Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 043200040322P000001

*043200040322P000001*
FKTP : KISAM ILIR(04320004)
Kabupaten / Kota :
KAB. O.K.U SELATAN(0432)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD MUARA DUA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : APRI LUBISMAN Umur : 37 Tahun : 20-Apr-1984

No. Kartu BPJS : 0002118900069 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


13 March 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Mar-2022

Jadwal Praktek : Senin : 11:00 - 16:00


Tri Widiani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jun-2022

Anda mungkin juga menyukai