PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN

Jl. Ir. H. Juanda No. 01 Tlp ( 0234 ) 272312 Indramayu 45212

SURAT KETERANAGAN IZIN BERPERGIAN

No :474 / /Ds.2005/ XI / Pemdes

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Kedokangabus, Kecamatan Gabuswetan, Kabupaten Indramayu
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ERYATI
NIK : 3212035807810001
Tempat / Tgl Lahir : Indramyu, 18-07-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Blok Pulutan RT/RW 002/001
Desa Kedokangabus, Kec. Gabuswetan, Kab. Indramayu.

Bahwa benar orang tersebut diatas warga kami, mengajukan izin untuk berpergian ke Negara Singapore dengan
maksud untuk menikah dengan warga Singapore yang bernama YONG TZE CHIANG, LEONARD

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagamana
mestinya.

Kedokangabus, 19 November 2021

RW 001 Kuwu Kedokangabus
A/n kasih pemerintahan

DURPAN S A U D N
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Jl. Ir. H. Juanda No. 01 Tlp ( 0234 ) 272312 Indramayu 45212

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475 / /Ds.2005 / XI / 2021-pemdes

DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3275100502850005

2. Nama Kepala Keluarga : ARIF RAHMANSYAH

3. ALAMAT : BLOK III RT. 009 RW. 003

a. Desa : KEDOKANGABUS c. Kab INDRAMAYU

b. Kecamatan : GABUSWETAN d. Propinsi JAWA BARAT

Kode Pos : 45263

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah : Ikut istri

2. Alamat Tujuan Pindah : BLOK SUKAREJA RT. 02 RW. 03

a. Desa : LEMPUYANG c. Kab INDRAMAYU

b. Kecamatan : ANJATAN d. Propinsi JAWA BARAT

Kode Pos : .................

3. Jenis Kepindahan : Kepala keluarga

4. Status Nomor KK : Membuat KK baru

Bagi yang pindah

5. Status Nomor KK : Membuat kk baru

Bagi yang pindah
6. Rencana Tanggal Pindah : 26-11-2021
7. Keluarga yang pindah
No NIK NAMA SHDK
1 3275100502850005 ARIF RAHMANSYAH 0 - 1

Kedokangabus, 26 November 2021

Pemohon Kuwu Kedokangabus
A / n kasi pemerintahan

ARIF RAHMANSYAH S A U D I N
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Jl. Ir. H. Juanda No. 01 Tlp ( 0234 ) 272312 Indramayu 45212

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN

KARTU IDENTITAS ANAK (KIA) BARU BAGI WNI
( BERUSIA 5 – 13 TAHUN )

Saya Orang Tua Anak / Pemohon Kartu Identitas Anak (KIA). Mohon untuk diterbitkan KIA.
dengan identitas anak sebagai berikut

NIK ANAK :

NAMA ANAK : :

JENIS KELAMIN Laki-laki / Perempuan *

Coret Salah Satu

TANGGAL LAHIR TEMPAT :

NOMOR KK :

NAMA KEPALA KELUARGA :

NOMOR AKTE KELAHIRAN :

AGAMA :

KEWARGANEGARAAN :

ALAMAT :

RT/RW :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

Bersama ini kami lampirkan pernyataan sebagai berikut :

1.Photo Copy Akta Kelahiran ;
2.Photo Copy KK Orang Tua;
3.Photo Copy KTP Elektronik (KTP-EL), kedua orang tua;
4.Pas Photo Anak Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 ( Dua ) Lembar;

Indramayu, .....,....................,2021
Petugas,
Tgl. Pengambilan : .................................
Tgl. Pendaftaran : ............................