KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN POLEWALI MANDAR

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 1 POLEWALI MANDAR
Jl. Raya Majene No. 175 Kec.Mapilli Kab. Polewali Mandar
Telepon : (0428) 51450 e_mail : man_polewalimandar@yahoo.co.id
Website : www.manpolewali.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Orang tua) :
Alamat :
No. HP/Telepon :

Bahwa selaku Orang tua /Wali *) dari peserta didik :

Nama peserta didik :
Jenis kelamin :
Kelas :
Hubungan keluarga dengan peserta didik : ......................

Dengan ini menyatakan bahwa MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN *)

peserta didik yang tersebut diatas untuk mengikuti Kursus Pelatihan Dasar dan Lanjutan
(KPDL) Tingkat SMP-SMA Se-Kabupaten Polewali Mandar, yang diselenggarakan oleh
Patroli Keamanan Sekolah (PKS) Resort Polres Polewali Mandar, pada:

Hari : Sabtu – Minggu

Tanggal : 12 – 13 Februari 2022
Tempat : Lapangan Cadika & Polres Polewali Mandar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan denga rasa tanggung jawab
yang penuh.

Polewali Mandar, 10 Februari 2022

Orang tua/Wali Peserta didik

………………………

Catatan :
* Coret yang tidak Perlu