasi disertai peran dan tanggung jawab
dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala
Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)

SK tentang Tim Penyusun Manual Bukti proses penyusunan manual mutu (UANF)
Mutu
SK tentang Kebijakan Mutu Bukti proses penyusunan kebijakan mutu (UANF)
Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

Bukti evaluasi dan hasil tindak lanjut dari Rapat Tinjauan


Manajemen (RTM)

3.1.2 SOP tentang Rapat Tinjauan Pedoman tentang Peningkatan Dokumen Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja
Manajemen (RTM), Hasil dan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap Puskesmas
Rekomendasi disertai peran dan tanggung jawab
masing-masing, seperti Kepala
Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)

2.     Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja


puskesmas
3.     Bukti evaluasi terhadap rencana perbaikan mutu
dan pelaksanaannya
Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM),
evaluasi dan tindak lanjutnya

3.1.3 Pedoman tentang Peningkatan Bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait dan peran
Mutu Puskesmas (cat. Lengkap masing-masing
disertai peran dan tanggung jawab
masing-masing, seperti Kepala
Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)

Bukti pertemuan pembahasan mutu, penjaringan aspirasi


dan inovasi dengan lintas sektor (UANG)

3.1.4 SK tentang Penanggung Jawab SOP tentang Rujukan Jika Tidak Bukti data hasil laporan kinerja dan analisisnya
Manajemen Mutu (cat. Lengkap Dapat Menyelesaikan Masalah
dengan uraian tugas, wewenang Hasil Rekomendasi Audit Internal
dan tanggung jawab

Bukti perencanaan audit/program kerja tim audit internal


Bukti hasil-hasil audit (format-format)
Bukti laporan berkala dari hasil dan tindak lanjut temuan
tim audit internal
Bukti pertemuan berkala tim audit internal (UANG)
Dokumen surat tugas tim audit internal

3.1.5 SOP tentang Cara Mendapatkan Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum
Asupan Pengguna tentang Kinerja pemberdayaan masyarakat
Puskesmas

Bukti hasil survei yang dilakukan analisis dan tindak


lanjunya terhadap asupan

3.1.6 SK tentang Penetapan Indikator SOP tentang tindakan korektif Bukti hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
Mutu dan Kinerja Puskesmas secara periodik

SK (Kepala Dinas) tentang SPM SOP tentang tindakan preventif Bukti pelaksanaan adanya perbaikan mutu dan kinerja

Bukti pertemuan berkala Tim Manajemen Mutu


Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan
tindak korektif
Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan
tindak preventif

3.1.7 KAK tentang Kaji Dokumen instrumen kaji banding


Banding
Bukti pertemuan penyusunan rencana kaji banding
Bukti pertemuan penyusunan instrumen kaji banding

Bukti evaluasi dan analisis pelaksanaan kaji banding


Bukti laporan kaji banding
Bukti rencana dan pelaksanaan tindak lanjut serta
evaluasi dari hasil kaji banding
RINGKASAN DOKUMEN AKREDITASI BAB IV, V, VI

BAB KRITERIA SK SOP PEDOMAN/PANDUAN KAK DOKUMEN LAIN


IV 4.1.1 SK tentang Rencana Kegiatan UKM SOP tentang Identifikasi KAK tentang Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan
(hasil dari Survei Kebutuhan dan Kebutuhan dan Harapan Identifikasi Kebutuhan masyarakat
Harapan Masyarakat dan analisis) Masyarakat dan Harapan
Masyarakat

Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat
Bukti perencanaan UKM (per program)
Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes

4.1.2 SOP tentang Pembahasan Umpan KAK tentang Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis
Balik Memperoleh Umpan dan dilakukan tindak lanjut
Balik Pelaksanaan
Program UKM

Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara


puskesmas, masyarakat dan lintas sektor (UANG)
Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan
UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan

4.1.3 Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll

Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan


inovatif
Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor
terhadap permasalahan dan peluang inovatifnya
Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan
tidak lanjutnya
Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak
lanjutnya terhadap permasalahan dan peluang
inovatifnya

4.2.1 Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan


UKM
Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan


UKM (UANG)
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM

4.2.2 Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada


masyarakat
Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada
lintas program terkait (UANG)
Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada
lintas sektor terkait (UANG)
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan
UKM Kepada masyarakat, lintas program dan lintas
sektor
Bukti rencana tindaklanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM

4.2.3 SOP tentang Pengaturan Jika Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di
Terjadi Perubahan Waktu dan papan)
Tempat Pelaksanaan Kegiatan
Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan
tindaklanjutnya
Bukti kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM
dengan masyarakat (UANG)
Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan
UKM
Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses
kegiatan UKM
Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANG)
Bukti terjadi perubahan jadwal

4.2.4 SOP tentang Penyusunan Jadwal Bukti hasil monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut
dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan tyerhadap kegiatan UKM
UKM
SOP tentang Monitoring
Pelaksanaaan Kegiatan UKM
SOP tentang Evaluasi Hasil
Kegiatan UKM

4.2.5 Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan


pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta
rencana tindaklanjut kegiatan UKM
Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak
lanjut (UANG)
Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap tindak lanjut
masalah dan hambatan kegiatan UKM

4.2.6 SK tentang Media Komunikasi Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan


untuk Menangkap Keluhan
Masyarakat dan Kegiatan UKM
SK tentang Media Komunikasi Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan
untuk Umpan Balik Terhadap
Keluhan Masyarakat
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan

4.3.1 SK tentang Indikator dan Target Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari
Pencapaian Kinerja UKM Dinkes kabupaten/kota
Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan
Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian
kegiatan UKM
Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis

V 5.1.1 SK tentang Persyaratan Bukti hasil analisis terhadap kompetensi


Kompetensi Penanggungjawab penanggungjawab UKM
UKM
SK tentang Penanggungjawab Bukti perencanaan peningkatan kompetensi
UKM penanggungjawab UKM

5.1.2 SK tentang Kewajiban Mengikuti SOP tentang Pelaksanaan KAK tentang Program Bukti laporan pelaksanaan orientasi
Program Orientasi Orientasi Orientasi
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi

5.1.3 SK tentang Tujuan, Sasaran dan KAK tentang Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tat
Tata Nilai Kegiatan UKM Pelaksanaan Program nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
Kegiatan UKM sektor

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi


tujuan sasaran dan tata nilai kegiatan UKM

5.1.4 SOP tentang Pelaksanaan KAK tentang Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwalnya
Pembinaan Penanggungjawab Pembinaan dan Bukti penanggungjawab kepada pelaksana
UKM kepada Pelaksana Pembinaan
Penaggungjawab
Kepada Pelaksana

KAK tentang Kerja Bukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas
Sama dan Peran Lintas sektor
Program dan Lintas
Sektor

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi


dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

5.1.5 Bukti hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan


masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti hasil analisis risiko kegiatan UKM
Bukti rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko kegiatan UKM
Bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko kegiatan UKM
Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD dalam
kegiatan UKM
5.1.6 SK tentang Kewajiban SOP tentang Pemberdayaan KAK tentang Kerja Bukti perencanaan pemberdayaan masyarakat
Penanggungjawab UKM dan Masyarakat Sama dan Peran Lintas
Pelasksana untuk Memfasilitasi Program dan Lintas
Peran Serta Masyarakat Sektor

SOP tentang Pelaksanaan SMD Bukti pelaksanaan dan hasil SMD


SOP tentang Komunikasi Petugas Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang
dengan Masyarakat dan Sasaran bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
UKM

5.2.1 KAK kegiatan UKM tiap Dokumen RUK


Unit
Dokumen RPK
Dokumen rencana Kegiatan UKM tiap unit

5.2.2 Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat


Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Bukti hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat
atau sasaran
Dokumen RPK
Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti evaluasi kesesuaian jadwal terhadap usulan
masyarakat atau sasaran

5.2.3 SOP tentang Monitoring, Jadwal Bukti hasil monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan
dan Pelaksanaan Monitoring proses pelaksanaan serta tindak lanjut kegiatan UKM

SOP tentang Pembahasan Hasil Bukti hasil penyesuaian rencana kegiatan UKM
Monitoring, Bukti Pembahasan, berdasarkan hasil monitoring jika terjadi perubahan
Rekomendasi Hasil Pembahasan

SOP tentang Perubahan Rencana Bukti dokumentasi hasil monitoring


Kegiatan
Bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan

5.3.1 SK Tentang Penanggungjawab Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM


UKM (Masukkan uraian tugas)
SK Tentang pelaksana UKM Dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM
(Masukkan uraian tugas)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
penanggungjawab dan pelaksana UKM
Bukti pendistribusian uraian tugas penanggungjawab dan
pelaksana UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas
program

5.3.2 Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan


program UKM
Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur
program UKM
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring program UKM

5.3.3 SK tentang Kajian Ulang Uraian SOP tentang Kajian Ulang Uraian Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
Tugas Tugas
Bukti uraian tugas yang telah dilakukan revisi
Bukti ada SK yang telah direvisi terkait dengan uraian
tugas baru

5.4.1 KAK tentang Peran Bukti hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
Lintas Program dan masing
Lintas Sektor
Bukti uraian peran lintas program untuk tiap program

Bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program


Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor

5.4.2 SK tentang Mekanisme SOP tentang Mekanisme Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
Komunikasi dan Koordinasi Komunikasi dan Koordinasi sektor
Program Program
Bukti pelaksanaan koordinasi
Bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

5.5.1 SK tentang Pengelolaan dan SOP tentang Pengelolaan dan Panduan tentang Pengendalian
Pelaksanaan Program UKM Pelaksanaan Program UKM Dokumen Kebijakan dan SOP
SOP tentang Pengendalian dan
Pelaksanaan Pengendalian
Dokumen Eksternal
SOP tentang Penyimpanan dan
Pengendalian Arsip Perencanaan
dan Penyelenggaraan Program
UKM

5.5.2 SK tentang Monitoring SOP tentang Monitoring, Jadwal Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
Pengelolaan dan Pelaksanaan dan Pelaksanaan Monitoring program UKM
Program UKM
Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur
program UKM
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring program UKM

5.5.3 SK tentang Evaluasi Kinerja SOP tentang Evaluasi Kinerja Bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
Program UKM Program UKM evaluasi program UKM
SOP tentang Evaluasi Kinerja dan
Hasil Evaluasi Terhadap Kebijakan
dan Prosedur Program UKM

5.6.1 SOP tentang Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengelolaan dan
Kesesuaian Proses Pelaksanaan pelaksanaan program UKM
Program UKM
Bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut hasil
monitoring
Bukti tindaklanjut hasil monitoring
Bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

5.6.2 Bukti pelaksanaan pengarahan penanggungjawab UKM


pada pelaksana
Bukti pelaksanaan kajian penanggungjawab UKM secara
periodik terhadap pencapaian kinerja
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (UANG)

5.6.3 SOP tentang Pertemuan Penilaian KAK tentang Bukti pelaksanaan pertemuan (UANF)
Kinerja Pertemuan Penilaian
Kinerja
Bukti hasil penilaian kinerja
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota

5.7.1 SK tentang Hak dan Kewajiban SOP tentang Sosialisasi Hak dan
Sasaran Kewajiban Sasaran

5.7.2 SK tentang Aturan, Tata Nilai, Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan
Budaya Dalam Pelaksanaan UKM internal yang tidak sesuai
(masuk dalam peraturan internal
puskesmas)

VI 6.1.1 SK tentang Peningkatan Kinerja Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
Program UKM kinerja program UKM (pertemuan, penggalangan
komitmen, dll)
SK tentang Tata Nilai Pengelolaan Bukti rencana perbaikan kinerja dan tindaklanjutnya
dan Pelaksanaan Program UKM

Bukti inovasi program UKM atas masukan pelaksana


lintas program/lintas sektor

6.1.2 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya


perbaikan program UKM (UANG)
Bukti indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
(masuk dalam SK indikator kinerja Puskesmas untuk
setiap UKM --- mengacu pada SPM Dinkes)
Bukti komitmen meningkatakan kinerja secara
berkesinambungan
Bukti rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM


6.1.3 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja UKM (melibatkan lintas program dan lintas
sektor)
Bukti upaya inovatif dari lintas program dan lintas sektor

Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam


penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.4 Panduan tentang Cara Form tentang cara memperoleh umpan balik (kebutuhan
Memperoleh Umpan Balik masyarakat)
(Kebutuhan Masyarakat)
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran program UKM
Bukti keterlibatan tokoh masayarakat, LSM atau sasaran
dalam penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan
kinerja program UKM

6.1.5 SK tentang Pendokumentasian SOP tentang Pendokumentasian Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Kegiatan Perbaikan Kinerja Kegiatan Perbaikan Kinerja

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas


program dan lintas sektor

6.1.6 KAK tentang Bukti rencana kaji banding pelaksana program UKM
Pelaksanaan Kaji
Banding
Form instrumen kaji banding
Bukti laporan pelaksanaan kaji banding
Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan
UKM berdasarkan hasil kaji banding
Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan
hasil kaji banding
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kinerja
berdasarkan hasil kaji banding
RINGKASAN DOKUMEN AKREDITASI BAB VII, VIII, DAN IX

BAB KRITERIA SK SOP PEDOMAN/PANDUAN KAK DOKUMEN LAIN


VII 7.1.1 SK tentang Penilaian Kepuasan SOP tentang Pendaftaran (cat. Form survei kepuasan pelanggan
Pelanggan (Umpan Balik Terdapat bagan alir pendaftaran
Pelanggan)
SOP tentang Penilaian Kepuasan Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan
Pelanggan (Umpan Balik
Pelanggan)
SOP tentang Identifikasi Pasien di Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan
Bagian Pendaftaran dan tindak lanjutnya
Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan (UANG)

7.1.2 SOP tentang Penyampaian Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan
Informasi dan Ketersediaan
Informasi
Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan
tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas
rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di
tempat pendaftaran
Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya

7.1.3 SOP tentang Penyampaian Hak Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
dan Kewajiban Pasien
SOP tentang Pendaftaran Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah
Sakit
SOP tentang Koordinasi dan Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien
Komunikasi antara Pendaftaran
dengan Unit Penunjang Terkait
(misal. SOP tentang Rapat antar
Unit Kerja, SOP tentang Transfer
Pasien, dll

Dokumen kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas


pendaftaran
Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien
7.1.4 SOP tentang Alur Pelayanan Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan
Pasien tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas
rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
Dokumen PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk
rujukan klinis, diagnostic dan konsultatif
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan

7.1.5 Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,


kebiasaan dan penghalang lain
Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut
Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan

7.2.1 SK tentang Kajian Kebutuhan SOP tentang Pengkajian Awal Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
Pasien (Cat. berisi kebutuhan Klinis
pelayanan yang harus dilakukan
setiap profesi; anamnesis,
alloanamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, kajian
sosial, budaya, bahasa dll)

SOP tentang Standar Profesi Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan


Pelayanan Medis (mis. SOP dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
tentang Pemasangan Infus, SOP klinis (cat. split dari dokumen kopetensi pokja 1)
tentang Penanganan Malaria, SOP
tentang Pemeriksaan EKG, dll)

SOP tentang Asuhan Keperawatan


(mis. SOP tentang Persiapan
Pasien untuk Visite Dokter, SOP
tentang Memandikan Pasien, SOP
tentang pemberian Obat Suntikan,
dll)

SOP Kelengkapan Catatan Rekam


Medis Pasien

7.2.2 SOP tentang Pengkajian Awal Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis


Klinis
SOP Kelengkapan Catatan Rekam Dokumen eksternal; Peraturan tentang Rekam Medis
Medis Pasien
SOP Koordinasi dan Komunikasi Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien
Pengkajian Awal Klinis Kepada
Unit Terkait
Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak
lanjut terhadap temuan pengkajian awal pasien

7.2.3 SOP tentang Pelaksanaan Triase Pedoman triase KAK tentang Pelatihan Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis, fasilitator,
(cat. dengan kriterianya) Triase di IGD daftar peserta, materi, dll)

SOP Rujukan Pasien Emergensi


(cat. memuat juga proses
stabilisasi, kepastian tempat
rujukan, dll,)

7.3.1 SOP tentang Pembentukan Tim Dokumen form kajian klinis awal
Interprofesi yang Dibutuhkan
Untuk Kajian Awal
SOP tentang Pendelegasian Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang
Wewenang memberikan layanan klinis
Dokumen STR, sertifikat, ijazah, SIP, dll terkait
kompetensi dari tim

7.3.2 SPO tentang Pemeliharaan Alat Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klnis di
Puskesmas (Permenkes 75/2014)
SOP tentang Sterilisasi Peralatan Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan
tiap unit
Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau
pemeliharaan alat
Bukti perencanaan pemeliharaan alat
Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang
dilakukan sterilisasi

7.4.1 SK tentang Penyusunan Rencana SOP tentang Penyusunan Rencana Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur
Layanan Klinis Layanan Klinis Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Terpadu
(UANG)
SOP tentang Penyusunan Rencana Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan
Layanan Terpadu dan prosedur Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan
Terpadu (UANG)
Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk
laporan evaluasi)
Form layanan klinis
7.4.2 SK tentang Hak dan Kewajiban Form layanan klinis
Pasien (cat. didalamnya muncul
hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika memungkinkan

7.4.3 SOP tentang Penyusunan Rencana Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan
Layanan Terpadu risiko pengobatan
SOP tentang Layanan Terpadu
SOP Pendidikan dan Penyuluhan
Pasien

7.4.4 SOP tentang Informed Consent Form informed consent


SOP tentang Evaluasi Informed Bukti pertemuan evaluasi informed consent
Consent dan Tindak Lanjutnya

7.5.1 SOP tentang Rujukan (pastikan di Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya
dalamnya terdapat; alasan terdapat rujukan kemana, sudah ada bukti telp ke
rujukan, faskes yang dituju, pilihan tempat rujukan dan ada kamar serta fasilitas
faskes lainnya, kapan dilakukan, pelayanannnya, alasan rujukan, faskes yang dituju,
dll) pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas
yang mendampingi)

SOP tentang Persiapan Pasien Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan
Rujukan

7.5.2=7.5.1

7.5.3 SOP tentang Rujukan (pastikan di Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan
dalamnya terdapat; alasan memuat; kondisi klinis pasien, prosedur dan
rujukan, faskes yang dituju, pilihan pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien
faskes lainnya, kapan dilakukan, selanjutnya, dll)
dll)

7.5.4 SK tentang Nama dan Kompetensi


Staf yang Mendampingi Pasien
Rujukan Pada Pasien Kasus
Tertentu

7.6.1=7.4.1
7.6.2 SK tentang Kasus-kasus Gawat SOP tentang Penanganan Pasien Panduan Kewaspadaan Universal Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memiliki
Darurat / Berisiko Tinggi yang Gawat Darurat IGD)
Biasa Ditangani
SK tentang Penanganan Pasien SOP tentang Penanganan Pasien Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal
Gawat Darurat Berisiko Tinggi
SK tentang Penanganan Pasien SOP Kewaspadaan Universal
Berisiko Tinggi

7.6.3 SK tentang Penggunaan dan SOP tentang Penggunaan dan


pemberian Obat/Cairan Intra Vena pemberian Obat/Cairan Intra Vena

7.6.4 SK tentang Indikator Layanan Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis


Klinis (cat. Isi pengukuan baik
kualitatif maupun kuantitatif)
Form survei/pengukuran layanan klinis
Bukti hasil pengukuran layanan klinis
Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil
pengukuran, monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

7.6.5 SK tentang Identifikasi Kebutuhan SOP tentang Identifikasi Bukti hasil Identifikasi Kebutuhan layanan dan
layanan dan Penanganan Keluhan Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
Penanganan Keluhan
Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap
Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan

Bukti pertemuan yang membahas Identifikasi Kebutuhan


layanan dan Penanganan Keluhan (UANF)

7.6.6 SK tentang Kelengkapan Menulis SOP tentang Layanan Klinis yang Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin
Rekam Medis dengan Lengkap Menjamin Kesinambungan kesinambungan antara layanan klinis dan penunjang
(cat. memuat antara lain bila Layanan (cat. memuat antara lain
dokter melakukan terapi atau bila dokter melakukan terapi atau
pemeriksaan yang tidak perlu pemeriksaan yang tidak perlu
harus ada petugas kesehatan yang harus ada petugas kesehatan yang
mengingatkan) mengingatkan)

SK tentang Kesinambungan
Layanan (cat. antara layanan klinis
dan penunjang)
7.6.7 SK tentang Hak dan Kewajiban SOP tentang Penolakan Pasien Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang
Pasien (cat. di dalamnya harus untuk Tidak Melanjutkan konsekwensi dan tanggung jawab keputusan menolak
terdapat hak untuk menolak Pengobatan dan tidak melanjutkan pengobatan
pengobatan atau rujukan)

Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang


tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Dokumen form inform choice (didalamnya konsekwensi
dan tanggung jawab keputusan menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

7.7.1 SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang SOP tentang Pemberian Anestesi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
Dapat Dilakukan di Puskesmas Lokal dan Sedasi di Puskesmas selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

SK tentang Tenaga Kesehatan Form monitoring status fisiologi pasien selama


yang Mempunyai Kewenangan pemberian anestesi lokal dan sedasi
Melakukan Sedasi
(Uji petik rekam medis) Pencatatan pemberian dan
teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi

7.7.2 SOP tentang Tindakan (Uji petik rekam medis) yang membuktikan adanya
Pembedahan (cat. didalamnya pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
terdapat penyusunan rencana
asuhan pembedahan, penjelasan
sebelum tindakan, monitoring
status fisiologis pasien))

SOP tentang Informed consent Form catatan laporan tindakan/pembedahan

7.8.1 SOP tentang Panduan tentang Penyuluhan Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien
Pendidikan/Penyuluhan Pada Pada Pasien (cat. meliputi antara
Pasien lain informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di puskesmas
dan PHBS)

Form penyuluhan/pendidikan pada pasien


(Uji petik rekam medis) bukti catatan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap
efektifitas penyampaian pendidikan/penyuluhan pada
pasien
Bukti pertemuan evaluasi terhadap efektifitas
penyampaian pendidikan/penyuluhan pada pasien
(UANF)

7.9.1 SOP tentang Pemesanan, Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien
Penyiapan, Distribusi dan rawat inap
Pemberian Makanan pada Pasien
Rawat Inap

SOP tentang Pemberian Edukasi Dokumen penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat
Pada Keluarga tentang inap
Pembatasan Diet Pasien
Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet
pasien

7.9.2 SOP tentang Penyimpanan Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan distribusi


Makanan dan Bahan Makanan makanan
(cat. upaya mengurangi
kontaminasi dan pembusukan)

Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk


masukkan kajian gizi yaitu adanya risiko nutrisi

7.9.3 SOP tentang Asuhan Gizi Bukti dokumen kerja sama / komunikasi dan koordinasi
lintas profesi dalam penanganan gizi
Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi
Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi

7.10.1 SK tentang Penetapan SOP tentang Pemulangan pasien Discharge planning (rencana kriteria pemulangan pasien
Penanggung Jawab Pemulangan dan tindak lanjut pemulangan dan tindak lanjut)
Pasien pasien
SOP tentang Tindak Lanjut Bukti dokumen umpan balik dari fasyankes lain hasil
Terhadap Umpan Balik Rujukan rujukan
dari Fasyankes Lain
SOP tentang Alternatif
Penanganan Pasien yang
Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak
Mungkin Dilakukan

7.10.2 SOP tentang Pemulangan pasien Bukti pertemuan evaluasi daan tindak lanjut terhadap
dan tindak lanjut pemulangan pelaksanaan pemberian informasi (UANF)
pasien
SOP tentang Rujukan
SOP tentang Evaluasi Terhadap
Prosedur Penyampaian Informasi

7.10.3 SK tentang Kriteria Pasien yang SOP tentang Transportasi Rujukan Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
Harus Dirujuk
SOP tentang Rujukan (cat. di Form persetujuan rujukan
dalamnya masukkan; dilakukan
identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani,
informasi pilihan sarana alternatif

VIII 8.1.1 SK tentang Jenis-jenis SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium


Pemeriksaan Loboratorium yang Bukti sertifikat pelatihan yang pernah diikuti petugas
Tersedia laboratorium

Bukti sertifikat PME laboratorium


Dokumen eksternal; Panduan pemeriksaan laboratorium

Dokumen pola ketenagaan, kompetensi petugas,


ketentuan jam pelayanan, jenis-jenis pelayanan, dll
Dokumen analisis kompetensi tenaga di laboratorium (termasuk persyarat

8.1.2 SK tentang Permintaan, Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap
Pemeriksaan, Penerimaan SOP tentang Permintaan, Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
Spesimen, Pengambilan dan Pemeriksaan, Penerimaan
Penyimpanan Spesimen Spesimen, Pengambilan dan
Penyimpanan Spesimen
SK tentang Pelayanan SOP tentang Pemeriksaan Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap
Laboratorium di Luar jam Kerja Laboratorium (berbagai jenis pemakaian APD
pemeriksaan)
SK tentang Pemeriksaan SOP tentang Pemantauan Bukti hasil pemantauan limbah
Laboratorium yang Berisiko Tinggi Pelaksanaan Prosedur
Pemeriksaan Laboratorium

SOP tentang Penilaian ketepatan


waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
SOP tentang Pelayanan
Laboratorium di Luar jam Kerja

SOP tentang Pemeriksaan


Laboratorium yang Berisiko Tinggi

SOP tentang Kesehatan dan


Keselamatan Kerja bagi Petugas

SOP Penggunaan APD


SOP tentang Pemantauan
Terhadap Penggunaan APD
SOP tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun

SOP tentang Pengelolaan Limbah


Hasil Pemeriksaan Laboratorium

SOP tentang Pengelolaan Reagent

SOP tentang Pengelolaan Limbah

8.1.3 SK tentang Waktu Penyampaian SOP tentang Pemantauan Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Penyampaian Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
Laboratorium untuk Pasien Urgent
(Cito)

SK tentang Waktu Penyampaian


Hasil Pemeriksaan Laboratorium
untuk Pasien Urgent (Cito)

8.1.4 SK tentang Hasil Diagnostik Kritis SOP tentang Pelaporan Hasil (Uji petik rekam medis) Bagaimana penanda pada rekam
Pemeriksaan Laboratorium yang medis bila terdapat hasil laboratorium kritis
Kritis (cat. termasuk siapa yang
melaporkan, kepada siapa
dilaporkan, dll)

SOP tentang Monitoring Terhadap Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya
Monitoring Pelaksanaan terhadap pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang
Pelayanan Laboratorium kritis

Bukti pertemuan monitoring dan evaluasi terhadap


pelayanan laboratorium (UANF)
8.1.5 SK tentang Jenis Reagensia SOP tentang Penyimpanan dan Panduan tentang Evaluasi dan
Esensial dan Bahan Lain Yang Distribusi Reagensia Tindak Lanjut Penyimpanan dan
Harus Tersedia Distribusi Reagensia
SK tentang Buffer Stock Untuk SOP Pelabelan
Pengadaan Reagensia Esensial dan
Bahan Lain

8.1.6 SK tentang Rentang Nilai yang SOP tentang Evaluasi Terhadap Bukti laporan hasil pemeriksaan laboratorium (PMI dan
Menjadi Rujukan Hasil Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan PME)
Pemeriksaan Laboratorium Tindak Lanjut
Bukti laporan evaluasi terhadap rentang nilai
pemeriksaan laboratorium

8.1.7 SK tentang Pengendalian Mutu SOP tentang Pengendalian Mutu 1.     Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan
Laboratorium Laboratorium laboratorium
SK tentang Pemantapan Mutu Ekste 2.     Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada
SOP tentang Perbaikan Alat pengelola barang
SOP tentang Pemantapan Mutu Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
SOP tentang Pemantapan Mutu
Internal (PMI)
SOP tentang Rujukan Laboratorium

8.1.8 SK tentang Penanganan dan KAK tentang Bukti pelaksanaan Program Keselamatan/ Keamanan
Pembuangan Bahan Berbahaya SOP tentang Penanganan dan Keselamatan/Keamana Laboratorium
Pembuangan Bahan Berbahaya n Laboratorium

SOP tentang Penerapan (Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan


Manajemen Risiko di Pasien di Puskesmas
Laboratorium
SOP tentang Orientasi Prosedur Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
dan Praktik
Keselamatan/Keamanan Kerja
Bukti hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
SOP tentang Pendidikan dan
Pelatihan Terhadap Prosedur
Baru, Penggunaan Bahan
Berbahaya atau Peralatan Baru
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
(identifikasi, analisis, dan tindak lanjut risiko)

Bukti pelaksanaan Program Orientasi Prosedur dan


Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terhadap
prosedur baru, penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan baru (UANF)

8.2.1 SK tentang Penyediaan Obat yang SOP tentang Penilaian, Dokumen formularium
Menjamin Ketersediaan Obat Pengendalian, Penyediaan dan
Penggunaan Obat
SK tentang Pelayanan Obat 24 jam SOP tentang Penyediaan dan Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara
Penggunaan Obat obat yang ada dalam formularium dan ketersediaan

SOP tentang Penyediaan Obat Dokumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan
yang Menjamin Ketersediaan Obat obat yang ada dalam formularium dan peresepan

SOP tentang Evaluasi Ketersediaan


Obat Terhadap Formularium, Hasil
Evaluasi dan Tindak Lanjut

SOP tentang Evaluasi Keseuaian


Peresepan dengan Formularium,
Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut

8.2.2 SK tentang Persyaratan Petugas SOP tentang Peresepan, Sertikat pelatihan petugas
yang Berhak Memberi Resep Pemesanan, dan Pengelolaan
Obat
SK tentang Persyaratan Petugas SOP tentang Menjaga Tidak Dokumen bukti supervisI dan pembinaan dari Dinkes
yang Berhak Menyediakan Obat Terjadinya Pemberian Obat Kabupaten/Kota
Kedaluarsa
SK tentang Pelatihan Bagi Petugas SOP tentang Peresepan
yang Berhak Menyediakan Obat Psikotropika dan Narkotika

SK tentang Pelatihan Bagi Petugas SOP tentang Penggunaan Obat


yang diberi Kewenangan yang Dibawa Sendiri oleh
Menyediakan Obat Tetapi Belum Pasien/Keluarga
Sesuai Persyaratan

SK tentang Peresepan, SOP Pengawasan dan


Pemesanan, dan Pengelolaan Pengendalian Penggunaan
Obat Psikotropika dan Narkotika
SK tentang Peresepan
Psikotropika dan Narkotika
SK tentang Penggunaan Obat yang
Dibawa Sendiri oleh
Pasien/Keluarga

8.2.3 SK tentang Penanganan Obat yang Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak
Kadaluarsa/Rusak SOP tentang Penyimpanan Obat
SK tentang Penanganan Obat
Kadaluarsa/Rusak SOP tentang Pemberian Obat
Kepada Pasien dan Pelabelan (cat.
terdapat di dalamnya; tanggal,
nama pasien, nama obat, dosis,
cara pemakaian, frekuensi
penggunaan)

SOP tentang Pemberian Informasi


Tentang Efek Samping Obat atau
Efek Yang Tidak Diharapkan

SOP tentang Petunjuk


Penyimpanan Obat di Rumah
SOP tentang Penanganan Obat
Kadaluarsa/Rusak

8.2.4 SOP tentang Pelaporan Efek Uji petik rekam medik) Adakah pencatatan tentang
Samping Obat pasien yang memiliki efek samping obat
SOP tentang Pencatatan, Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
Pemantauan, Pelaporan Efek
Samping Obat dan KTD, KTC, KPT
dan KNC

SOP tentang Tindak Lanjut Efek


Samping Obat dan KTD, KTC, KPT
dan KNC

8.2.5 SK tentang Penanggung Jawab SOP tentang Identifikasi dan Dokumen program mutu puskesmas (cat. di dalamnya
Tindak Lanjut Pelaporan Pelaporan Kesalahan Pemberian termasuk program mutu farmasi
Obat dan KNC
Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan
pemberian obat
Bukti rekapan bulanan pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
dan kesalahan pemberian obat
Bukti perbaikan terhadap hasil pelaporan KTD, KTC, KPT
dan KNC dan kesalahan pemberian obat
Bukti SK Tim Root Cause Analisys (RCA) ---- (bila ada
kasus)
Bukti pertemuan pembahasan kasus KTD, KTC, KPT dan
KNC dan kesalahan pemberian obat (UANF)

8.2.6 SK tentang Penyediaan Obat-obat Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD,
Emergensi di Unit Kerja SOP tentang Penyimpanan Obat Rawat Inap, Poli Umum, Poli Gigi)
Emergensi di Unit Pelayanan

Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya


SOP tentang Monitoring
Penyediaan Obat Emergensi di
Unit Kerja

8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.3.5
DAFTAR SK YANG HARUS DISIAPKAN AKREDITASI PUSKESMAS (9 BAB)

NO NAMA SK POKJA
1 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis ADMEN
pelayanan)
2 SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) ADMEN
3 SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik ADMEN

4 SK tentang Rencana Pengembangan Pelayanan ADMEN


5 SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) ADMEN
6 SK tentang Indikator Prioritas Pelayanan ADMEN
7 SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program ADMEN
8 SK tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan ADMEN
9 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko ADMEN
10 SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan ADMEN
11 SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapat Umpan Balik ADMEN

12 SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas ADMEN


13 SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk ADMEN
Mencapai Target
14 SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas ADMEN
15 SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk ADMEN
Mencapai Target
16 SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan ADMEN
17 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis ADMEN
pelayanan)
18 SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak- ADMEN
anak dan Usia Lanjut
19 SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas ADMEN
20 SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas ADMEN
21 SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas ADMEN
22 SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) ADMEN
23 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian) ADMEN
24 SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program ADMEN
25 SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) ADMEN
26 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) ADMEN
27 SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program ADMEN
28 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) ADMEN
29 SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru ADMEN
30 SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas ADMEN
31 SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program ADMEN
32 SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) ADMEN
33 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) ADMEN
34 SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program ADMEN
35 SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) ADMEN
bila meninggalkan tugas
36 SK tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan ADMEN
37 SK tentang Komunikasi Internal ADMEN
38 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko ADMEN
39 SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) ADMEN
40 SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan ADMEN
41 SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas ADMEN
42 SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) ADMEN
43 SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan ADMEN
Puskesmas
44 SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan ADMEN
45 SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk melaksanakan ADMEN
upaya dan pelayanan puskesmas)
46 SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas ADMEN
47 SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga ADMEN
48 SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja ADMEN
49 SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak ADMEN
Ketiga
50 SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan uraian tugas ADMEN
dan tanggung jawab)
51 SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas ADMEN
52 SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan Roda 4 dan Roda ADMEN
2
53 SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, ADMEN
wewenang dan tanggung jawab
54 SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu ADMEN
55 SK tentang Kebijakan Mutu ADMEN
56 SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, ADMEN
wewenang dan tanggung jawab
57 SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas ADMEN
58 SK (Kepala Dinas) tentang SPM ADMEN
59 SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan Harapan UKM
Masyarakat dan analisis)
60 SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat dan Kegiatan UKM
UKM
61 SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan Masyarakat UKM

62 SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM UKM


63 SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM UKM
64 SK tentang Penanggungjawab UKM UKM
65 SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi UKM
66 SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM UKM
67 SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana UKM
68 SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelasksana untuk Memfasilitasi UKM
Peran Serta Masyarakat
69 SK Tentang Penanggungjawab UKM (Masukkan uraian tugas) UKM
70 SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas) UKM
71 SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas UKM
72 SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program UKM
73 SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM UKM
74 SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM UKM
75 SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM UKM
76 SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran UKM
77 SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM (masuk dalam UKM
peraturan internal puskesmas)
78 SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM UKM
79 SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM UKM
80 SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja UKM
81 SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan) UKP

82 SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan yang harus UKP
dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll)
83 SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis UKP
84 SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk memilih UKP
tenaga kesehatan jika memungkinkan
85 SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan Pada UKP
Pasien Kasus Tertentu
86 SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa Ditangani UKP
87 SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat UKP
88 SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi UKP
89 SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena UKP
90 SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif maupun UKP
kuantitatif)
91 SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan UKP
92 SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat. memuat antara UKP
lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada
petugas kesehatan yang mengingatkan)
93 SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan penunjang) UKP
94 SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. di dalamnya harus terdapat hak untuk UKP
menolak pengobatan atau rujukan)
95 SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas UKP
96 SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi UKP
97 SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien UKP
98 SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk UKP
99 SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Loboratorium yang Tersedia UKP
100 SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan UKP
Penyimpanan Spesimen
101 SK tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja UKP
102 SK tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi UKP
103 SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium UKP
104 SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent UKP
(Cito)
105 SK tentang Hasil Diagnostik Kritis UKP
106 SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia UKP
107 SK tentang Buffer Stock Untuk Pengadaan Reagensia Esensial dan Bahan Lain UKP
108 SK tentang Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium UKP
109 SK tentang Pengendalian Mutu Laboratorium UKP
110 SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) UKP
111 SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya UKP
112 SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat UKP
113 SK tentang Pelayanan Obat 24 jam UKP
114 SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep UKP
115 SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat UKP
116 SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Berhak Menyediakan Obat UKP
117 SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi UKP
Belum Sesuai Persyaratan
118 SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat UKP
119 SK tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika UKP
120 SK tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga UKP
121 SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak UKP
122 SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak UKP
123 SK tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan UKP
124 SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja UKP
125 SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang Digunakan UKP
(Cat. minimal 10 besar penyakit) ... termasuk berisi pembakuan singkatan yang
digunakan (kode prosedur, simbol, istilah)
126 SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh mengakses rekam UKP
medis)
127 SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi UKP
128 SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis UKP
129 SK tentang Penyimpanan Rekam Medis UKP
130 SK tentang Isi Rekam Medis UKP
131 SK tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas ... (bangunan puskesmas, UKP
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, limbah, incinerator, dll)
132 SK tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan UKP
133 SK tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan UKP
Berbahaya
134 SK tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya UKP
135 SK tentang Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas UKP

136 SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan UKP
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

137 SK tentang Petugas Pemantau Peralatan UKP


138 SK tentang Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi UKP
139 SK tentang Tim Kredensialing UKP
140 SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu UKP
Klinis
141 SOP tentang Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan UKP
142 SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yang UKP
Memenuhi Persyaratan
143 SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan UKP
Pasien
144 SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis (cat. berdasarkan UKP
SDM dan peralatan yang tersedia)
145 SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC UKP
146 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis UKP
147 SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis UKP

148 SK tentang Standart dan SOP Layanan Klinis UKP


149 SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan UKP
Standar Pelayanaan Klinis
150 SK tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan Klinis UKP
151 SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien UKP
152 SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan UKP
Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan fungsi)
153 SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), UKP
dilengkapi uraian tugas dan program kerja
154 SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan Kegiatan yang UKP
Direncanakan
155 SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan UKP

156 SK tentang Kebijakan Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis UKP
dan Keselamatan Pasien
DAFTAR SK ADMEN YANG HARUS DISIAPKAN

NO NAMA SK
1 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis
pelayanan)
2 SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan
Balik
3 SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
4 SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
5 SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan
Balik
6 SK tentang Rencana Pengembangan Pelayanan
7 SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
8 SK tentang Indikator Prioritas Pelayanan
9 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis
pelayanan)
10 SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program
11 SK tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
12 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
13 SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
14 SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapat Umpan Balik
15 SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
16 SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk
Mencapai Target
17 SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk
Mencapai Target
18 SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
19 SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis
pelayanan)
20 SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak-
anak dan Usia Lanjut
21 SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
22 SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
23 SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
24 SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
25 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian)
26 SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
27 SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
28 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
29 SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
30 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
31 SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru
32 SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
33 SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program
34 SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
35 SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
36 SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
37 SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana)
bila meninggalkan tugas
38 SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor)
39 SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor)
40 SK tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
41 SK tentang Komunikasi Internal
42 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
NO NAMA SK
43 SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
44 SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
45 SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas
46 SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)
47 SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas
48 SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
49 SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk melaksanakan
upaya dan pelayanan puskesmas)
50 SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
51 SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga
52 SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
53 SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak
Ketiga
54 SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan uraian tugas
dan tanggung jawab)
55 SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas
56 SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan Roda 4 dan
Roda 2
57 SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab
58 SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu
59 SK tentang Kebijakan Mutu
60 SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab
61 SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
62 SK (Kepala Dinas) tentang SPM
DAFTAR SOP ADMEN YANG HARUS DISIAPKAN

NO NAMA SK
1 SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat dan analisis)
2 SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat dan Kegiatan
UKM
3 SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan Masyarakat
4 SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM
5 SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM
6 SK tentang Penanggungjawab UKM
7 SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi
8 SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM
9 SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana
10 SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelasksana untuk Memfasilitasi
11 Peran Serta Penanggungjawab
SK Tentang Masyarakat UKM (Masukkan uraian tugas)
12 SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas)
13 SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
14 SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
15 SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
16 SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
17 SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
18 SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran
19 SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM (masuk dalam
peraturan internal puskesmas)
20 SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM
21 SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
22 SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
DAFTAR SK UKP YANG HARUS DISIAPKAN

NO NAMA SK
1 SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)

2 SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan yang harus
dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll)
3 SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis

4 SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika memungkinkan
5 SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan Pada
Pasien Kasus Tertentu
6 SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa Ditangani

7 SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat

8 SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi

9 SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena

10 SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif maupun
kuantitatif)
11 SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan

12 SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat. memuat antara
lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada
petugas kesehatan yang mengingatkan)
13 SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan penunjang)

14 SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. di dalamnya harus terdapat hak untuk
menolak pengobatan atau rujukan)
15 SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas

16 SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi

17 SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien

18 SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk

19 SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Loboratorium yang Tersedia

20 SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan


Penyimpanan Spesimen
21 SK tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja

22 SK tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi

23 SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium

24 SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien


Urgent (Cito)
25 SK tentang Hasil Diagnostik Kritis

26 SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia

27 SK tentang Buffer Stock Untuk Pengadaan Reagensia Esensial dan Bahan Lain

28 SK tentang Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

29 SK tentang Pengendalian Mutu Laboratorium

30 SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

31 SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya

32 SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat

33 SK tentang Pelayanan Obat 24 jam

34 SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep

35 SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat

36 SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Berhak Menyediakan Obat

37 SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi
Belum Sesuai Persyaratan
38 SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat

39 SK tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika

40 SK tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga

41 SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak

42 SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak

43 SK tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan

44 SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja

45 SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang Digunakan


(Cat. minimal 10 besar penyakit) ... termasuk berisi pembakuan singkatan yang
digunakan (kode prosedur, simbol, istilah)
46 SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh mengakses rekam
medis)
47 SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi

48 SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis

49 SK tentang Penyimpanan Rekam Medis

50 SK tentang Isi Rekam Medis


51 SK tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas ... (bangunan puskesmas,
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, limbah, incinerator, dll)
52 SK tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan

53 SK tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan


Berbahaya
54 SK tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya

55 SK tentang Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas

56 SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
57 SK tentang Petugas Pemantau Peralatan

58 SK tentang Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi

59 SK tentang Tim Kredensialing

60 SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu


Klinis
61 SOP tentang Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan

62 SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yang


Memenuhi Persyaratan
63 SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien
64 SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis (cat. berdasarkan
SDM dan peralatan yang tersedia)
65 SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC

66 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis

67 SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

68 SK tentang Standart dan SOP Layanan Klinis

69 SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan


Standar Pelayanaan Klinis
70 SK tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan Klinis

71 SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien

72 SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan fungsi)
73 SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
dilengkapi uraian tugas dan program kerja
74 SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan Kegiatan yang
Direncanakan
75 SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan

76 SK tentang Kebijakan Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis


dan Keselamatan Pasien
DAFTAR SOP YANG HARUS DISIAPKAN AKREDITASI PUSKESMAS (9 BAB)

NO SOP POKJA
1 SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas ADME
N
2 SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat ADME
terhadap Mutu Pelayanan N
3 SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di ADME
Puskesmas N
4 SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat ADME
terhadap Mutu Pelayanan N
5 SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas ADME
N
6 SOP tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas ADME
N
7 SOP tentang Alur Pelayanan di Puskesmas ADME
N
8 SOP tentang Alur Pelayanan pada masing-masing Unit ADME
N
9 SOP tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program di Puskesmas ADME
N
10 SOP tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan ADME
N
11 SOP tentang Kajian dan Tindaklanjut Terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam ADME
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan N
12 SOP tentang Tertib Administrasi dan Pengembangan Teknologi untuk Mempercepat ADME
Proses Pelayanan N
13 SOP tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua unit) ADME
N
14 SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di ADME
Puskesmas N
15 SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat ADME
terhadap Mutu Pelayanan N
16 SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas ADME
N
17 SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas ADME
N
18 SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan ADME
N
19 SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas ADME
N
20 SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas ADME
N
21 SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas ADME
N
22 SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas ADME
N
23 SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru ADME
N
24 SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi ADME
N
25 SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas ADME
N
26 SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas ADME
N
27 SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap Visi, Misi, ADME
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas N
28 SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas ADME
N
29 SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) ADME
N
30 SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP) ADME
N
31 SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan ADME
Program N
32 SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat ADME
N
33 SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan ADME
N
34 SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) ADME
bila meninggalkan tugas N
35 SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan ADME
N
36 SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor) ADME
N
37 SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor) ADME
N
38 SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas (Mis. SOP Pelaksanaan ADME
Posyandu, SOP Imunisasi, SOP Penyuluhan Masyarakat, dll) N
39 SOP tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan ADME
N
40 SOP tentang Komunikasi Internal ADME
N
41 SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan ADME
N
42 SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan ADME
N
43 SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data ADME
N
44 SOP tentang Analisis Data ADME
N
45 SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi ADME
N
46 SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga ADME
N
47 SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi ADME
N
48 SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi ADME
N
49 SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi ADME
Audit Internal N
50 SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas ADME
N
51 SOP tentang tindakan korektif ADME
N
52 SOP tentang tindakan preventif ADME
N
53 SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat UKM
54 SOP tentang Pembahasan Umpan Balik UKM
55 SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan UKM
Kegiatan
56 SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan UKM UKM
57 SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM UKM
58 SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM UKM
59 SOP tentang Pelaksanaan Orientasi UKM
60 SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana UKM
61 SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat UKM
62 SOP tentang Pelaksanaan SMD UKM
63 SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran UKM UKM
64 SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring UKM
65 SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti Pembahasan, Rekomendasi Hasil UKM
Pembahasan
66 SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan UKM
67 SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas UKM
68 SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program UKM
69 SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM UKM
70 SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian Dokumen Eksternal UKM
71 SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan UKM
Penyelenggaraan Program UKM
72 SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring UKM
73 SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM UKM
74 SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap Kebijakan dan Prosedur UKM
Program UKM
75 SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM UKM
76 SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja UKM
77 SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran UKM
78 SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja UKM
79 SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran UKP
80 SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan) UKP
81 SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran UKP
82 SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi UKP
83 SOP tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien UKP
84 SOP tentang Pendaftaran UKP
85 SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit Penunjang UKP
Terkait (misal. SOP tentang Rapat antar Unit Kerja, SOP tentang Transfer Pasien, dll

86 SOP tentang Alur Pelayanan Pasien UKP


87 SOP tentang Pengkajian Awal Klinis UKP
88 SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang Pemasangan Infus, UKP
SOP tentang Penanganan Malaria, SOP tentang Pemeriksaan EKG, dll)
89 SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan Pasien untuk Visite UKP
Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP tentang pemberian Obat Suntikan, dll)

90 SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien UKP


91 SOP tentang Pengkajian Awal Klinis UKP
92 SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien UKP
93 SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit Terkait UKP
94 SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya) UKP
95 SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi, kepastian tempat UKP
rujukan, dll,)
96 SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan Untuk Kajian Awal UKP
97 SOP tentang Pendelegasian Wewenang UKP
98 SPO tentang Pemeliharaan Alat UKP
99 SOP tentang Sterilisasi Peralatan UKP
100 SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis UKP
101 SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu UKP
102 SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu UKP
103 SOP tentang Layanan Terpadu UKP
104 SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien UKP
105 SOP tentang Informed Consent UKP
106 SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya UKP
107 SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang UKP
dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
108 SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan UKP
109 SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang UKP
dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
110 SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat UKP
111 SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi UKP
112 SOP Kewaspadaan Universal UKP
113 SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena UKP
114 SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan UKP
115 SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat. memuat UKP
antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada
petugas kesehatan yang mengingatkan)
116 SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan UKP
117 SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas UKP
118 SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat penyusunan rencana UKP
asuhan pembedahan, penjelasan sebelum tindakan, monitoring status fisiologis
pasien))
119 SOP tentang Informed consent UKP
120 SOP tentang Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien UKP
121 SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Pemberian Makanan pada Pasien UKP
Rawat Inap
122 SOP tentang Pemberian Edukasi Pada Keluarga tentang Pembatasan Diet Pasien UKP
123 SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. upaya mengurangi UKP
kontaminasi dan pembusukan)
124 SOP tentang Asuhan Gizi UKP
125 SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien UKP
126 SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari Fasyankes Lain UKP
127 SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak UKP
Mungkin Dilakukan
128 SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien UKP
129 SOP tentang Rujukan UKP
130 SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi UKP
131 SOP tentang Transportasi Rujukan UKP
132 SOP tentang Rujukan (cat. di dalamnya masukkan; dilakukan identifikasi kebutuhan UKP
dan pilihan pasien, misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani, informasi pilihan sarana
alternatif

133 SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium UKP


134 SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan UKP
Penyimpanan Spesimen
135 SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan) UKP
136 SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium UKP
137 SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak UKP
lanjut hasil evaluasi
138 SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja UKP
139 SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi UKP
140 SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas UKP
141 SOP Penggunaan APD UKP
142 SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD UKP
143 SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun UKP
144 SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium UKP
145 SOP tentang Pengelolaan Reagent UKP
146 SOP tentang Pengelolaan Limbah UKP
147 SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk UKP
Pasien Urgent (Cito)
148 SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis (cat. termasuk UKP
siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan, dll)
149 SOP tentang Monitoring Terhadap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium UKP

150 SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia UKP


151 SOP Pelabelan UKP
152 SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut UKP
153 SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium UKP
154 SOP tentang Perbaikan Alat UKP
155 SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) UKP
156 SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI) UKP
157 SOP tentang Rujukan Laboratorium UKP
158 SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya UKP
159 SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium UKP
160 SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja UKP
161 SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, Penggunaan Bahan UKP
Berbahaya atau Peralatan Baru
162 SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat UKP
163 SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat UKP
164 SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat UKP
165 SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan UKP
Tindak Lanjut
166 SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil Evaluasi dan UKP
Tindak Lanjut
167 SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat UKP
168 SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa UKP
169 SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika UKP
170 SOP tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga UKP
171 SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika UKP
172 SOP tentang Penyimpanan Obat UKP
173 SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat. terdapat di UKP
dalamnya; tanggal, nama pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi
penggunaan)
174 SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau Efek Yang Tidak UKP
Diharapkan
175 SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah UKP
176 SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak UKP
177 SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat UKP
178 SOP tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat dan KTD, KTC, UKP
KPT dan KNC
179 SOP tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC UKP
180 SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC UKP
181 SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan UKP
182 SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja UKP
183 SOP Penyimpanan Rekam Medis UKP
184 SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis UKP
185 SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis UKP
186 SOP tentang Pemantauan dan Pemeliharaan Lingkungan Fisik Puskesmas UKP
187 SOP tentang Penanggulangan Kebakaran UKP
188 SOP tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan UKP
189 SOP tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan UKP
Berbahaya
190 SOP tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya UKP
191 SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penaganan Bahan UKP
Berbahaya
192 SOP tentang Pemantauaan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penangganan UKP
Limbah Berbahaya
193 SOP tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang UKP
Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap
pakai) Serta Alat-alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus Untuk Peletakannya

194 SOP tentang Sterilisasi Instrumen UKP


195 SOP tentang Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi UKP
instrument
196 SOP tentang Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin UKP
197 SOP tentang Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak UKP
198 SOP tentang Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan UKP
199 SOP tentang Kredensialing UKP
200 SOP tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan Rencana UKP
Peningkatan Kompetensi
201 SOP tentang Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis UKP
202 SOP tentang Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan Pada UKP
Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
203 SOP tentang KTD, KTC, KPC, dan KNC UKP
204 SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan UKP
Klinis
205 SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam SOP klinis) UKP
206 SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis UKP
DAFTAR SOP ADMEN YANG HARUS DISIAPKAN

NO NAMA SOP
1 SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
2 SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat
terhadap Mutu Pelayanan
3 SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas
4 SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat
terhadap Mutu Pelayanan
5 SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
6 SOP tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas
7 SOP tentang Alur Pelayanan di Puskesmas
8 SOP tentang Alur Pelayanan pada masing-masing Unit
9 SOP tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program di Puskesmas
10 SOP tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
11 SOP tentang Kajian dan Tindaklanjut Terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
12 SOP tentang Tertib Administrasi dan Pengembangan Teknologi untuk Mempercepat
Proses Pelayanan
13 SOP tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua unit)
14 SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas
15 SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat
terhadap Mutu Pelayanan
16 SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
17 SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
18 SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
19 SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
20 SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas
21 SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
22 SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas
23 SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
24 SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi
25 SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

26 SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
27 SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
28 SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas
29 SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
30 SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
31 SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan
Program
32 SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat
33 SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
34 SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana)
bila meninggalkan tugas
35 SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan
36 SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas (Mis. SOP Pelaksanaan
Posyandu, SOP Imunisasi, SOP Penyuluhan Masyarakat, dll)
37 SOP tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
38 SOP tentang Komunikasi Internal
39 SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan
40 SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
41 SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data

42 SOP tentang Analisis Data


43 SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
44 SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
45 SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi
46 SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi
47 SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi
Audit Internal
48 SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas
49 SOP tentang tindakan korektif
50 SOP tentang tindakan preventif
DAFTAR SOP UKM YANG HARUS DISIAPKAN

NO NAMA SOP
1 SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
2 SOP tentang Pembahasan Umpan Balik
3 SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan
4 SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan UKM
5 SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM
6 SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM
7 SOP tentang Pelaksanaan Orientasi
8 SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana
9 SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat
10 SOP tentang Pelaksanaan SMD
11 SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran UKM
12 SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
13 SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti Pembahasan, Rekomendasi Hasil
Pembahasan
14 SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan
15 SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
16 SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
17 SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
18 SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian Dokumen Eksternal
19 SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan
Penyelenggaraan Program UKM
20 SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
21 SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
22 SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap Kebijakan dan Prosedur
Program UKM
23 SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM
24 SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
25 SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran
26 SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
DAFTAR SOP UKP YANG HARUS DISIAPKAN

NO NAMA SOP
1 SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran)
2 SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
3 SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran
4 SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi
5 SOP tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien
6 SOP tentang Pendaftaran
7 SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit Penunjang
Terkait (misal. SOP tentang Rapat antar Unit Kerja, SOP tentang Transfer Pasien, dll

8 SOP tentang Alur Pelayanan Pasien


9 SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
10 SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang Pemasangan Infus,
SOP tentang Penanganan Malaria, SOP tentang Pemeriksaan EKG, dll)
11 SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan Pasien untuk Visite
Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP tentang pemberian Obat Suntikan, dll)

12 SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien


13 SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
14 SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien
15 SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit Terkait
16 SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)
17 SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi, kepastian tempat
rujukan, dll,)
18 SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan Untuk Kajian Awal
19 SOP tentang Pendelegasian Wewenang
20 SPO tentang Pemeliharaan Alat
21 SOP tentang Sterilisasi Peralatan
22 SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
23 SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
24 SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
25 SOP tentang Layanan Terpadu
26 SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
27 SOP tentang Informed Consent
28 SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya
29 SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang
dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
30 SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
31 SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang
dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
32 SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
33 SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
34 SOP Kewaspadaan Universal
35 SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
36 SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
37 SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat. memuat
antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada
petugas kesehatan yang mengingatkan)
38 SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan
39 SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas
40 SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat penyusunan rencana
asuhan pembedahan, penjelasan sebelum tindakan, monitoring status fisiologis
pasien))
41 SOP tentang Informed consent
42 SOP tentang Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien
43 SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Pemberian Makanan pada Pasien
Rawat Inap
44 SOP tentang Pemberian Edukasi Pada Keluarga tentang Pembatasan Diet Pasien
45 SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. upaya mengurangi
kontaminasi dan pembusukan)
46 SOP tentang Asuhan Gizi
47 SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
48 SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari Fasyankes Lain
49 SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak
Mungkin Dilakukan
50 SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
51 SOP tentang Rujukan
52 SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi
53 SOP tentang Transportasi Rujukan
54 SOP tentang Rujukan (cat. di dalamnya masukkan; dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien, misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani, informasi pilihan sarana
alternatif

55 SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium


56 SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan
Penyimpanan Spesimen
57 SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan)
58 SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
59 SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
60 SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
61 SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
62 SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas
63 SOP Penggunaan APD
64 SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD
65 SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
66 SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
67 SOP tentang Pengelolaan Reagent
68 SOP tentang Pengelolaan Limbah
69 SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk
Pasien Urgent (Cito)
70 SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis (cat. termasuk
siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan, dll)
71 SOP tentang Monitoring Terhadap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium

72 SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia


73 SOP Pelabelan
74 SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
75 SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
76 SOP tentang Perbaikan Alat
77 SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
78 SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI)
79 SOP tentang Rujukan Laboratorium
80 SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
81 SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium
82 SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
83
SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, Penggunaan Bahan
Berbahaya atau Peralatan Baru
84 SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat
85 SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat
86 SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
87 SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut
88 SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut
89 SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
90 SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa
91 SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
92 SOP tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga
93 SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
94 SOP tentang Penyimpanan Obat
95 SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat. terdapat di
dalamnya; tanggal, nama pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi
penggunaan)
96 SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau Efek Yang Tidak
Diharapkan
97 SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah
98 SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
99 SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat
100 SOP tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat dan KTD, KTC,
KPT dan KNC
101 SOP tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC
102 SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
103 SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan
104 SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja
105 SOP Penyimpanan Rekam Medis
106 SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
107 SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis
108 SOP tentang Pemantauan dan Pemeliharaan Lingkungan Fisik Puskesmas
109 SOP tentang Penanggulangan Kebakaran
110 SOP tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
111 SOP tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan
Berbahaya
112 SOP tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
113 SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penaganan Bahan
Berbahaya
114 SOP tentang Pemantauaan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penangganan
Limbah Berbahaya
115 SOP tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang
Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap
pakai) Serta Alat-alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus Untuk Peletakannya

116 SOP tentang Sterilisasi Instrumen


117 SOP tentang Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
118 SOP tentang Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin
119 SOP tentang Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
120 SOP tentang Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan
121 SOP tentang Kredensialing
122 SOP tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan Rencana
Peningkatan Kompetensi
123 SOP tentang Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
124 SOP tentang Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan Pada
Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
125 SOP tentang KTD, KTC, KPC, dan KNC
126 SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan
Klinis
127 SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam SOP klinis)
128 SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis
DAFTAR PEDOMAN ADMEN YANG HARUS DISIAPKAN

NO PEDOMAN POKJA
1 Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas ADMEN
2 Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat ADMEN
3 Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas ADMEN
4 Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat ADMEN
5 Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas ADMEN
6 Pedoman tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas ADMEN
7 Pedoman tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (Pedoman kerja tentang pelayanan
masing-masing unit) ADMEN
8 Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas ADMEN
9 Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat ADMEN
10 Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas ADMEN
11 Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas ADMEN
12 Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru ADMEN
13 Pedoman tentang Alur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-masing Unit ADMEN
14 Pedoman tentang Peningkatan Mutu (Manual Mutu) ADMEN
15 Pedoman tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan ADMEN
16 Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, SOP dan KAK ADMEN
17 Panduan tentang Manajemen Risiko ADMEN
18 Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan ADMEN
19 Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran ADMEN
20 Pedoman Internal Puskesmas ADMEN
21 Dokumen Pedoman Internal pada setiap unit ADMEN
22 Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan
tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)
ADMEN
23 Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan
tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)
ADMEN
24 Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan
tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)
ADMEN
1 Panduan tentang Pengendalian Dokumen Kebijakan dan SOP UKM
2 Panduan tentang Cara Memperoleh Umpan Balik (Kebutuhan Masyarakat) UKM
1 Pedoman triase UKP
2 Panduan Kewaspadaan Universal UKP
3 Panduan tentang Penyuluhan Pada Pasien (cat. meliputi antara lain informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di puskesmas
dan PHBS)
UKP
4 Panduan tentang Evaluasi dan Tindak Lanjut Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
UKP
5 Panduan tentang Manajemen Risiko Klinis UKP
6 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis UKP
DAFTAR KAK ADMEN YANG HARUS DISIAPKAN

NO KAK POKJA
1 KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru ADMEN
2 KAK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu
ADMEN
3 KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (termasuk
dilengkapi jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan)
ADMEN
4 KAK tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
ADMEN
5 KAK tentang Kaji Banding ADMEN
1 KAK tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat UKM
2 KAK tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM UKM
3 KAK tentang Program Orientasi UKM
4 KAK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan UKM UKM
KAK tentang Pembinaan dan Bukti Pembinaan Penaggungjawab Kepada Pelaksana
5 UKM
6 KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor UKM
7 KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor UKM
8 KAK kegiatan UKM tiap Unit UKM
9 KAK tentang Peran Lintas Program dan Lintas Sektor UKM
10 KAK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja UKM
11 KAK tentang Pelaksanaan Kaji Banding UKM
1 KAK tentang Pelatihan Triase di IGD UKP
2 KAK tentang Keselamatan/Keamanan Laboratorium UKP
3 KAK tentang Perencanaan Program Keselamatan Pasien UKP
4 KAK Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien UKP