ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN EFUSI PLEURA PADA

DSS DENGAN PEMASANGAN WATER SEAL DRAINAGE
DI RUANG ICU RSUD CENGKARENG

Dibuat Oleh :
APRILIA BODDHI RATNASARI
NIK. 212152
RUANG ICU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

JAKARTA BARAT
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A
DI RUANG ICU RSUD CENGKARENG

Asuhan Keperawatan pada An. A dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Januari 2022 pukul 18.30 WIB sumber
informasi didapatkan oleh orang tua klien.
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 9 Tahun
Alamat : Jl. Kapuk Kebon Jahe
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tgl MRS : 24 Januari 2022
Diagnosa Medis : DSS + efusi pleura dextra dengan
pemasangan WSD
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl. Kapuk Kebon Jahe
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Hubungan Keluarga : Ayah
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Ayah klien mengatakan klien lemas, dan sesak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ayah klien mengatakan klien datang diantar ke IGD pada tanggal 24
Januari 2022 pulul 08.00 dengan keluhan demam naik turun sudah sejak 4
hari SMRS. di IGD klien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu
TD:90/67 mmHg, Nadi : 97x/m, Suhu 37,9 0, RR: 22x/m, Spo2: 99%, GCS
E2 M3 V3 dan di berikan terapi infus RL 500 cc/24 jam, dan paracetamol
supp 1. Setelah dilakukan pemeriksaan klien di diagnosa febris susp DHF
panas hari ke 4, hemoglobin 11.2 hematokrit 33 leukosit 2.3 dan
tromobosit 135.000 dengan swab PCR negatif. Tanggal 25 Januari 2022
pukul 16.00 klien dipindahkan keruang melon setelah dirawat diruang
melon selama 2 hari pasien mengalami perburukan dan bertambah sesak
lalu pasien dipindahkan keruang intermediate pada tanggal 28 Januari
2022 pukul 12.30, dengan TTV TD :80/45mmHg, Nadi123x/m, Suhu
37.80C, RR:35x/m, Spo2: 95% dengan SM 5lpm. Keadaan umum berat.
GCS E4 M6 V5 kesadaran composmentis. Trombosit 21.000. IgG IgM
postif. Hasil AGD 7.51/27/90/21/-1.8/97%. Pukul 18.30 pasien semakin
sesak dan nyeri dada kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICU dengan
k/u berat kesadaran conposmentis akral hangat, nadi kuat, terpasang NRM
10lpm saturasi 97% TD 100/80mmHg. Nadi 135x/menit. RR 50x/menit.
Sesak (+). Hb 10.9 trombosit 12.000 LED 55 albimin 2,4. kemudian klien
terpasang ventilator pada tanggal 29/01/2022 dengan setting PCMV, RR
setting 25. pressure setting 15. PEEP 5 FIO2 control 75% dngan ukuran
ETT no. 5.5/ batas bibir 15,5, dan terpasang WSD tenpa tekanan. produksi
(+).
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit
papun dan klien tidak pernah dirawat dan baru pertama kali mengalami
masalah seperti ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular di
keluarganya, dan hanya klien yang mengalami masalah seperti ini.
5. Riwayat Perawatan dan Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi dan belum pernah
dirawat.
6. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Hubungan Keluarga
: Perempuan ..... : Tinggal Serumah
: Meninggal
: Meninggal
: Klien

7. Riwayat Kelahiran
Klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara dengan kelahiran secara
normal, cukup bulan usia 39 minggu dengan berat 3200gram dan panjang
51 cm.
8. Riwayat Imunisasi Dasar
Ibu pasien mengatakan pasien telah diimunisasi dasar secara lengkap
BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, Campak.
9. Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan pasien tengkurep diusia 3 bulan, meangkak
usia 5 bulan, tumbuh gigi diusia 7 bulan, duduk diusia 7 bulan, berdiri
 diusia 8 bulan da berjalan diusia 12 bulan. Semua tahapan dilewati klien
tanpa ada gangguan.

10. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum :
Kesadaran klien composmentis, keadaan umum lemah, dan berbaring
di tempat tidur, klien terlihat pucat. Klien mengatakan lemas dan
sesak. Pasien terpasang CVC di subklavikula dextra dan terpasang
selang WSD dada sebelah kanan. produksi (+).
b) Status Mental :
Tingkat kesadaran composmenthis, ekspresi wajah tampak lemah,
bentuk badan simetris, cara berbaring terlentang, klien terlihan sesak
berat, suasana hati sedih, penampilan rapi. Orientasi Waktu: Klien
dapat membedakan pagi, siang dan malam, Orientasi Orang: Klien
dapat membedakan dokter dan perawat, Orientasi Tempat: Klien
menyadari dia berada di RS.
c) Tanda-tanda vital :
TD : 98/56mmHg, Nadi120x/m, Suhu 370C, RR:50x/m, Spo2: 95%.
d) Gigi dan Mulut
Bibir kering, tidak ada sariawan dan peradangan. Gigi lengkap, tidak
ada karies. Gusi tidak ada peradangan dan lesi. Lidah baik tidak ada
peradangan dan lesi. Mukosa lembab. Tonsil tidak ada pembesaran
tonsil.
e) Pernafasan
Bentuk dada simetris, tidak merokok, tidak ada batuk, tidak ada batuk
darah, tidak ada sputum, tipe pernafasan dada dan perut, suara napas
tambahan ronkhi. Cuping hidung (+). Retraksi dada (+). Klien terlihat
sesak. Terpasang oksigen NRM 10 lpm. Saturasi 99%. klien terpasang
ventilator pada tanggal 29/01/2022 dengan setting PCMV, RR setting
25. pressure setting 15. PEEP 5 FIO2 control 75% dngan ukuran ETT
no. 5.5/ batas bibir 15,5.
f) Cardiovaskuler
 Capillary refill ≤ 2 detik,vena jugularis tidak meningkat, suara
jantung normal, klien mengeluh pusing.

g) Persyarafan
Nilai GCS ( E=4, V=5, M=6 ) total nilai GCS 15 (normal). kesadaran
compos menthis, setelah terpasang ventilator kesadaran pasien dalam
pengaruh obat (DPO), pupil isokor, refleksi cahaya kanan dan kiri
positif. Kejang tidak ada.
h) Eliminasi Urin
BAK spontan produksi 200cc/7jam, warna kuning, bau ciri khas
amoniak, klien dipuasakan.
i) Eliminasi Alvi
Rectum tidak ada benjolan. Haemoroid tidak ada, BAB 1x/hr, warna
kuning, konsistensi lunak. Tidak ada keluhan lainnya dan tidak ada
masalah keperawatan.
j) Tulang-Otot-Integumen
Kemampuan pergerakan sendi baik. Ukuran otot simetris. Nyeri tidak
ada.
k) Kulit-kulit rambut
Suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor baik, tekstur halus.
Tidak ada lesi, tekstur rambut hitam.. Tidak ada masalah
keperawatan.
k) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan baik, Gerakan bola mata normal, sklera normal,
konjunctiva merah muda, kornea bening, pendengaran normal,
Hidung/penciuman bentuk simetris.
l) Leher dan kelenjar limfe
Tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
m) Sistem reproduksi
Bersih, tidak ada luka, tidah ada prostat, klien sirkumsisi (-)
8. Skrining Nutrisi
 a. Nutrisi dan Metabolisme : TB 130cm, BB sekarang 24,2kg, diet
lunak.
IMT : BB 24,2
TB(m)2 = (1,3)2 = 14,3

b. Klien tidak mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan

dalam 6 bulan terakhir, BB sehat 24,2kg, BB sakit 24,2kg.
Pola Makan Sehari-Hari Sesudah sakit Sebelum sakit

Frekuensi/hari puasa 3x/hari

Porsi puasa 1 porsi

Nafsu makan Berkurang Baik

Jenis makanan Bubur Nasi,sayuran,laok

Jenis minuman Air putih Air putih, Teh

Jumlah minuman/cc/24 jam 800 ml 1.500 ml

Kebiasaan makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam

Keluhan/masalah Nafsu Makan Tidak ada masalah

berkurang

9. Pola Fungsional
a. Kemampuan berkomunikasi : Klien mampu berkomunikasi dengan
baik
b. Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa/Indonesia
c. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin
baik dan harmonis
d. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Klien dapat
bekerja sama dengan perawat dan dokter saat dilakukan pemeriksaan
maupun tindakan keperawatan.
e. Orang berarti/terdekat : Keluarga
f. Kebiasaan menggunakan waktu luang : bermain dan berkumpul
dengan keluarga.
g. Kegiataan beribadah : selama sakit klien hanya berdoa di tempat tidur
 h. Aktivitas sehari-hari : Klien sebagai pelajar dan aktivitas sehari-
harinya selama sakit dirawat di Rumah sakit hanyalah berbaring duduk
dan makan di tempat tidur. Tidak ada masalah keperawatan.
i. Koping-toleransi terhadap stress : ibu klien mengatakan bila ada
massalah klien akan bercerita kepada kedua orang tuanya. Tidak ada
masalah keperawatan.
j. Nilai-pola Keyakinan : ibu klien mengatakan kesehatan yang penting
dan harus di jaga.

10. Penatalaksanaan Medis

Nama obat Frekuensi Rute

RL 1500cc/24 jam (tunda) drip

500cc/24 jam

loading 250cc dalam 1 jam (tgl 29/1/2022 jam 21.00)

loading 10cc/kgbb (240cc) dalam 2 jam

loading 7cc/kgbb (169cc) dalam 4 jam

loading 5 cc/kgbb (121) dalam 1 jam

Gelofusin 2 x 100cc dalam sejam drip

loading 500cc dalam 30 menit msuk 250cc (tgl

28/1/2022 jam 15.00)

loading 120cc dalam 1 jam (tgl 28/2/2022 jam 16.00)

Aminofusin Ped 450cc/24 jam drip

Dobutamin 15mg/kgbb dalam 50 drip

Morpin 10mg/24 jam drip

Miloz 2mg/24 jam drip

VIT K 1x10mg oplos nacl 0,9% 10cc habis dalam 10-20 menit drip
u/ 3 hari

D10% loading 2 cc/kgbb (tgl 29/2/2022 jam 21.00) drip

 Omeprazole 1x25mg IV

Paracetamol 3 x 250mg IV

Lasix 1 x 10mg IV

Ceftriaxone 2 x 1gram turun dosis 2 x750mg mulai tgl 29/1/2022 IV

Dexametason 3 x 3.6mg IV

Sucralfat 3 x ½ cth PO

Zinc 1 x 20mg PO

Tranfusi PRC 300 cc (masuk 200cc tgl 29/01/2022 jam 22 selama 4 drip
jam

Tranfusi TC 2 unit/ hari ( hari I : masuk 110 ml tgl 29/1/2022 jam drip
21.00, hari II : masuk tgl 30/1/2022 jam 68 ml dan 67
ml jam 17.00)

Albumin 25% 100cc ( I : masuk tgl 29/1/2022 jam 22.00 II : tgl drip
30/1/2022 jam 11.00)

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 24/01/2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,1 13.2-17.3

Hematokrit 33 40-52

Leukosit 2.3 3.8-10.6

Trombosit 135 150-440

Basofil 0 0-1
 Eosinofil 0 2-4

Batang 1 3-5

Segmen 76 50-70

Limfosit 16 25-40

Monosit 7 2-8

ALC 368

NLR 4.81

Natrium 132 136-146

Kalium 3.9 3.5-5.0

Clorida 102 98-106

Glukosa 94

CRP 1.12

PCR SWAB Negatif negatif

Pemeriksaan tanggal 25/01/2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

JAM 11.44

Hemoglobin 12.4 13.2-17.3

Hematokrit 36 40-52

Leukosit 2.0 3.8-10.6

Trombosit 55 150-440
 JAM 17.53

Hemoglobin 14.5 13.2-17.3

Hematokrit 42 40-52

Leukosit 2.3 3.8-10.6

Trombosit 49 150-440

JAM 00.05

Hemoglobin 16.2 13.2-17.3

Hematokrit 46 40-52

Leukosit 4.7 3.8-10.6

Trombosit 40 150-440

Pemeriksaan tanggal 26/01/ 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

JAM 11.39

Hemoglobin 14.3 13.2-17.3

Hematokrit 41 40-52
 Leukosit 4.1 3.8-10.6

Trombosit 35 150-440

Pemeriksaan tanggal 27/01/2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

JAM 10.49

Hemoglobin 12.6 13.2-17.3

Hematokrit 26 40-52

Leukosit 3.4 3.8-10.6

Trombosit 28 150-440

JAM 15.25

Hemoglobin 12.2 13.2-17.3

Hematokrit 26 40-52

Leukosit 13.3 3.8-10.6

Trombosit 21 150-440

IgG Dengue Positif Negatif

IgM Dengue Positif Negatif

Pemeriksaan tanggal 28/01/2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

JAM 12.14
 PH 7.51 7.35-7.45

PCO2 27 35-48

PO2 90 83-108

HCO3 21 21-28

SBC 24.4 22.5-26.9

SBE -1.8 -1.5-(+)3.0

ABE -0.1 (-2) - (3)

sO2 97 95-99

tCO2 22 vol

02 LPM 5 LPM

JAM 18.20

LED 55 0-10

Hemoglobin 10.7 13.2-17.3

Hematokrit 31 40-52

Eritrosit 4.03 3.7-5.7

Leukosit 7.0 3.8-10.6

Trombosit 17 150-440

MCV 76 72-88

MCH 27 23-31
 MCHC 35 32-36

Albumin 2.4 3.5-5.2

Pemeriksaan tanggal 29/01/2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

JAM 08.46

PH 7.40 7.35-7.45

PCO2 30 35-48

PO2 33 83-108

HCO3 19 21-28

SBC 20.2 22.5-26.9

SBE -6.1 -1.5-(+)3.0

ABE -4.4 (-2) - (3)

sO2 65 95-99

tCO2 20 vol

02 LPM 10 LPM

JAM 18.20

FESES LENGKAP

Warna Hijau

Konsistensi Lunak

Lemak +
 Amylum +

Sisa Makanan +

Darah Samar +

JAM 18.20

Hemoglobin 8.9 13.2-17.3

Hematokrit 26 40-52

Leukosit 15.9 3.8-10.6

Trombosit 11 150-440

JAM 18.20

Hemoglobin 8.4 13.2-17.3

Hematokrit 26 40-52

Leukosit 38.9 3.8-10.6

Trombosit 30 150-440

Golongan darah AB

Rhesus Positif

PT 23.5 11.6-14.5

APTT 41.2 29.2-42.2

Albumin 2.7 3.2-5.2

 Natrium 138 136-146

Kalium 3.4 3.5-5.0

Clorida 103 98-106

JAM 18.16

PH 7.27 7.35-7.45

PCO2 33 35-48

PO2 145 83-108

HCO3 15 21-28

SBC 15.6 22.5-26.9

SBE -10.6 -1.5-(+)3.0

ABE -10,6 (-2) - (3)

sO2 99 95-99

tCO2 16 vol

02 LPM ventilator

Pemeriksaan tanggal 30/01/2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

JAM 10.55

Hemoglobin 10.0 13.2-17.3

Hematokrit 29 40-52

Leukosit 24.3 3.8-10.6

 Trombosit 23 150-440

JAM 21.50

Hemoglobin 9.1 13.2-17.3

Hematokrit 27 40-52

Leukosit 22.1 3.8-10.6

Trombosit 32 150-440

Albumin 2.9 3.5-5.2

Pemeriksaan tanggal 31/01/2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

JAM 08.33

Hemoglobin 9.5 13.2-17.3

Hematokrit 29 40-52

Leukosit 19.2 3.8-10.6

Trombosit 52 150-440

JAM 14.15

Natrium 142 136-146

 Kalium 3.0 3.5-5.0

Clorida 103 98-106

PO2 106 83-108

HCO3 31 21-28

SBC 32.5 22.5-26.9

SBE 8.4 -1.5-(+)3.0

ABE 8.7 (-2) - (3)

sO2 98 95-99

tCO2 32 vol

02 LPM ventilator

JAM 18.47

ANALISA CAIRAN PLEURA

Warna Kuning Tidak Berwarna

Kejernihan Agak keruh Jernih

Bekuan Positif Negatif

Rivalta Positif Negatif

Jumlah Sel 129 transudat 1000/ul

PMN Sel 82
 MN Sel 18

Protein Cairan 3.10 Transudat

Protein Serum 4.90 Eksudat :> 50% kdar

protein serum

Glukosa Cairan 36.00 Transudat : equivalent

kadar glukosa

Glukosa serum 30 Eksudat

Gram Tidah ditemukan kuman

BTA Negatif

1) Pemeriksaan Radiologi
USG THORAX : terlampir
FOTO THORAX : terlampir
D. ANALISA DATA
TANGGAL/ DATA SUBYEKTIF DAN DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
JAM OBYEKTIF PERAWAT

Minggu, 28 DS: Penumpukan cairan Ketidakefektifan Aprilia

Januari 2022 di pleura paru bersihan jalan Boddhi
1. Klien mengatakan sesak dextra nafas Ratnasari,
Jam 18.33 berhubungan Amd.Kep
2. Ibu klien mengatakan pasien
dengan
tampak sesak dan mengleuh nyeri
penumpukan
dada
cairan di pleura
DO: paru dextra

1. Klien terlihat gelisah dan tampak Ketidakefektifan

sulit untuk berbicara. bersihan jalan nafas

2. Klien terliat sesak dan kesulitan

bernapas, sianosis (+)

3. Terdapat suara napas tambahan :

ronkhi

4. Terpasang O2 NRM 10 lpm,

saturasi 98%. RR 50x/menit.
sianosis (+)

5. Hasil pemeriksaan Rongent dan

USG thorax : Efusi pleura bilateral
dengan akumulasi cairan dextra
840cc sinistra 210cc.

Minggu, 28 DS: Penurunan Gangguan Aprilia

Januari 2022 ekspansi paru pertukaran gas Boddhi
1. Klien mengatakan sesak dan nyeri berhubungan Ratnasari,
Jam 18.33 dada dengan Amd.Kep
penurunan
DO:
ekspansi paru
1. Klien terlihat sesak berat

2. Retraksi dinding dada (+) napas Penurunan suplay

cupping hidung (+) O2

3. Terpasang O2 NRM 10 lpm,

saturasi 98%. RR 50x/menit.
sianosis (+)

4. Hasil pemeriksaan Rongent dan

USG thorax : Efusi pleura dextra
Gangguan
dengan akumulasi cairan
 5. hasil pemeriksaan AGD pertukaran gas
7.51/27/90/21/-1.8/97% (Alkalosis
respiratorik tidak terkompensasi)

Minggu, 28 DS: Peradangan di Hipertermi Aprilia

Januari 2022 rongga pleura berhubungan Boddhi
1. Ibu klien mengatakan pasien masih dengan Ratnasari,
Jam 18.33 demam naik turun. peradangan di Amd.Kep
rongga pleura
DO:

1. Klien terlihat lemas

2. Kulit teraba hangat, pasien sedang Hipertermi

dipuasakan karena sesak.

3. TD 100/80mmHg. Nadi
135x/menit. RR 50x/menit. Sesak
(+) Suhu : 37,8

Minggu, 28 DS: - Tindakan invasive: Nyeri (akut) Aprilia

Januari 2022 pemasangan WSD berhubungan Boddhi
(Water Seal dengan agen Ratnasari,
Jam 18.33 Drainage) dan injury fisik Amd.Kep
DO :
ventilator
1. Pasien terpasang alat invasive
berupa WSD dan ventilator

2. Alarm ventilator berbunyi ketika

pasien merasakan nyeri.

3. Score CPOT : 4 Nyeri (akut)

Minggu, 28 DS: - Tindakan invasive: Resiko infeksi Aprilia

Januari 2022 pemasangan WSD berhubungan Boddhi
(Water Seal dengan tindakan Ratnasari,
Jam 18.33 Drainage) invasive: Amd.Kep
DO :
pemasangan
1. Pasien terpasang WSD dan WSD (Water
ventilator. Seal Drainage)

2. Luka post pemasangan WSD bersih

dibalut dengan kassa, bersih tidak
ada rembesan ataupun kemerahan. Resiko infeksi

Minggu, 28 DS: - Sesak napas Resiko jatuh Aprilia

Januari 2022 Boddhi
Ratnasari,
Amd.Kep
Jam DO:
18.33
1. Klien terlihat lemas

2. Score humty dumpty : 16 (resiko Penurunan

jatuh tinggi) kemampuan
aktivitas fisik
3. Klien bedrest total

4. ADL dan pemenuhan kebutuhan

dasar dibantu penuh oleh perawat

Resiko jatuh
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD

/JAM PERAWA
T

Minggu, 28 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Observasi

Januari bersihan jalan asuhan keperawatan
2022 nafas selama 7 x 24 Jam, ● Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
berhubungan diharapkan status napas)
Jam 18.33 Aprilia
dengan kepatenan jalan Indikator Nilai Tujuan Hasil
● Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, Boddhi
penumpukan napas meningkat
mengi, wheezing, ronkhi kering) Ratnasari,
cairan di pleura dibuktikan dengan
Frekuensi 1 5 3 Amd.Kep
paru dextra indikator sebagai ● Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
pernafasan
berikut
● Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
1. Gangguan fraksi yang diberikan cukup
Irama 1 5 3
ekstreem pernafasan
● Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri,
2. Berat analisa gas darah)
Suara nafas 1 5 3
3. Sedang Terapeutik
tambahan
4. Ringan ● Posisikan semi fowler atau fowler
5. Tidak ada ● Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
gangguan
● Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal

● Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika

perlu

● Pertahankan kepatenan jalan napas

 ● Siapkan danatur peralatan pemberian oksigen

Kolaborasi

● Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Minggu, 28 Gangguan Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Observasi Aprilia

Januari pertukaran gas asuhan keperawatan Boddhi
2022 berhubungan selama 7 x 24 Jam, ● Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya Ratnasari,
dengan diharapkan nafas Amd.Kep
Jam 18.33 penurunan Gangguan Indikator Nilai Tujuan Hasil
● Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
ekspansi paru pertukaran gas
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
teratasi dibuktikan
Dispnea 1 5 3
dengan indikator ● Monitor saturasi oksigen
menurun
sebagai berikut
● Auskultasi bunyi nafas
1. Gangguan PCO2 1 5 3
ekstreem ● Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
membaik 
2. Berat ● Monitor nilai AGD
PO2 membaik 1 5 3
3. Sedang ● Monitor hasil x-ray thoraks

4. Ringan pH arteri 1 5 3 Terapeutik

membaik
5. Tidak ada ● Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika
gangguan perlu

● Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

● Berikan oksigen tambahan, jika perlu

● Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

● Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan

 tingkat mobilitas pasien

Edukasi

● Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

● Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Kolaborasi

● Kolaborasi penentuan dosis oksigen

● Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas

dan/atau tidur

● Pemeriksaan AGD

Minggu, 28 Hipertermi Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Observasi Aprilia

Januari berhubungan asuhan keperawatan Boddhi
2022 dengan selama 7 x 24 Jam, ● Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Ratnasari,
peradangan di diharapkan Amd.Kep
Jam 18.33 ● Catat adanya fluktuasi tekanan darah
rongga pleura Gangguan Indikator Nilai Tujuan Hasil
pertukaran gas ● Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
hipertermi teratasi membran mukosa)
Suhu membaik 2 5 4
dibuktikan
Terapeutik
Mengigil 2 5 4
membaik ● Selimuti pasien

● Berikan cairan intravena

Suhu kulit 2 5 4
● Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
membaik
 ● Tingkatkan sirkulasi udara

● Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Kolaborasi

● Kolaborasi pemberian antipiretik

● Kolaborasi pemberian antibiotik

Minggu, 29 Nyeri (akut) Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Observasi Aprilia

Januari berhubungan tidakan keperawatan Boddhi
2022 dengan agen selama 5 x 24 jam ● Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Ratnasari,
injury fisik masalah nyeri kualitas, intensitas nyeri Amd.Kep
Jam 15.10 teratasi dibuktikan Indikator Nilai Tujuan Hasil
● Identifikasi skala nyeri
dengan indikator
sebagai berikut ● Identifikasi respon nyeri nonverbal
Pasien tampak 3 5 4
1. Gangguan tenang
● Monitor efek samping penggunaan analgetik
ekstreem
Nyeri 3 5 4 Terapeutik
2. Berat
berkurang
● Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri
3. Sedang dengan skala 2
(aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback,
teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas
4. Ringan
dalam dan kompres hangat/ dingin)
5. Tidak ada
Alarm 3 5 4 Kolaborasi
gangguan
ventilator
● Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Minggu, 29 Resiko infeksi Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Pencegahan Infeksi Aprilia
Januari berhubungan tidakan keperawatan Boddhi
2022 dengan tindakan selama 7 x 24 jam ● Monitor tanda dan gejala infeksi Ratnasari,
invasive: masalah resiko jatuh Amd.Kep
Jam 15.10 pemasangan tidak terjadi ● Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Indikator Nilai Tujuan Hasil
WSD (Water dibuktikan dengan pasien dan lingkungan pasien
Seal Drainage) indikator sebagai
Infeksi tidak 3 5 5 ● Lakukan perawatan luka pada pemasngan WSD dan
berikut
terjadi perawatan ventilator serta alat invasive lain yang
1. Gangguan terpasang.
ekstreem
● Ganti fiksasi.
2. Berat
● Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan benar
3. Sedang
● Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
4. Ringan

5. Tidak ada
gangguan

Minggu, 28 Resiko Jatuh Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Observasi Aprilia

Januari tidakan keperawatan Boddhi
2022 selama 3 x 24 jam ● Identifikasi faktor resiko jatuh (mis, usia >65 tahun, Ratnasari,
masalah resiko jatuh penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, Amd.Kep
Jam 18.33 tidak terjadi Indikator Nilai Tujuan Hasil hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
dibuktikan dengan gangguan penglihatan, neuropati )
indikator sebagai
Mempertahan 2 5 4 ● Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
berikut
keseimbangan atau sesuai kebijakan institusi.
1. Gangguan ketika duduk
tanpa bantuan ● Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
ekstreem
resiko jatuh (mis, lantai licin, penerangan kurang ).
2. Berat
Tepat dalam 2 5 5 ● Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis,
 3. Sedang Fall Morse Scall, Humty Dumty Scall) jika perlu
meminta bantuan
4. Ringan Terapeutik
Tepat dalam 2 5 5
5. Tidak ada ● Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
menggunakan
gangguan dalam kondisi terkunci.
pengaman
tempat tidur ● Pasang handrail tempat tidur

● Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

● Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan

pemantauan perawat dari nurse station.

Kolaborasi

● Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan

bantuan un tuk berpindah

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Hari/Tanggal Nama &
Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD
Jam

Minggu, 28 Dinas Sore Minggu, 28 Januari 2022 Jam 21.00 Aprilia

Januari 2022
Jam 18.33
Menerima klien pindahan dari IMC pasien dokter Iskandar
dengan DSS + efusi plaura.
k/u sakit berat, kesadaran composmentis akral hangat, nadi
kuat, febris (+) sesak (+) RR 34x/menit. sianosis (-) saturasi
97% dengan O2 NRM 10lpm. diit peroral tolered. abdomen
supel BAK spontan. urin (+), perdarahan spontan tidak ada.
ADL dibantu penuh.
Riwayat. ibu pasien mengatakn pasien masukke RSUDC tgl
24/01/2022 dengan keluhan demam kurleb 3 hari SMRS,
pusing dan lemas. tanggal 26/01/2022 pasien dirawat di melon,
tgl 28/1/2022 klien mengatakan sesak berat, nyeri dada
kemudian dipindahkan ke IMC. Namun klien makin terlihat
sesak dan sulit bernapas pasien pro ICU.
Melakukan operan dengan perawat ICU
Memperkenalkan diri sebagai perawat jaga dan melakukan
orientasi ruangan
Memberikan edukasi kepada keluarga tentang selama
perawatan diIMC
Boddhi
Dinas Sore Ratnasari,
Amd.Kep
Evaluasi
S : Klein mengatakan sesak, ibu pasien mengatakan demam masih naik turun.
O : Kesadaran composmentis, akral hangat, nadi kuat, suhu 38 TD 110/80mmhg,
RR 50x/menit saturasi 98% Nadi 120x/menit, ADL dibantu, mobilisasi
bertahap mika miki (+) pasein posisi semifowler, febris (+)BAK spontan,
produksi urin (+) 460cc/7jam (akumulasi dari IMC) balance (+) 368cc
diuresis 2,7cc/kgbb/jam, mual (+) muntah (-) anemis (-) sesak (+). Hek
terpasang (+) sign in (+) BAB 2x sedikit. infeksi tidak ada.
A : Dx1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
Dx2 Gangguan pertukaran gas belum teratasi
Dx3 Hipertermi belum teratasi
Dx4 Resiko jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi keperawatan sesuai RAK
Dx1 :
● Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

Memastikan klien terhindar dari resiko jatuh ● Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
Respon : hek terpasang (+) sign in (+) gelang kuning terpasang
(+)Respon : klien kooperatif
 Membantu klien dalam pemenuhan ADL dan skincare. ● Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri, analisa gas darah)

Respon : skincare dilakukan (+) kulit bersih, decubitus (-) ● Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Jam 19.00 WIB Memberikan pasien posisi semifowler ● Pertahankan kepatenan jalan napas.

Respon : pasien posisi semifowler dan lebih cenderung Dx2 :

nyaman dengan posisi miring ke sebelah kanan.
Jam 19.30 WIB ● Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Mengobservasi pasien cheyne-stokes, ataksisk)

Respon : TD 110/80mmhg, RR 50x/menit saturasi 98% Nadi ● Monitor saturasi oksigen

Jam 20.00 WIB 120x/menit. Kesadaran composmentis, akral hangat, nadi kuat.
● Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Mengobservasi intake output
● Pemeriksaan AGD

Dx3:

● Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Jam 20.30 WIB
● Berikan cairan intravena

● Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Dx5 :

● Assemen ulang resiko jatuh

● Pertahankan posisi haindrail tetap terpasang

● Pastikan roda tempat tidur selalu terkunci

Minggu, 29 Dinas Siang Minggu, 29 Januari 2022 jam 21.30 Aprilia

Januari 2022 Boddhi
jam 14.00 Dinas Siang Ratnasari,
 Melakukan operan dengan dinas sore
Mengobservasi k/u pasien
Respon : k/u sakit berat. Kesadaran composmentis, akral
hangat, nadi kuat, febris (-) suhu 36,8. IVFD (+) pucat (-)
sianosis (-) o2 dengan NRM 12 lpm. SPO2 82% sesak (+)
retraksi (+) abdomen supel pasien dipuasakan muntal tidakada
mual tidak ada BAK spontan urin (+) perdarahan (-) trombosit
11.000. tunggu hasil cek ulang pagi ini.
Memastikan pasien terhindar dari resiko jatuh
Respon : hek terpasang (+) sign (+) roda tempat tidur
terpasang.
Memberikan pasien posisi nyaman
Respon : pasien posisi semifowler (+) O2 3lpm saturasi 98%
pasien tampak nyaman
Mengobservasi k/u dan TTV
Respon : sesak memberat, Spo2 76% retraksi (+)
Jam 14.30 Lapor dokter jaga kondisi pasien : dr. K pasien makin sesak.
Respon : rencana intubasi dengan dokter anastesi
Jam 14.35 Mendampingi dr.. N Sp. An melakukan intubasi.
Respon : pasien terintubasi dengan anastesi dengan premed
ketamin 5cc + 3cc, ETT no 5,5 BB 15,5
Jam 15.10
Menyambungkan ETT ke ventilator
Amd.Kep
Evaluasi
S:-
O : Kesadaran DPO, akral hangat, nadi kuat, suhu 36,5 TD 74/45mmhg,
Pernpasan on ventilator mode PCMV RR 25x/menit PC 15 peep 5 Fio2 100
% Spo2 100% febris (-) sianosis (-) anemis (-) anemis (+) mata merah kering
oedema (+) decubitus (-) terpasang IVFD perifer ditangan dan kaki kanan.
plebitis (-) abdomen supel. terpasang foley cath urin (+) BAB (-) terpasang
NGT (+) diit tolered. terpasang WSD produksi (+) undulasi(-) buble (-)
sputum (+) suction (+)
A : Dx1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
Dx2 Gangguan pertukaran gas belum teratasi
Dx3 Hipertermi belum teratasi
Dx4 Resiko jatuh tidak terjadi
Dx5 Nyeri belum teratasi
Dx6 resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi keperawatan sesuai RAK
Dx1 :
● Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
● Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
 Respon : mode PCMV RR25x/menit. Pressure control 15. ● Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri, analisa gas darah)
PEEP 6 FiO2 100% SpO2 100%
● Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Memberikan pasien terapi sesuai program
Jam 15.30 ● Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Respon : terapi diberikan, alergi (-)
● Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Mendampingi dr. A Sp.B memasang WSD
Jam 16.00 ● Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
Respon : WSD terpasang di dada sebelah kanan. produksi (+)
●
Mengobservasi produksi cairan WSD
Jam 16.30 Dx2 :
Respon : produksi berwana kuning kecoklatan kurang lebih
600cc tanpa tekanan WSD. ● Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
Jam 17.00 Mengambil sampel pleura untuk pemeriksaan analisa cairan
pleura. ● Monitor saturasi oksigen

Mengobservasi k/u dan TTV ● Pemeriksaan AGD

Respon : hemodinamik stabil SpO2 100%

lapor dr. A Sp.A lapor hasil lab AGD post 2 jam terpasang
ventilator 7.23/33/145/15/-10,6/Spo2 99% hema 1
Jam 18.00 8.4/26/38.9/30 PT 23.4/13.7 APTT 41.2/35.1 Albumin : 2.7
elektrolit 138/3.4/105 FL terlampir
Respon : tranfusi PRC, koreksi albumin 100 cc yang 25%
Jam 19.28 injeksi phytomenadion 1 x 10mg dalam 10 cc nacl 0.9% habil
10-20 menit untuk 3 hari, zinc, inj. metronidazole 3 x 240mg,
jika urin banyak RL 10cc/kg habis dalam 1 jam.kalau
hemodinamik stabil peep turun 5 foto thorax ulang.
Dx3:
● Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
● Berikan cairan intravena
● Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Dx3 :
● Identifikasi respon nyeri nonverbal

Mendampingi br. Gunawan pasang kateter urin ● Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Respon : urin keluar. cateter no 10 balon 3cc. ● Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Melakukan skin care Dx4 :

Respon : kult lembab, dekubitus (-) ● Monitor tanda dan gejala infeksi

Melakukan suction ● Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Respon : slem (+) reflex batuk (+) sianosis (-) Spo2 100 %
● Lakukan perawatan luka pada pemasngan WSD dan perawatan ventilator
menerima telpon dari dr. A Sp.A serta alat invasive lain yang terpasang.

Jam 19.35 Advice : pmebrian metronidazole tunda target sistolik diatas ● Ganti fiksasi.
70 + 2x usia., zink saja yang masuk, loading RL 10cc/kg habis
dalam 1 jam Dx6 :

Jam 20.00 mengambil sampel GDS jam 21.14 GDS 36mg/dL ● Assemen ulang resiko jatuh

lapor dr. A advice : bolus 10 2cc/kgbb cek ulang 30 menit post ● Pertahankan posisi haindrail tetap terpasang
loading
Jam 20.05 ● Pastikan roda tempat tidur selalu terkunci
Menghitung balance cairan

Jam 20.22

Jam 21.15

Senin, 30 Dinas Sore Senin, 30 Januari 2022 jam 21.00 WIB Aprilia
Januari 2022 Boddhi
Dinas Malam Ratnasari,
Jam 14.00 Melakukan operan dengan dinas sore
Mengobservasi k/u pasien
Respon : k/u sakit berat. Kesadaran DPO dengan miloz dan
morphine, akral hangat, nadi kuat, febris (-) suhu
36,5.Pernpasan on ventilator mode PCMV RR 25x/menit PC
15 peep 5 Fio2 50% Spo2 100% IVFD (+) plebitis (-) nyeri (-)
NGT (+) cms (+) pasien dipuasakan. terpasang foley cath urin
(+) BAB (-) sputum (+) suction (+) terpasang WSD produksi
(+) undulasi(-) buble (-)
Memastikan pasien terhindar dari resiko jatuh
Respon : hek terpasang (+) sign in (+) assesmen ulang (+)
Memberikan pasien posisi nyaman dan melakukan skincare
Jam 14.30
Respon : skincare (+) kulit bersih, decubitus (-) pasien posisi
semifowler
Jam 15.00 Melakukan suction
Memberikan pasien terapi sesuai program
Respon : terapi diberikan, alergi (-) muntah (-)
Jam 16.00 Memonitor hemodinamik pasien Spo2 98 % suhu 37,1
Mengambil darah ke bank darah TC
Cross check darah dengan br. G, darah an. A
Jam 16.35 TC/GOL AB/+/67ml/no Stock 220178502 exp 1/2/2022
Evaluasi Amd.Kep
S:-
O : Kesadaran DPO, akral hangat, nadi kuat, suhu 36,5 TD 74/45mmhg,
Pernpasan on ventilator mode PCMV RR 25x/menit PC 15 peep 5 Fio2 50%
Spo2 100% febris (-) sianosis (-) anemis (-) anemis (+) mata merah kering
oedema (+) decubitus (-) terpasang IVFD perifer ditangan dan kaki kanan.
plebitis (-) abdomen supel. terpasang foley cath urin (+) BAB (-) terpasang
NGT (+) cms (+) pasien dipuasakan. skala nyeri CPOT 3. sputum (+) suction
(+) terpasang WSD produksi (+) 650cc. undulasi(-) buble (-).
A : Dx1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
Dx2 Gangguan pertukaran gas belum teratasi
Dx3 Hipertermi belum teratasi
Dx4 Resiko jatuh tidak terjadi
Dx5 Nyeri belum teratasi
Dx6 resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi keperawatan sesuai RAK
Dx1 :
● Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
● Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
● Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri, analisa gas darah)
Jam 16.40 TC/GOL AB/+/68ml/no. Stock 220178062 exp 2/2/2022 ● Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Memasang darah TC/GOL AB/+/67ml/no Stock 220178502 ● Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
exp 1/2/2022
● Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Respon : alergi (-) tetesan lancar
● Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
Memasang darah TC/GOL AB/+/68ml/no. Stock 220178062
Jam 16.45 exp 2/2/2022 ●

Respon alergi (-) tetesan lancar. Dx2 :

Memonitor pasien post tranfusi ● Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
Jam 17.00 Respon : alergi (-)
● Monitor saturasi oksigen
Memonitor TTV
● Pemeriksaan AGD
respon : TTV pasien stabil

Memonitor hemodinamik pasien

Dx3:
Melakukan skincare
● Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Jam 18.00 Respon : skincare (+) decub (-) hemodinamik stabil
● Berikan cairan intravena
Melakukan suction
● Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Jam 20.00 Respon : suction (+) sputum (+) reflex batuk (+) Spo2 98%
Dx3 :
Menghitung intake output
● Identifikasi respon nyeri nonverbal

● Monitor efek samping penggunaan analgetik

Jam 20.30 WIB
● Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Dx4 :

● Monitor tanda dan gejala infeksi

● Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien

● Lakukan perawatan luka pada pemasngan WSD dan perawatan ventilator

serta alat invasive lain yang terpasang.

● Ganti fiksasi.

Dx6 :

● Assemen ulang resiko jatuh

● Pertahankan posisi haindrail tetap terpasang

● Pastikan roda tempat tidur selalu terkunci