………………………………………..
Jalan……………………
Kota……………
Periode…………………………..
Pe
Penerimaan Pengeluaran ………
Bulan/Tanggal No.Bukti Keterangan
(Rp) (Rp) ………
(Rp)
JUMLAH
SALDO AKHIR BULAN ……………
JUMLAH
IMPREST RESTORED
Disetujui Oleh,
TTD
(Nama)
Jabatan
Perkiraan Yang di Debet
……… ……… ……… ……… ………
……… ……… ……… ……… ………
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
TTD
(Nama)
Jabatan