Nomor : Kepada

Perihaf Permohonan Surat Izin Praktik Bidan Yth. Kepafa Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
(SIPB) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpadu Satu Pintu
di -
Kuala Pembuang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah i n i:

Nama Lengkap : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Jenis Jtelamin : ..........................................................................
Tahun Lulusan : ..........................................................................
Nomor STRB : ..........................................................................
No. Telp/HP : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan :

□ Izin Barn □ Pembaharuan / Perpanjangan Izin
Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB), berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
3. Foto Copy Ijazah dan Transkip NilaiKebidanan yang dilegalisir;
4. Foto Copy Surat Tanda Register (STR) Bidan yang dilegalisir;
5. Foto Copy Kartu keanggotaan dari masing-masing profesi;
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
7. Surat pemyataan memiliki tempat praktik;
8. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
10. Melampirkan Surat Izin lama;
11. Pas photo ukuran 4x6 (3 lembar);
12. Semua persyaratan masing-masing dibuat rangkap 2(dua) kecuali surat permohonan
dan pas photo.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkanterimakasih.

Hormat kami,

Malerai Rp. 10.000

( ............... •)
Pemohon
Nomor : Kepada
Perihal Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Mandiri Bidan Terpadu Satu Pintu
di -
Kuala Pembuang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STRB : .........................................................................
No. Telp/HP : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan :

□ Izin Barn □ Pembaharuan / Perpanjangan Izin
Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Mandiri Bidan. berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
3. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai Kebidanan yang dilegalisir;
4. Foto Copy Surat Tanda Register (STR) Bidan yang dilegalisir;
5. Foto Copy Kartu keanggotaan dari masing-masing profesi;
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas wilayah tempat praktik mandiri;
8. Serat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
9. Surat pemyataan memiliki tempat praktik;
10. Melampirkan daftar prasarana, peralatan, serta obat dan bahan habis pakai;
11. Melampirkan foto tempat praktik beserta peralatannya;
12. Melampirkan Surat Izin lama;
13. Pas photo ukuran 4x6 (3 lembar);
14. Semua persyaratan masing-masing dibuat rangkap 2(dua) kecuali surat permohonan
dan pas photo.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

M a te ra iR p . 10.000

( ...................................................... )
Pemohon
Keterangan :
□ : Beri tanda contreng Vsesuai dengan permohonan

Form : b.sek-kes/i.30-mandiri-bidan/DPMPTSP