ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN
DIAGNOSA MEDISARTRITIS GOUT / ASAM URAT
DI PANTI WREDA CEPIRING KENDAL

Disusun Oleh:

Anis Saniyyah Salsabil Al Ain

SK.32.1007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAMPIRAN
FORMAT KEPERAWATAN LANJUT USIA( di Panti)

Pengkajian Fisik

A. RiwayatKesehatan
1. Databiografi
a) Nama : Ny. Tumiati
b) Alamat : kaliwungu, magelung RT 05/RW 10
c) Telepon : -
d) Tempat dan tanggal lahir :-
e) Pendidikan :-
f) Orang yang paling dekat dan dapat dihubungi :-
g) Alamat dan telepon : kaliwungu
h) Tanggal masuk ke panti wreda : 1 th 10 bulan
B. Riwayat keluarga
C. Riwayat lingkungan hidup
D. Riwayat rekreasi : Kegiatan rekreasi PM hanya olahraga, rebana,karoke.
E. Sumber / system pendukung yang digunakan : PM mengatakan apabila sakit biasanya
PM meminta obat di pegawai panti wreda dan memijat kaki yang sakit.
F. Deskripsi hari khusus :
1. PM mengatakan saat dilakukan pengkajian PM menceritakan bahwa anaknya sudah
meninggal sejak bayi
2. PM mengatakan “Kaki kanan senut senut saat bangun tidur dan saat digerakan sering
terasa nyeri.
G. Riwayat kesehatan lalu : PM 1 tahun yang lalu memiliki Riwayat penyakit yang sama
yaitu asam urat.
H. Tnjauan system (jelaskan system – system dibawah ini yang terdapat pada klien):
1. Keadaan umum : Baik
2. Integumen ( kulit) : Kulit tampak bersih, tidak terdapat luka, elastisitas kulit
mengendor
3. Kepala : Tidak terdapat luka dan benjolan di bagian kepala
 4. Mata : Sklera berwarna abu-abu, penglihatan masih tajam
5. Telinga : Telinga tampak bersih tidak ada gangguan dalam pendengaran
6. Hidung dan sinus : Penciuman normal, tidak ada sinusitis
7. Mulut dan tenggorokan : Mulut tampak bersih tidak terdapat sariawan dan tidak
ada nyeri tekan
8. Leher : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
9. Payudara : Payudara tampak mengendor, tidak terdapat benjolan
10.Pernafasan : PM tidak terdapat gangguan pada pernafasan, Kardiovaskuler : PM
tidak memiliki penyakit jantung
11.Gastrouintestinal : Tidak ada gangguan pada gastrountestinal
12.Perkemihan : Tidak ada gangguan pada perkemihan
13.Genitourinaria : Tidak ada gangguan pada Genitourinaria
14.Muskoloskeletal : Kaki kanan nyeri
15.System sarafpusat : PM dapat berorientasi dengan baik
16.Systemendokrin :
Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada waktu sekarang, sikap klien pada orang
lain, harapan – harapan klien dalam melakukan sosialisasi.
a. PM dapat bersosialisasi dengan teman yang berada di satu wisma denganya atau
lingkungan sekitar.
b. Sikap PM ketika bertemu dengan seseorang sangat ramah dan sopan.
c. Harapan PM dengan melakukan sosialisasi dapat mengurangi rasa kesepian dan
menjaga silahturahmi
2. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap pertama
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Tidak
b. Apakah klien sering mengalami gelisah? Ya

c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak

d. Apakah klien sering was – was dan khawatir? Tidak
e. Lanjutkan ke tahap –tahap yang kedua jika lebih dari atau sama dengan
satu
 Pertanyaan tahap kedua
a. Keluhani 3 bula lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Nyeri
kaki
b. Ada atau banyak pikiran? Ya
c. Ada gangguan atau masalah dengan anggota keluarga lain ? tidak
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? Tidak
f. Bila lebih dari atau sama satu jawaban“ya”

MASALAH EMOSIONAL (+)/(-)

1. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian,
harapan – harapan klien dan lain sebagainya.
a. PM beragama islam dan melaksanakan sholat lima waktu dan mengaji
b. PM mengatakan bahwa kematian adalah sebuah takdir dari Allah SWT
c. Harapan PM mengatakan dapat meningkatkan keimanan kepada Allah SWT dan
menjadi bekal di akhirat kelak.
Pengkajian Fungsional Klien

1. INDEKKATZ
TERMASUK KATEGORI MANAKAH KLIEN ?
a) Mandiri dalam makan, ( BAK/BAB ), menggunakan pakaian , pergi ke
toilet, berpindah dan mandi,
( mandiri dalam 6 hal)
b) Mandiri dalam hal makan, (BAK/BAB ), menggunakan pakaian, berpindah , dan
mandi ( mandiri dalam 5 hal)
c) Mandiri dalam hal makan, ( BAK/BAB ), berpindah , berpakaian ( mandiri dalam 4
hal )
d) Mandiri dalam hal makan, (BAK/BAB ), berpakaian. ( mandiri dalam 3 hal)
e) Mndiri dalam hal berpakaian , dan makan ( mandiri dalam 2 hal)
f) Ketergantungan untuk samua fungsi diatas √
g) Lain –lain
h) Keterangan:
i) Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, bantuan aktiif dari orangn lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan sesuatu fungsi dianggap tidak
 melakukan fungsi, meskipun ia diaggap mampu.

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk manakah klien?
KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Makan 5 10 Frekuensi : 3X Sehari
Jumlah : 1 Porsi
Jenis : Sayur
Minum 5 10 Frekuensi : 6-8 x sehari
Jumlah : 6-8 gelas
Jenis : Air putih
Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15
ketempat tidur / sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, 0 5
 menyisir rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet( mencuci 5 10 Frekuensi : PM menggunakan
pakaian, menyeka tubuh, diapers jadi tidak melakukan
menyiram) toileting
Mandi 5 15 Frekuensi : PM menyibin
anggota tubuhnya sehari 2x pagi
dan sore.
Jalan dipermukaan datar 0 5 PM tidak dapat berjalan
Naik turun tangga 5 10 PM tidak dapat berjalan
Mengenakan pakaian 5 10
Control bowel(BAB) 5 10 Frekuensi : BAB 1 x sehari
Konsistensi : Lembek
Control bladder(BAK) 5 10 Frekuensi : BAK 7 x sehari
Warna :Kekuningan
Olah raga/ latihan 5 10 Frekuensi : 1 x sehari
Jenis : Latihan gerak ROM
Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 1 x sehari
Jenis : Mengaji
Keterangan:
130 : mandiri
65 – 125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasitingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPSMQ)

INSTRUKSI :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

Pertanyaan benar Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apa sekarang ? √
Apa nama tempat ini ? √
 Di mana alamat anda ? √
Berapa umur anda ? √
Kapan anda lahir ?(minimal tahun √
lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
Siapa presiden Indonesia sebelumnya √
?
Siapa nama ibu anda ? √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap √
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Jumlah 6
INTERPRESTASI HASIL
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9– 10 : kerusakan intelektual berat
 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)

ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KLIEN KRITERIA

MAKSIMUM
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Bulan
 hari
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa tengah
 Kota Kendal
 Panti wreda Cepiring
Kendal
 Wisma kunti
Registrasi 3 3 Sebutkan 3 objek(oleh
pemeriksa)satu detik untuk
mengatakan masing - masing
objek. Kemudian tanyakan
pada klien ke 3 objek tadi
untukdisebutkan.
Perhatian dan kalkulasi 5 5 Minta klien untuk memulai dri
angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali :
 93
 86
 79
 72
 65
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ke 3 objek tadi pada nomor
 2(registrasi)tadi, bilabenar
1point untuk masing – masing
objek
Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien (misal jam tangan/
pensil)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut tidak
ada jika, dan, atau, tetapi” .bila
benar nilai 1 point. Pernyatan
benar 2 buah tidak, ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut terdiri dari
langkah :”ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh
dilantai”.
  Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintah kepada klien
untuk hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1point)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
 Tulis satu
Kalimat
 Menyalin gambar
Jumlah = >23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

Interprestasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
>18 – 22 :kerusakan aspek fungsi mental ringan
>17 :terdapat kerusakan asfek fungsi mental berat
FORMAT ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. Tumiati
Nama Mahasiswa : Anis Saniyyah
Alamat :

NO Data Masalah Keperawatan

1. 1. DS : PM mengeluh sendi kaki sakit Hambatan mobilitas fisik
dan pegal-pegal
Pengkajian nyeri PQRST

P: Ny D mengatakan nyeri pada

sendi kaki

Provocative: PM mengatakan nyeri

diperberat saat bergerak

Palliative: Ny D mengatakan nyeri

berkurang saat diberikan obat anti
nyeri dan istirahat.

Q: PM mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri sendi

kaki

S: Pasien mengatakan skala nyeri 6 /

10

T: Pasien mengatakan nyeri kadang-

kadang muncul. Muncul selama
kurang lebih 10 menit sekali.

.
DO : PM tampak duduk dan kaki kaki
nyeri
TD : 130/80 mmHg
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny Tumiati
Nama Mahasiswa : Anis Saniyyah Salsabil Al Ain
Alamat :

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Implementasi

keperawatan
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x Manajemen Nyeri (1400) Membantu pasien saat makan
Mobilitas Fisik Hambatan Mobilitas Fisik dapat berkurang dengan Monitor pagi dan membersihkan
kriteria hasil: 1. Monitor Ekspresi wajah peralatan makan
Domain: Kondisi Kesehatan Yang Dirasakan (V) pasien RS: Pasien mengatakan sudah
Kelas: Status Gejala (V) 2. Monitor dan laporkan selesai makan, dan minum,
Outcome: Tingkat Nyeri (2102) perubahan nyeri dengan pasien mrngatakan sudah
Indikator A T Keterangan cepat kenyang
Mandiri RO: Porsi makan habis, minum
Nyeri yang 3 4 1. Skala 10
1. Lakukan pengkajian nyeri habis ½ gelas
dilaporkan 2. Skala 7-9
yang meliputi Memberikan air rebusan daun
3. Skala 4-6
lokasi,karakteristik, salam untuk menurunkan
4. Skala 1-3
frekuensi kualitas dan faktor. kadar asam urat
 5. Tidak ada nyeri 2. Pastikan pemberian RS: Pasien mengatakan rasanya
Panjangnya 4 5 1. 1-2 jam analgesik atau strategi non airnya sedikit pedas
episode 2. 40-60 menit farmakologi (Relaksasi nafas RO: Pasien meminum air
nyeri 3. 20-30 menit dalam, teknik distraksi bila rebusan daun salam 100 cc
4. 1-10 menit nyeri muncul, terapi musik sampai habis
5. Tidak ada nyeri mozzart, aromatherapy untuk Memberikan kompres air
Ekspresi 2 5 1. Menangis merilekskan pikiran rendaman jahe dapat
nyeri wajah 2. Merintih disesuikan dengan menurunkan nyeri pada lansia
3. Meringis aromatherapy yang disukai dengan asam urat.
4. Mengerut pasien). RS: pasien mengatakan rasanya
5. Senyum 3. Berikan minum daun salam hangat dan ada aroma jahenya
Domain : Fungsi Kesehatan (I) untuk menurunkan kadar RO: Kompres Air rendaman
Kelas : Mobilitas (C) asam urat. jahe selama 8-10 menit
Outcome: Pergerakkan (0208) 4. Berikan air rendaman jahe
Indikator A T Keterangan dapat menurunkan nyeri
Keseimbangan 3 5 1. Sangat Terganggu pada lansia dengan asam
2. Banyak Terganggu urat.
3. Cukup Terganggu Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan pengasuh
 4. Sedikit Terganggu untuk memilih dan
5. Tidak Terganggu mengimplementasikan
Pergerakan 1 5 1. Sangat Terganggu tindakan penurunan nyeri.
Sendi 2. Banyak Terganggu Edukasi
3. Cukup Terganggu 1. Ajarkan teknik relaksasi
4. Sedikit Terganggu nafas dalam dengan musik
5. Tidak Terganggu dan dzikir untuk mengurangi
Bergerak 2 5 1. Sangat Terganggu nyeri secara non
dengan mudah 2. Banyak Terganggu farmakologi.
3. Cukup Terganggu 2. Instruksikan PM dalam
4. Sedikit Terganggu mengurangi stress atau panik
5. Tidak Terganggu saat timbul nyeri berat.
Berjalan 2 5 1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. Tumiati
Nama Mahasiswa : Anis Saniyyah Salsabil Al Ain
Alamat :

Tanggal/Waktu Diagnosa kep. Implementasi Evaluasi Tanda Tangan

Membantu Pasien saat makan S: Pasien mengatakan masih sendi
27-29 desember Hambatan Anis Saniyyah
pagi dan membersihkan masih sedikit nyeri ketika berdiri dan
Mobilitas Fisik Salsabil Al Ain
peralatan makan Pasien berjalan
RS: Pasien mengatakan sudah O: Pasien tampak kesakitan saat
selesai makan, dan minum, PM berdiri sambil memegang tempat
mrngatakan sudah kenyang tidur
RO: Porsi makan habis, minum A: Masalah belum teratasi
teh habis ½ gelas P: Pertahankan intervensi
Memberikan air rebusan daun
salam untuk menurunkan
kadar asam urat
RS: Pasien mengatakan rasanya
airnya sedikit pedas
RO: Pasien meminum air
rebusan daun salam 100 cc
sampai habis
Memberikan kompres air
rendaman jahe dapat
menurunkan nyeri pada lansia
dengan asam urat.
RS: PM mengatakan rasanya
hangat dan ada aroma jahenya
RO: Kompres Air rendaman
jahe selama 8-10 menit